精神経誌巻 4 号 328 図 1 精神障害の発症仮説精神障害の発現仮説精神障害の発症仮説として現在は bio-psy- 心の健康とはまさにそのようなバランスの維持された状態を意味しているのであろう cho-sociological な病因論が多くの精神疾患の発しかしな

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かずまさこしの
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1 第 327 回日本精神神経学会総会専門医のための特別講座児童思春期精神障害摂食障害を含むの疾患概念と病態発達危機という文脈での理解齊藤万比古国立精神神経センター国府台病院) はじめにもに精神障害の表現形に顕著な流動性を付与すこれまで児童青年期精神障害の疾患概念を理解る主要因であると思われる加えて近年注目をすることはしばしば難しい課題とされてきたこ集める発達障害は児童青年期の精神障害を理解すれは児童青年期特に児童期の精神障害の表現形るうえで忘れることのできない要因であるそも phenotype が極めて未分化でかつ流動的でそもある年齢で深刻化したために臨床例となっあることによるところが大きい子どもの特異性た子どもの精神障害は必ずしもここまで述べてが承認され子どもは小さな大人ではないというきた子どもの精神障害の表現形が変化していく過今では当然の常識が市民権を得た近代市民社会の程の起点とは限らないのであるそれまで診断さ開始以来子どもの心は発達途上の流転の中に置れていなかった発達障害が二次性障害としてのかれ子どもと環境との相互作用の影響下に常に併存障害の深刻化によって初めて事例化すること変化する過渡的なものであるとえられるようにはけっして珍しいことではないこの発達障害のなったこうした通常の子どもの心の在りようと発見により二次性障害の出現に関与した子ども同じように子どもの心の障害の表現形もまたの体質的かつ心理社会的脆弱性の根拠がその発年齢要因や環境の影響もあいまって極めて流動達障害にあることを理解できその子どもに対す的なものとならざるをえないそのため疾患概る治療支援の展望が一挙に開けるということも念の多くは子ども特有な障害という未分化でよくあることである過渡的なものとならざるを得ずこの流動性を織ここでは児童青年期の精神障害の疾患概念おより込んだ障害理解のためには児童期および青年期び病態について以上のような視点から検討を加えの心理的発達過程の諸特性とそれが環境との相たいなお後に述べるように児童青年期の精神障互作用によってどのような変化を強いられること害とはけっして F8や F9 あるいは摂食障害 F になるかを深く理解しておかねばならない 5 や精神遅滞 F7 を加えた 4グループの疾患子どもの精神障害における環境との相互作用ににとどまらない老年期特有な疾患をのぞけばほよる二次障害 DSM -IV-TR に従えば併存障とんどすべての疾患が児童青年期の子どもにも生害の発現の付加しやすさは子どもが本来持じうることを意識しておきたいっていた精神障害の加齢による症状論的変化とと専門医のための特別講座児童思春期精神障害摂食障害を含むの疾患概念と病態座長西村良二福岡大学医学部精神医学教室発達危機という文脈での理解

2 精神経誌巻 4 号 328 図 1 精神障害の発症仮説精神障害の発現仮説精神障害の発症仮説として現在は bio-psy- 心の健康とはまさにそのようなバランスの維持された状態を意味しているのであろう cho-sociological な病因論が多くの精神疾患の発しかしながらもしもストレス要因の量や質が症を説明する合理性を認められている筆者は図限界を超えて苛烈であったりたまたま精神的に 1のような模式図が子どもの精神疾患における不安定性が際立ち脆弱性ないし過敏性が亢進す bio-psycho-sociological な障害観を図式化してる発達の一局面例えば第二次性徴発現の直前か表現するのに適当とえており二次性障害が併ら始まる思春期にあたっていたりストレス対存していない純粋な発達障害と器質性精神障害を処法そのものが機能的ではない場合例えば人格除いた大半の疾患の病因論ないし発現機序はこの障害的であったり発達障害であったりした場合に模式図に従って理解することが可能であるはその心のバランスを崩す方向への悪循環が生一人一人の子どもは生来的な脳の体質的特性おじついには精神疾患の発症に至るもちろんよびその人格的表現形である特有な気質を持ってこのような悪循環には体質ストレスの内容スおりそれが各々の個性を形成するとともにあトレス対処法のいずれもが発現要因としてかかわる種の精神疾患への親和性や脆弱性を形成するとっているとえるべきでありいずれか一つに限えることができるそのような特性を持って生定されるような精神疾患はほとんどないといってまれた子どもが人生のある時点で偶然にも重大なかまわないだろう環境的ストレスに遭遇するとそれまでの発達過この発症仮説を理解する際に留意すべき点は程で蓄積してきた養育者との関係性や様々なライ bio-psycho-sociological な観点とは生物学的要フイベントとの遭遇を含む多くの経験を通じて培因としての脳心理学的要因としての子どもの自ったストレス対処法筆者はこのストレス対処法我機能社会学的な要因としての環境的ストレスの様式が人格傾向を織り成す主要な構成要因の一や外傷的経験という 3領域の要因の単純な加算とつとえているを動員してストレスに対応しよして精神疾患の発症を想定しているわけではないうとする子どもに限らず一般に人間の心はこということである脳機能や環境要因は子どものうした諸要因のダイナミックなそしてデリケー内と外から加わる環境的圧力として自我機能に影トなバランスの上に成り立っているものであり響を与え自我機能や脳機能は子どもの気質や人

3 329 図 2 国府台病院児童精神科初診時診断の動向 2004年) 格として環境に影響を与え環境と自我機能の間社会不安障害強迫性障害などからなる不安障害の相互作用は脳機能に発達促進的なあるいは破壊 82名 12 不安や抑うつ感情を主症状とする的な変化をもたらすといった３要因間の複雑な相適応障害 77名 11 身体化障害や転換性障互作用が展開するシステムとして子どもの自己を害からなる身体表現性障害 46名 7 大うつとらえるべきであり精神疾患は子どもの脳と自病や気分変調性障害からなる気分障害 30名 4 我そして環境からなる自己システムの悪循環的各型の統合失調症と妄想性障害などの関連相互作用あるいはシステムの部分的破綻の結果障害 19名 3 神経性無食欲症をはじめとすとして発現してくると想定すべきであるこのよる摂食障害 17名 2 と続いているさらにうなダイナミックな精神疾患の発症機序や疾病構この通常幼児期小児期青年期に初めて診造に関する理解こそ bio-psycho-sociological な断される障害に含まれる諸障害の内訳は図 3 観点と呼ぶにふさわしいものではないだろうかに示したように自閉性障害とその関連障害からなる広汎性発達障害以下 PDD が 231名全子どもの精神障害の実態初診児 703名の 33 を占め個別の障害概念子どもの精神障害の実態について 2004年度のの第一位を占めており次いで注意欠陥/多動性国立精神神経センター国府台病院児童精神科に障害以下 AD/HD が 77名同 11 でおける初診統計全初診患児 703名から見てみありこの 2障害がこのグループの中の目立ってたい多い障害であることがわかるその他では反抗挑図 2のグラフが示すように DSM -IV-TR の疾患概念に準拠した分類を行うと際立って多いのが通常幼児期小児期青年期に初めて診断される障害という大きな括りの障害グループで 390名と全体の 56 を占め全般性不安障害戦性障害 16名同 2 トゥーレット障害を含むチック障害 16名 2 選択性緘黙 11名 2 分離不安障害 8名 1 行為障害 6名 1 と続いているこれらの DSM -IV-TR の診断概念で診断した

4 精神経誌巻 4 号 330 図3 Disorders Usually First Diagnosis in Infancy, Childhood, or Adolescence の内訳 2004年の初診統計を ICD-10の二桁表記による障害群単位で再分類すると図 4のような分布となる目立って多い障害群は広汎性発達障害が含まれる F8心理的発達の障害 34 不安障害など成人型の神経症性疾患を中心とする F4 神経症性ストレス関連および身体表現性障害 30 AD/HD や行為障害 ICD-10では反抗挑戦性障害も一下位分類として行為障害に含んでいるが属している F9小児期および思春期に通常発症する行動および情緒の障害 22 であるこれらに比べるとかなり少なくなるが成人と共通の障害概念である気分障害の F 3 4 統合失調症の F2 3 摂食障害を中心とする F5 3 と続いているまた主図年国府台病院児童精神科初診時の ICD-10 診断診断を挙げたこの初診統計には表面に現れないが F7精神遅滞も子どもの年代で注目すべき精神障害概念として忘れるわけにはいかない以上のような子どもの精神障害の受診状況から子どもには DSM -IV-TR の通常幼児期小児期青年期に初めて診断される障害すなわち ICD-10の F8と F9に分類されるような子ども特有とされる特定の障害群に限定して発現する

5 というのではなく成人に比 331 して比率的には小はあるが精神遅滞は既存の知的障害者福祉法にさくはなるものの成人型の精神障害を含む多様よってすでに支援対象とされているため発達障な精神障害が発現していることがわかるしたが害者支援法の対象からは除外されたのであるって子どもの精神障害を理解するためには特定発達障害に分類される上記の諸障害はそれぞれの子ども型の障害に固執することなく広く精神特有な生来性の脳機能障害を背景に出現するもの障害概念の広がりを展望した視点が必要となると理解されているこの脳機能障害についてはその上で子どもの精神障害を診断し評価するた例えば PDD の場合には心の理論 theory of めに特別に必要なことはその子どもの年代に規 mind の障害中枢性統合 central coherence 定される未熟で未分化な経験様式とその派生物たの欠陥実行機能 executive function の障害る子ども特有な心性の厚い地層を通って地表に現などが関与しているとれ出たものとして精神障害の表現形を理解する AD/HD では working memoryの障害をはじめための発達論的観点であるだろうこのような子とする実行機能障害 dopamine 神経系や nor- どもの精神障害の病態をより具体的に解説するた adrenalin 神経系の機能不全などの多様な脳機能め以下では子どもの精神障害の特異性をより明障害仮説が指摘されているしたがって発達障確に示していると理解できる発達障害身体機能害における基本的な症候ないし臨床像とは個々のの発達性障害神経症性情緒と行動の障害の 3種発達障害特有な脳機能障害の諸側面に他ならない類の障害群を対象にして述べてみたい一見してえられておりまたしかし実際の児童精神医学的な現場においては理解できるとおりこの障害群は国際分類のこのようなピュアな発達障害に出会う機会は規定によるそれとは異なりここでの検討に限っけっして多くはないのが現実であるこれは発て用いる独自の区分である達障害がしばしば反社会的あるいは非社会的な問題行動あるいは気分の落ち込みや不安などの一発達障害の病態について般的な精神症状を伴いそれらの症候が前景に立発達障害は ICD -10の F8心理的発達の障ちふさがるため発達障害としての本来の(すなわ害の定義で (a 発症は常に乳幼児期あるいちピュアな)特徴を認めがたくなっている場合がは小児期である (b 中枢神経系の生物学的成普通だからである筆者は発達障害を生来的な熟に深く関係した機能発達の障害あるいは遅滞で脳機能障害による主症状を純粋な形でいつまでもある (c 精神障害の多くを特徴づけている寛保持するという静的で固定的な障害像でとらえる解や再発が見られない安定した経過であるとよりは脳機能障害を出発点に遺伝学的-生物記載されている 3条件を満たす精神障害と仮定す学的-環境的-心理的な諸要因との相互関係の中でると F8に含まれる PDD と各種の学習障害に多様に変化していくダイナミックな時間的過程と限らず F7精神遅滞と F9小児期および思理解し個々の時点の臨床像を表現形春期に通常発症する行動および情緒の障害の多 phenotype としてとらえることを推奨したい動性障害 DSM -IV-TR では AD/HD を含ん図 5はある時点における発達障害の臨床像をあだ大きな障害群が浮かび上がってくるわが国でらわした模式図である図の核にあたる部分にはここで挙げたような PDD 学習障害 AD/ 焦点をあてた発達障害 PDD 学習障害 AD/ HD 精神遅滞をすべて含めて発達障害とする立 HD などを位置させているしかし発達障害は場が関連する領域の専門家の間で広く支持され例えば AD/HD が三分の一ほどの確率で学習障ており発達障害者支援法も基本的にはこのよう害を併せ持つようにあるいは PDD の子どものな中に典型的な AD/HD の障害像を見出す場合がえ方に準拠して法の対象となる主な障害を PDD 学習障害 AD/HD としている蛇足である(DSM -IV -TR も ICD -10も PDD と AD/

6 精神経誌巻 4 号 332 HD の併存を認めていないが)ようにしばしばなどを一次性併存障害とここでは呼び核となっ他の発達障害を併存していることが知られているている本来の発達障害を半透明に覆う第二層としさらには排泄性障害やチック障害などのような身て表現したこのような核とそれを覆う第二層で体調節機能の発達をめぐる体質的な要因を背景に構成される部分が一人の発達障害者の生来の姿出現する諸障害かつて神経性習癖と呼ばれすなわちピュアな発達障害の表現形図 7のたの併存も発達障害には珍しくないこのよう phenotype-1 であるな本来の発達障害とは別の発達障害や神経性習癖この phenotype-1であらわされる状態像は生後まもなくより体質的脆弱性と養育環境と外界から受けるストレスとの相互関係による影響を受け始めるすなわち発達障害の子どもはしばしばこうした諸要因との相互関係を通じて徐々に自己像や自尊感情の変形を強いられ自信喪失環境に対する不信感あるいは孤立感を蓄積する悪循環に陥っていくそのような悪循環の結果として二次性の精神障害が併存してくる経過を AD/HD における反抗挑戦性障害の発現過程を実例として模式図化したのが図 6である多動性衝動性不注意という AD/HD の本来の主症状は二次性精神障害に対する体質的脆弱性の主要因となっておりしかもそれらの症状は養育環境の主体である親に対して影響を与えしばしば虐待的でさえある強い叱責を幼い頃から与え続けてし図 5 発達障害の表現形まうという状況が生じやすいそうした養育環境図 6 AD/HD における二次性障害の発症の一例

7 333 図 7 発達障害における表現形の時間的展開と本来の衝動性気質といってもよいがあいまではない経験を重ねながら獲得していく環境へって AD/HD の子どもは自信を喪失し孤立感の有効な対処法 coping strategy や適切な自を深め怒りによる攻撃性の亢進した状態となり己統制機能などの適応的能力もまた時間的展開やすいそこへもしも仲間によるいじめや大人が与えてくれる大切な派生物である二次性併存からひどく叱責されることがたび重なると子ど障害とこのポジティブな適応的能力の総和が時間もはかろうじて保たれていた平静を失って怒り的展開の中で様々な臨床像を作り上げる主要因とと孤立感を伴う両価的な心性を回復不能なほど高なっており表現形は phenotype -1からめ反抗的言動を繰り返すようになるこれが phenotype-2へ phenotype-2から phenotype-3 AD/HD における反抗挑戦性障害の一般的な発現へそして phenotype-3からといった具合に機制であろう時間の流れに沿って次々と変化し続けていくこと発達障害ではこうした悪循環の結果として二次になる(図 7) 言い換えれば発達障害における表性併存障害を複数示すようになることも珍しくな現形とは発達障害児が環境との相互作用によっいこのような二次性併存障害を図 5では発達障て生じる各年代特有な発達上の危機を通過してい害の症状構造における最外層(第三層)に位置させく過程で獲得した心の成長と傷跡としての障害たこの第三層が発達障害とそれに関連する一次とを混合した状態像の全体に他ならないのである性併存障害を包みこむ最も表面に近い半透明の層を形成し中心をなす本来の発達障害や一次性併身体機能の発達性障害の病態について存障害の特性を厚く覆う形となっているため外本章では子どもの精神障害の特異性を典型的からはこの 3層構造が渾然一体に見えてしまうにあらわしている疾患群の二番手として身体機臨床家が二次性併存障害の加わった発達障害の診能の発達性障害と筆者が仮に呼んでいる障害群断評価に困難を感じるのはまさにこのような表について述べてみたいいうまでもなくこの障害現形の構造によるところが大きい群はいわゆる発達障害とは次元を異とするもので発達障害の時間的展開とはここまで述べてき排泄障害やチック障害などかつて神経性習癖と呼たような併存障害に代表されるような機能不全をばれた障害の多くが含まれるこれらの障害は増加させていく障害的側面だけで構成されるわけ子どものストレスへの身体化された反応すなわち

8 精神経誌巻 4 号 334 心身症と理解されたり衝動願望に対する代替モルファスでとらえがたいとされがちな原因の一的発散法や防衛機制ととらえる神経症的な病態理つではないかと筆者は感じている解をされたりしてきたが今では排泄障害なら尿生成の生理学的機制や不随意的な括約筋統制機能神経症性情緒と行動の障害の病態についての発達遅延ないし障害としてチック障害なら運ここでは不安気分の落ち込み強迫症状身動の錐体外路系調節機能の発達遅延や停滞として体化症状や解離症状などを主症状とする神経症性理解されるのが普通となったしかし一方でこ諸障害や反抗や非行などの行動上の問題を症候れらの障害はストレス量の変化に敏感に反応してとする行為障害など児童思春期の子どもに発現症状の増減が生じたり支持的な介入やプレイセする主として情緒上のあるいは行動上の症候を呈ラピーなどの治療によって症状が改善したりするする非精神病性の精神障害群に共通する病態につケースが数多く存在することもよく知られた事実いて述べるこの多彩な障害群の発現機制は以であるこの領域の諸障害の病態を理解するため前はもっぱら心理的防衛機制の観点や幼児期心性には生物学的な発現要因と心身症的ないし神の藤への固着といった観点やある種の偏った経症的な症状形成の機制とを包括した観点が求めあるいは誤った感情や対処法の学習の結果といっられることになるた単一の成因論から理解されてきたしかしこ身体機能の発達障害についての現時点の病態理の群の諸障害をめぐる生物学的知見や認知行動療解としてはその疾患としての一次性が生物学的法的な治療経験などが急速に増加してきた近年のな機能障害の水準にあることはいうまでもない成果を見るにつけこの群こそbio-psycho-socio- しかしチック障害にしろ排泄性障害にしろそ logical な包括的病態論図 1 が最もよく障害の症状そのものとそれをめぐる親子の特殊な関理解に適用できる障害群なのではないかと思えて係性子どもの習癖が気になってたまらない親のくる気持ちを中心に展開する関係性が年余にわたっすなわちこれらの障害にもある種の生物学的て持続すると事情は少しずつ変化し始めるチな脆弱性ないし親和性例えば強迫不安あるックや遺尿症が子どもの真の願望例えば関心をいは抑うつへの親和性などという体質的な要因向けて欲しいなどを非言語的に表現する一種のが関与していることに関しては近年多くの知見コミュニケーション手段となったり現実的なスが蓄積されつつあるさらに乳幼児期におけるトレスの発散法となったりするという二次性の症養育上の困難な状況例えばネグレクトをはじめ状形成が親子関係を中心とする主要な人間関係とする虐待的養育や統合失調症やうつ病性障害に影響を与えながら展開し始めるのであるすななどの母親の精神障害が愛着障害を介して低いわち図 1の最終到着点を身体機能の発達性障不安耐性や見捨てられ抑うつへの親和性などを形害の心理的防衛機制への組み込みと読み変える成する可能性の高いことも容易に推測できるこことで一次性障害としての身体機能の発達性障うした生来の特性や人生の最早期に形成された不害が二次性に心身症化ないし神経症化する経過を安や抑うつなどへの脆弱性ないし親和性はそれ理解することができるらを回避したり抑え込んだり様々な策略によこのような精神障害の二次性障害化は身って受容できるものへと変形させたりするための体機能の発達性障害以外の様々な子どもの精神障特殊なそして無意識的な対処法そのような心理害においてもしばしば見出しうるものであるそ的過程を力動心理学では防衛機制 defense mech- してまさにこの特徴こそ子どもに発現する精神 anism と呼んでいるの動員を求めるしかし障害の概念的枠組みを曖昧にし結果として成人受け入れがたい感情がいつまでも持続しある対に発現する精神障害概念に比べてその輪郭がア処法が反復的に動員され続けるとやがてそれが

9 335 優勢な防衛機制として自動的で変化しにくいものそしてその障害の症状の改善がストレス要因へと変化していくそれが人格傾向を構成する主の解消にともなって速やかに生じるような場合に成分の一つとなることはいうまでもないはそれは適応障害の水準の障害と評価する思春期年代の開始とともに増大する親離れや自ことができる分作りをめぐる発達課題の展開は家族や家庭外しかし残念ながら適応障害的に開始した情緒の人間関係や活動をめぐる藤を亢進させこのと行動の障害の多くは慢性化し年余にわたって持年代特有な能力と脆弱性を二つながら強めること続することになりもはや一時的に付け加わったになるこうした特性が思春期年代の子どもに情常ならざる情緒や行動すなわち適応障害の水準緒や行動の問題を引き起こしやすくしている条件の精神障害ととらえることは適当とはいえなくなであることはいうまでもない実際神経症性情る適応障害的に発現しその後年余にわたって緒と行動の障害は前思春期や思春期前期と呼ばれ持続した優勢かつ異常な情緒や行動はそれらをる 10代前半の年代に初発するケースが多いとさもたらした病理的な防衛機制への親和性を増大されておりこの点は中枢神経系の発達における脆せていきやがて些細な刺激でパターン化された弱性の臨界点という生物学的背景から理解される情緒と行動上の症状を生じせしめる反射性ないしことが多いしかしこの年代は第二次性徴の進自動性の亢進状態に到達するからであるこれは行と親からの分離をめぐる両価性の亢進に伴い攻従来の疾病論における神経症概念に近いものであ撃性や性衝動などからなる衝動量の爆発的な増加り神経症性障害の水準と表現することが妥という内的環境の急激な変化を迎えているときで当だろうありストレスとりわけ親や友人などとの関係性神経症性障害の水準にある精神障害の多くの症をめぐるストレスへの脆弱性が最も高まる時期で例は治療による治癒や自然治癒が生じるが一部あるこのような観点も病態理解に組み込まないとはいえさらに症状が持続するケースもあるそとこの年代の精神障害の全体像が見えてこないのような場合子どもは不安強迫抑うつ気分だろう解離身体化あるいは反抗や非行といった情緒上記のような過程を通じてある人格傾向と体質と行動の異常がきわめて身近な心理的状態に置かを与えられた子どもがある発達段階にさしかかっれ続けるということでありそこから計り知れなたところに転校いじめ両親の不和家族のい影響を受けることになるその最も重要な影響病気や死父親の単身赴任など大小様々なストレとしてこのきわめて偏った心理的状態や心的機ス要因が降りかかる子どもはこれら bio-psy- 能に対する違和感が徐々に減少していきそれら cho-sociological な諸要因諸条件のもとで自が徐々に人格構造へと取り込まれていくことす己機能の衡を崩さないよう本能的自動的かつなわち神経症性の症状とそれに関連し優勢となっ意識的に努力するのであろうしかし一向に事態た防衛機制こそが通常の自己の心理的状態であるが改善せずストレス状況が持続するとこの衡という同一性の感覚が成立していくことをあげるが悪循環的に崩れていき子どもの心は神経症性べきであろうその結果障害の自我親和性は強情緒と行動の障害の発症へと大きく傾いていくこまり相対的に本人よりは周囲の人間がより強いとになる違和感を持つような類の障害になっていくのであこのような発症仮説が想定される神経症性情緒と行動の障害の大半はその発症時点では外傷的るこれを筆者は人格障害の水準と理解すべき精神障害と規定したい事象あるいはストレスの強い状況に対する反応性図 8は神経症性情緒と行動の障害の障害水準を精神障害すなわち DSM -IV-TR や ICD-10で適応障害神経症性障害そして人格障害の 3水いう適応障害の特性を色濃く帯びてあらわれる準に分類しそれらを時間軸と障害の自我親和性

10 精神経誌巻 4 号 336 図 8 神経症性情緒と行動の障害の自我親和性の時間的展開の軸との関連によって二次元的に配置した図であ己愛性の維持に奉仕する違和感のない策略と化しる精神障害の病態水準といえば人格構造をそていたといった具合に発達に伴う精神障害の病の機能的諸側面から神経症性境界性精神病性態のダイナミックな展開を理解するのに適していの 3水準に分類する Kernberg のパーソナリティるまた OCD のように生物学的発現要因がか論が知られているそれはおおむね上記の順に障なり明らかになっている障害では適応障害の水害の病理が重症化することを前提に定義されてい準があまり顧みられずいきなり神経症性障害のるが筆者の示した適応障害の水準以下の 3 水準で発症してくると理解されていることが多い水準は必ずしも病理の重症度の変化をあらわしてしかし OCD においても注意深く生育歴や現病はおらず純粋に子どもの神経症性情緒と行動の歴を聴取すればその発症前に例えば思春期的な障害における病態の質的な差ここでは時間経過友人関係の藤や学校生活での重大な挫折体験と自我親和性の変化を表現したものである蛇あるいは性衝動が刺激されるような家族状況の変足ながらこの障害の水準というえ方はある化などへの暴露が生じていることを稀ならず発見特定の精神障害カテゴリーが 3水準のどれかとしすることができるこのようにたとえ目立たないて規定される解離性障害人格障害の水準にしろ経過の初期に現実的なストレスへの反応のようにという意味ではなくある障害が適応としての適応障害の水準が存在するという病態を障害の水準でも神経症性障害の水準でも人格神経症性情緒と行動の障害の開始段階として想定障害の水準でもありうるという発想であることをすべきではないだろうか強調しておきたいこの観点はある患児の強迫性障害 OCD が 13歳の評価時点では神経症性まとめ障害の水準の障害と診断できる一定の自動性ととここまで発達障害身体機能の発達性障害神もに未分化ながら自我違和感を伴っていたのに経症性情緒と行動の障害の 3障害群を対象に述べ 17歳の評価時点での強迫症状は人格障害の水準てきた子どもの精神障害の病態を総括するとすれの障害と評価するにふさわしいほど他者との社ばその流動性にこそ特徴があると言ってよいの会的関係性の展開を著しく制限しかつ未熟な自ではないだろうか子どもはけっして小さな大人

11 Powered by TCPDF ( 337 ではなく子どもの心は変化し発達しつづけてい用したしたがって引用文献は挙げずこうしることにこそその意義があるしたがって通常た筆者の持つ感覚や筆者のとらえている常識を出のものであろうと病理的なものであろうと児童発点にさらに理解を深めようとする際にある思春期に現出するあらゆる心的現象は流動的かついは批判的に本論と対しながら自らの常識を模索過渡的なものと理解すべきである当然ながらしようとする際にまず参照すべき教科書をいく子どもの精神障害の症状もまた流動的であり精つか挙げることにしたい特に各書の総論部分の神障害の水準の推移に代表されるような質的変化いくつかの章からは筆者が本論で述べたかったが生じやすいそのため児童思春期に診断さ病態論に関する示唆に富んだ記述を多数見出すこれた精神障害の多くは子ども特有な障害といとができることだろうう未分化で過渡的な概念とならざるをえないことを承知しておくべきだろう子どもの精神障害の病態理解にあたっては精神発達の展開過程に関文献 1 Barkley, R. A.: Attention -Deﬁcit Hyper- する理解とともにこうした児童思春期の発達過 activity Disorder: A Handbook for Diagnosis and 程の中間性と流動性をも織り込んだ視点が必須で Treatment,3rd ed.the Guilford Press,New York,2006 あるなお本論は専門医資格取得を目指す若い精神科医を中心に児童思春期精神障害の病態に関 2 Lewis, M. (ed.): Child and Adolescent Psychiatry: A Comprehensive Textbook, 3rd ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, Rutter, M., Taylor, E. (ed.): Child & Adoles- する基本的な知識と感覚すなわち常識を伝える cent Psychiatry,4th ed.blackwell Science Ltd.,Oxford, ことを目標に述べてきたその目標のために筆 2002 (長尾圭造宮本信也監訳児童青年精神医学明石者は文献的な根拠を挙げて実証的に述べるという書店東京 2007) 形式ではなく児童精神科医としての筆者自身の 4 Wiener, J. M., Dulcan, M. K. (ed.): Textbook 学習と研究を含む臨床経験の結果であるある種の of Child and Adolescent Psychiatry.American Psychiat- 感覚をできるだけそのまま述べるような形式を採 ric Publishing, Inc., Washington, D.C., 2004

博士論文考え続ける義務感と反復思考の役割に注目した診断横断的なメタ認知モデルの構築 ( 要約 ) 平成 30 年 3 月広島大学大学院総合科学研究科向井秀文

博士論文考え続ける義務感と反復思考の役割に注目した診断横断的なメタ認知モデルの構築 ( 要約 ) 平成 30 年 3 月広島大学大学院総合科学研究科向井秀文博士論文考え続ける義務感と反復思考の役割に注目した診断横断的なメタ認知モデルの構築 ( 要約 ) 平成 30 年 3 月広島大学大学院総合科学研究科向井秀文目次はじめに第一章診断横断的なメタ認知モデルに関する研究動向 1. 診断横断的な観点から心理的症状のメカニズムを検討する重要性 2 2. 反復思考 (RNT) 研究の歴史的経緯 4 3. RNT の高まりを予測することが期待されるメタ認知モデル