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たかよしはにうだ
5 years ago
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1 乃木坂 RT2013 第 5 章上部消化管 ( 食道胃 ) の放射線治療国際医療福祉大学病院放射線治療核医学センター北原規

2 1. 食道癌 1) 食道癌一般 2) 放射線治療計画 3) 治療成績 4) 合併症 2. 胃癌 MALTリンパ腫

3 食道がん 1) 食道癌一般素因 : 手掌角化症, アルカリによる狭窄, 食道アカラジア,Plummer-Vinson 症候群, Barrett 食道飲酒ですぐ赤くなる人飲酒後うがいは役立つ? 発生頻度 : 中国, イランで高い, 日本は胃癌の1/10 年間 1 万人が食道癌で死亡男女比 =5:1, 頸部食道では1: 歳代がピーク病理 : 日本では90% が扁平上皮癌, 米国は60% 腺癌

4 食道がんの疫学症状

5 食道がん食道癌のリスクが高い人 * 喫煙飲酒あるいはその両方の習慣がある人, とくに飲酒に弱い人 *60 歳以上の人 * 男性 ( 女性の 3~6 倍 ) * バレット食道 ( 胃からの逆流による刺激で粘膜が変化した状態 ) * アカラシア ( 食道下端の慢性的なけいれん ) * 硝酸塩亜硝酸塩が含まれる食物 ( ハムベーコンなど ) をよく食べる人 ( がんサポート情報センター HP より )

6 食道がんアルコールが食道癌に悪い理由がんサポート情報センター HP より

7 食道癌患者の背景日本 JSED99 + 日本 PCS99-01 米国 PCS96-99 男性 88% 87% 77% 年齢 ( 中央値 ) 才 64 才 KPS> % 85% 扁平上皮癌 93% 99% 49% Stage III / IV 29% / 12%* 34% / 23%* 33%** + 放射線治療例以外を含む * 取り扱い規約第 9 版 **Stage III: AJCC83

8 食道癌放射線治療例の治療法選択日本 PCS95-97 日本 PCS99-01 米国 PCS96-99 CRT( 同時 ) 26% 53% 86% 手術 29% 32% 32% 術前 CRT 5% 17% 27% CRT(op なし ) 25% 39% 56% RT 単独 44% 27% 10% 臨床試験参加 3% 2% 15%

9 食道癌手術例の生存率 (2002 年解析 )

10 食道がんの診断

13 食道がんバリウム透視

14 表在型の内視鏡所見食道癌取り扱い規約より

15 食道がん食道癌 : 部位分類 Ce 門歯より ( 胸骨上縁 ) 18cm Te: Ut ( 気管分岐下 ) 24cm Mt Lt ( 食道裂孔 ) 40cm Ae 頻度 : Mt Lt Ut Ce Ae (Mt 55%,Lt 23%)

16 食道癌診療の動向 1: 新薬承認と新技術など 1999 (S-1: 食道癌未承認 ) (FDG-PET) ドセタキセル内視鏡的粘膜下層剥離術 :ESD FDG-PET( 食道癌 ) 07

17 食道がんの占拠部位

18 食道がんリンパ節転移の頻度 *m 癌 : 6% *sm 癌 :40% *T2-4: 75% M %,M3 12% SM1 27%,SM2 36%,SM3 46%

19 食道がんの所属リンパ節番号

20 食道がんの部位によるリンパ節転移

21 食道がんの TNM 分類

22 食道がんの病期分類

23 食道がんの標準的治療法

24 食道癌に対する画像検査法を列挙し検査から得られる情報を説明できる検査名食道造影内視鏡超音波内視鏡 CT MRI 情報病巣の進展スキップ病変の有無狭窄の程度病巣の進展とスキップ病変の有無病巣の進達度縦隔への進展とリンパ節転移の有無早期がん : 内視鏡的切除術 ( 手術または放射線 ) 粘膜癌ではリンパ節転移の可能性が低いため予防的なリンパ節領域への治療はしない進行期 : 手術または化学療法同時併用放射線治療広範囲にリンパ節転移をきたすことがあるので頸部から上腹部までを検査しておく必要がある放射線治療 : 外照射 / 腔内照射 + 化学療法の併用 Key words : 腔内照射

25 食道がん表在型食道癌の X-P 食道癌取り扱い規約より

26 食道がん食道癌の X-P 所見型分類 1, 2, 3, 4, 5 ( 0: 表在 ) 隆起潰瘍限局潰瘍浸潤びまん浸潤分類不能

27 型分類と内視鏡所見食道癌取り扱い規約より

28 食道がん食道表在癌の進達度分類

29 食道がん食道癌の治療選択病期 EMR 手術放射線化学放射線 I 粘膜限局 II I 粘膜下層 - II - nont4 - T4 - - IV - - は第一選択として広く受け入れられている治療法は代替治療として考慮されてもよい治療は他の治療が困難な場合に選択される治療または一般的ではないが選択の余地がある治療一般に高齢者や重篤な合併症がある場合などでは手術化学放射線療法は選択肢から除外される

30 食道がんの治療ガイドライン

31 食道表在癌治療のガイドライン

32 食道がん 2) 放射線治療計画照射野 : 幅 cm 長さ--- 腫瘍から上下 5cm 頸部上部胸部食道 --- 両鎖骨上窩, 縦隔線量 :2Gy/ 日, 週 5 回, 前後対向二門, 40-45Gyで斜入二門, 計 60-70Gy 他 : 加速多分割照射 --- 一日 2 回法 field within a field 法

33 食道がん食道癌 : 照射野 Ut Mt Lt 上のものは鎖骨上窩まで, 下のものは腹腔内まで

34 食道がん 3 次元照射の照射野

35 食道がん予防照射のリンパ節領域

36 Field at 2 beams Dose distribution 107%Red 100%Green 95%Blue 90%Yellow Showa University Hospital

37 DVH at 2 beams and preset parameters Global@ Max i j Cursol Volum i j Max Dose i j Mean Dose i j Showa University Hospital

38 Field produced from the 2 beams dose distribution Modified dose distribution with total 4 beams 107%Red 100%Green 95%Blue 90%Yellow Showa University Hospital

39 DVH at 4 beams and preset parameters Cursol Volum Max Dose i j i j Global@ Max i j Mean Dose i j Showa University Hospital

40 Field produced from the 4 beams dose distribution Modified dose distribution with total 6 beams 107%Red 100%Green 95%Blue 90%Yellow Showa University Hospital

41 DVH at 6 beams and preset parameters Cursol Volum Max Dose i j i j Global@ Max i j Mean Dose i j Showa University Hospital

42 Field produced from the 6 beams dose distribution Modified dose distribution with total 8 beams 107%Red 100%Green 95%Blue 90%Yellow Showa University Hospital

43 DVH at 8 beams and preset parameters Global@ Max Cursol Volum Max Dose Mean Dose i j i j i j i j Showa University Hospital

44 食道がん食道癌 : 腔内照射法良い適応 : 早期癌や外照射後壁内残存が少ない例非適応 : 強い狭窄, 深い潰瘍, 大きなLN 転移高線量率腔内照射装置が主体線源 :Ir-192, 以前はCo-60 アプリケータ : バルーン型が望ましい線量評価点 : 粘膜下 5mm 最近は化学放射線療法の進歩退潮, 使用されず

46 食道癌に対する腔内照射治療治療後治療前腔内照射

47 食道がん食道癌治療成績 1 手術 :Stage I では 5 年生存率は 50% 以上, それ以上の stage では不良内視鏡的粘膜切除 (EMR) : 表在癌 ( 粘膜内限局 ) 放射線治療単独 : 5 年生存率 10% 前後局所制御 :Stage I % Stage II/III--9-36% 生存期間中央値 :Stage I--20 か月 Stage II/III か月術前照射 : randomized study では, 生存率は不変 50Gy で切除率は向上するので実施施設あり

48 食道がん食道癌治療成績の 2 術後照射 :50Gy で局所再発は少なくなるが, 生存期間への影響なし加速多分割照射 ---5 年生存 21 33%(JMU: 多い ) 化学放射線療法 :randomized study で明らかな差があり, 今後は全てこの方向 ---5Fu,MMC,CDDP など手術 vs. CRT vs. CRT+ 手術 3 年生存 15-35% 30% 32-37% 局所再発 30-60% 45-54% 19%

49 食道がんの化学放射線療法 1) 近年食道がんの化学放射線療法は手術に匹敵する治療成績が報告されている 2) 標準的併用薬剤は CDDP+5FU( 同時併用 ) 3) 本邦では切除可能な食道がんに対しても化学放射線療法が1 次治療として用いられる 4) 肺心臓等に対する晩期障害の発生に注意が必要である 5) 目的は1 放射線の局所効果を化学療法により増感と2 化学療法による潜在性微小遠隔転移の制御である

50 食道癌の化学療法剤 (2006) 保険適応あり 5-FU ( 注射のみ ) 放射線療法との併用他の抗癌剤との併用 VDS BLM CDDP( シスプラチン ) CDGP( ネダプラチン ) TXT( ドセタキセル ) 保険適応なし UFT S1 VCR MMC CBDCA TXL

51 ( 全症例中での施行割合 ) CRT 施行率 ( 臨床病期 ) 87% 61% 69% 50% 35% 30% 0% 18% 12% 6% Stage 0-I Stage II Stage III Satage IVa CRT CRT 手術

52 同時併用 CRT 施行率 ( 年齢層臨床病期 ) ( 非手術例 :CDDP/CDGP & 5FU) 71% 68% 74% Stage I Stage II Stage III/IV 50% 59% 49% 56% 30% 32% 30% 32% 19% 0% 年齢 total 4%

53 食道がんの CRT

54 食道がんの CRT スケジュール

55 食道がん化療併用の際の照射線量 RTOG94-05 INT0123: Minsky, JCO 2002 *236 名,cT1-4NxM0 *scc 85%,adenoca. 15% *CF 4コース *64.8Gy vs. 50.4Gy *2 年生存率 : 31% vs.40% * 癌死 : 40% vs.51%, 局所再発 50% vs.55% 差なし

56 CRT による局所効果と生存率 ( 目安 ) 深達度 CR 導入率 CR 維持率 5 年生存割合 T1b 95% 65% 65% T2-3 65% 35% 35% T4 35% 15% 10% JCOG 試験がんセンター東北大学などの報告をまとめて CR になった症例でも局所再発する例は少なくない局所再発例には追加治療で生存が得られる場合がある

57 食道がん手術と CRT との比較

58 食道がん CRT の組織学的効果判定基準

59 食道がん放射線治療合併症食道耐容量 volume 1/3 2/3 3/3 5/ Gy 50/ Gy 有害事象急性合併症 : 食道粘膜炎 ---30Gy 位から嚥下痛, 嚥下時狭窄感など症状 ( 対策 ) 消炎鎮痛剤, 粘膜保護剤晩期合併症 : 食道狭窄, 食道潰瘍, 放射線肺線維症, 放射線心膜炎など

60 食道がん食道癌放射線成績と合併症のポイント 1. 早期のもの :EMRや腔内照射の適応あり 2. 化学療法併用の放射線治療が主流となりつつある 3. 急性 : 食道炎晩期 : 食道狭窄, 潰瘍, 放射線肺線維症

61 食道がん CRT 後の晩期有害事象対象 :CRT 実施して CR となった 78 例 Grade 2 以上有害事象発生ドレナーシ必要胸水 19% 10% 心のう水 21% 8% Ishikura 2003,JCO

62 Salvage Surgery ( 救済手術 ) 総線量 50Gy 以上の根治的化学放射線治療後の遺残と再発に対する根治的手術 ( 術前 CRT 後に予定された食道切除術は含まない ) Planned Surgery 第 58 回日本食道学会 2004

63 現時点の位置づけ化学放射線療法が外科手術に匹敵するという成績は少なくない頻度で必要となるSalvage 手術を含めたもの Surgery CRT + Salvage Surgery 日本からの第 3 相試験の報告はない

64 Salvage 手術に関して CRTにより組織の線維化と瘢痕化が生じる術前無治療群とくらべて縫合不全肺炎気管気管壊死反回神経麻痺などの合併症が生じる頻度が高い頚部郭清を行うと合併症のリスク増大 CRT 後の瘢痕化は経時的に進行するので安全な Salvage 手術のためには早期の適応検討が望ましい

65 食道がんの術前術後照射

66 術前 CRT の効果と手術について効果あり効果なし関係なし T1-3 ( 切除可能 ) 否定的な傾向評価未確定否定的な傾向評価未確定 T4 ( 切除不能 ) 臨床試験なし臓器合併切除例は予後不良 ( 手術不能 )

67 食道がん治療ガイドラインがん情報サポートセンター HP より

68 食道がん治療前後の画像所見

69 食道癌の放射線治療における Do not! 1. 治療前のステント留置 2. 拡張不良例に対する腔内照射 3. 治療期間中のルゴール散布と生検

70 ステント留置後の放射線治療有害事象 G0-2 G3 G4 G5 吐血消化管出血瘻孔形成肺炎重篤な有害事象が生じる危険性が高い Nishimura IJROBP 2003 経口摂取の必要性をその時々で評価ステントのかわりに胃瘻や TPN バイパス術も考慮

71 食道がん放射線治療上のポイント

72 食道がん食道癌まとめ * 食道癌の素因, 飲酒との関係 * 従来の食道造影は内視鏡にとって代わられつつある *sm を越えると, リンパ節転移の頻度大 * 食道癌の部位に応じて, リンパ節領域を含めて治療計画が必要 * 手術と化学放射線療法の成績に差なし * 前後二門の照射法では晩期合併症 * 腔内照射の意義はなくなりつつある

73 その他の臨床的課題 CRTの治療効果判定 3 次元照射による有害事象低減根治的 CRTの総線量 (50.4Gy vs. 60Gy+α) EMR/ESDとCRTの併用新薬を含めたCRTの有効性 PETの有用性標準的診断法となるか

74 2. 胃一般放射線治療計画成績合併症

75 胃癌の診療ガイドライン日本癌治療学会

76 4. 胃胃癌の外科治療成績

77 4. 胃胃癌 : 手術単独 vs. 手術 +RT Zhang ZX et al. IJROBP 42:931, 1998

78 4. 胃胃悪性リンパ腫特に MALT リンパ腫ピロリ菌除去改善しないものは放射線治療

79 4. 胃 Marginal zone B cell lymphoma に対する放射線治療限局期胃原発例 ---ピロリ菌除去その後, 放射線治療単独 25-30Gyで高い治癒率一般には30-36Gy non-bulky MALT lymphoma 25-45Gyで治癒 61M, 胃 MALT

80 胃 MALT リンパ腫の照射野

81 4. 胃胃癌, 胃リンパ腫のまとめ 1. 胃癌に対する放射線治療の役割はあまりない ( 術中照射のみ ) 2. 胃のリンパ腫 (MALTリンパ腫) に対しては, 胃温存の観点から放射線治療が非常に重要となりつつある

82 おことわり図表は北原規相羽恵介編著化学放射線療法プラクティカルガイド 2009より引用 ( 一部改変 ) 致しました

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Microsoft PowerPoint - 印刷用　DR.松浦寛 K-net配布資料.ppt [互換モード] 医療者がん研修会もっと知りたい食道がん治療 2014 年 11 月 20 日 ( 木 ) 食道癌の放射線治療をもっと知ってみませんか? 広島市立広島市民病院放射線治療科松浦寛司食道がん治療のアルゴリズム Stage 0 Stage I Stage II, III (T1b-T3) Stage III (T4), IVa Stage IVb 術前化学療法術前化学放射線療法内視鏡的治療外科治療