糖尿病

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さゆりはやしもと
7 years ago
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1 糖尿病と急性合併症吉岡佑紀

2 糖尿病とはインスリンが分泌されなくなる ( インスリン分泌障害 ) もしくはインスリンは分泌されるが効きにくくなる ( インスリン抵抗性亢進 ) などの原因によって細胞に糖が取り込めなくなり高血糖状態になる疾患

4 血糖値の維持に関わる臓器組織インスリン分泌障害摂食の際血糖値上昇に反応し膵臓からインスリンが分泌されるインスリンの作用により肝臓筋肉脂肪組織において糖が細胞内に取り込まれ血糖値が下がるインスリン抵抗性亢進

5 糖質体を動かすエネルギー飢餓状態肝臓から糖を放出枯渇すると筋肉脂肪組織を分解して糖を作る ( 糖新生 ) 糖質ケトン体筋肉からアミノ酸が脂肪組織から遊離脂肪酸とグリセロールができ肝臓にて糖を合成副産物でケトン体が産生

6 インスリン作用が高度に障害されると糖はあるが筋肉脂肪組織で取り込みができなくなる ( 飢餓状態のようになる ) 糖質ケトン体筋肉脂肪組織の分解が起こり糖質ケトン体の産生が起こる糖はあるが更なる血糖値の上昇ケトン体の蓄積が起こる意識障害の原因に!

7 糖尿病の成因 ( 機序 ) と病態 ( 病期 ) 1 型糖尿病その他の型 2 型糖尿病 ( 膵 β 細胞の破壊絶対的インスリン欠乏 ( 相対的インスリン欠乏 ) ) A: 自己免疫性 ex 膵疾患内分泌疾患肝疾患等妊娠糖尿 B: 特発性病

8 A: 自己免疫性膵 β 細胞破壊に自己免疫機序が関わり自己抗体が証明できる B: 特発性自己抗体が陰性でインスリン依存状態に至る

9 IDDM と NIDDM IDDM( インスリン依存型糖尿病 ) 1 型糖尿病 NIDDM( インスリン非依存型糖尿病 ) 2 型糖尿病 C ペプチド (CPR) インスリン分泌の評価空腹時血中 C ペプチド ( 血中 CPR) が 0.5ng/ml 以下 24 時間尿中 C ペプチドが 20μg/ 日以下インスリン依存状態の目安

10 糖尿病の治療インスリンが必要なとき 1 型糖尿病糖尿病昏睡 ( 糖尿病ケトアシドーシス高血糖高浸透圧症候群 ) 重度の肝障害腎障害重症感染症中等症以上の外科手術糖尿病合併妊娠空腹時血糖値 250mg/dl 以上随時血糖値 350mg/dl 以上などの高血糖状態や尿ケトン体陽性

11 経口血糖降下薬 1 スルホニル尿素 (SU) 薬 : インスリン分泌を刺激副作用体重増加低血糖 2 速攻型インスリン分泌促進薬 : インスリン分泌を刺激副作用低血糖 3α グルコシダーゼ阻害薬 : 糖の吸収を遅らせる副作用腹部膨満下痢 4 ビグアナイド薬 : 肝臓での糖新生抑制副作用乳酸アシドーシス 5 チアゾリジン薬 : インスリン抵抗性改善副作用体液貯留 6DPP4 阻害薬 : インクレチン活性増加副作用低血糖 (SU 薬との併用 ) 7SGLT2 阻害薬 : 尿糖排泄促進副作用尿路感染体液減少

12 シックデイ (Sick Day) 糖尿病患者が治療中に発熱下痢嘔吐等をきたしまたは食欲不振のため食事ができない状態糖尿病性ケトアシドーシスや高血糖高浸透圧症候群の原因になりうるシックデイ時の医療機関受診の目安 1 急性症状 ( 発熱嘔吐等 ) が強く改善ないとき 2 食事摂取が困難なとき 3 脱水症状が強いとき 4 意識レベルの低下があるとき 5 高血糖 (ex>350mg/dl) のとき

13 糖尿病の急性合併症糖尿病ケトアシドーシス高血糖高浸透圧症候群清涼飲料水ケトーシス ( ペットボトル症候群 ) 乳酸アシドーシス低血糖

14 糖尿病ケトアシドーシス (DKA) インスリン作用欠乏主に 1 型糖尿病 2 型糖尿病清涼飲料水多飲者ブドウ糖をエネルギーとして利用できない遊離脂肪酸を分解ケトン体産生ケトン体産生著明の結果アシドーシス高血糖による脱水とケトン体産生によるアシドーシスが本体

15 高血糖高浸透圧症候群 (HHS) 高齢等で元々脱水状態主に 2 型糖尿病の高齢者高血糖による脱水 ( 浸透圧利尿 ) 循環虚脱脱水進行著明な脱水が主体インスリン欠乏は DKA に対して相対的でアシドーシスになるほどケトン体産生は生じない

16 清涼飲料水ケトーシス ( ペットボトル症候群 ) 清涼飲料水多飲による高血糖 2 型糖尿病の肥満者高血糖による口渇更なる摂取高血糖増悪糖毒性によるインスリン作用低下ケトアシドーシスケトン体産生ケトーシス糖毒性によりインスリン作用が低下 ( インスリン分泌能低下インスリン抵抗性増加 ) アシドーシスに至ることも

17 乳酸アシドーシスビグアナイド薬を適切に使用する禁忌症例 ( 腎機能障害脱水過度のアルコール多飲シックデイ心肺機能障害肝機能障害 75 歳以上の高齢者 )

18 治療糖尿病性ケトアシドーシス高血糖高浸透圧症候群検査項目 (1 時間毎 ) 血糖 K 他初期 (0 4 時間 ) 4 8 時間その後 (2 時間毎 ) 血糖 K 他 ( 適時 ) 血糖 K 他輸液速度 ml/h 250ml/h ml/h インスリン速攻型インスリン持続静注持続静注継続 K 補充 5mEq/l 以下で補充 5mEq/l 以下で補充適時 HCO3 補充 Ph<7.0 以下で補充経口摂取可能となれば皮下注射に変更生理食塩水を中心とした輸液で水分とナトリウムを補充 K は適時補充アシドーシスの補正は原則として行わないインスリン少量持続投与 (0.1U/ 体重 kg/h)

19 低血糖治療はブドウ糖補充スルホニル尿素 (SU) 薬持効型インスリンによる低血糖に注意腎機能が低下していると遷延しやすく経過観察入院が better

20 症例 1 50 台男性主訴不眠現病歴 20XX/3 に産業医で 2 型糖尿病と診断 HbA1c9 台内服治療を開始 8 月上旬頃より口渇感水分摂取量増加頻尿不眠となり 8 月中旬に睡眠障害にて近医 8 月下旬に別の近医受診したが睡眠薬処方されず不眠にて来院既往歴 2 型糖尿病高血圧前立腺肥大家族歴母兄 : 糖尿病 ( 型は不明 ) 内服薬ジャヌビア (DPP4 阻害薬 ) ハルナールタムスロシンアレルギーなし

21 入院時身体初見 JCS 10 BT 35.5 BP 132/103mmHg HR 117bpm SpO2 97%(room air) デキスタ Hi 心音雑音なし呼吸音清ラ音なし腹部腸雑音良好下腿浮腫なし口唇の痺れあり四肢の痺れなし口渇感あり

22 入院時検査初見血球 WBC /μl RBC /μ l Hb 17.6 g/dl Ht 49.4 % PLT /μ 凝固 l Ddimer 0.6 μg/ml 生化学 TP 8.3 g/dl BUN 25.8 mg/dl ALB 4.4 g/dl UA 8.1 mg/dl T-Bil 1.2 mg/dl Cre 1.21 mg/dl D-Bil 0.4 mg/dl Na 131 meq/l ALP 301 IU/L K 5.0 meq/l AST 33 IU/L Cl 88 meq/l ALT 37 IU/L CK 487 IU/L γ-gtp 134 IU/L S-AMY 35 IU/L CRP 0.47 mg/dl BS 995 mg/dl HbA1c 12.2 % 静脈血液ガス ph HCO mmol/l BE 2.0 mmol/l 尿検査尿糖 4+ 尿ケトン体 2+

23 治療経過血糖 (mg/dl) 血漿浸透圧 (mosm/l) 0 0hour 3hour 6hour 10hour 308 インスリン持続静注持続終了経口摂取開始インスリンスケール

24 入院後経過 Day1 高血糖高浸透圧症候群で入院持続インスリン開始 Day2 持続インスリン中止食事開始スケール併用 Day3 インスリン定期打ち Day7 ビグアナイド内服追加 Day11 ビグアナイド増量 Day16 DPP4 阻害 + ビグアナイド + インスリン定期打ちで退院

25 症例 2 30 台男性主訴口渇感現病歴 20XX/7 末頃より口渇感頻尿を自覚元来サイダー等清涼飲料水を好んで摂取していたが口渇感のため 2L 程度のポカリスエットサイダーなどを飲んでいた勤務中に嘔吐倦怠感も出現し 8 月上旬紹介医を受診血糖値 537mg/dl 検尿にてブドウ糖 3+ ケトン体陰性高血糖是正目的糖尿病治療目的に当院紹介既往歴高血圧肥満症 (BMI:34) 虫垂炎 ope 家族歴祖父 : 糖尿病 ( 型は不明 ) 内服薬なしアレルギーなし生活歴喫煙 : なし飲酒 : なし職業 : 半導体製造業食習慣 : 清涼飲料水 1L/ 日

26 入院時身体所見 JCS 0 口渇感 (+) 口腔内乾燥 (+) 頻尿 ( ) 嘔気嘔吐 ( ) 腹痛 ( ) 四肢の痺れ ( ) 皮膚潰瘍 ( ) 筋肉痛筋力低下 ( )

27 血球入院時検査所見 WBC 7560 /μl RBC / μl Hb 17.6 g/dl Ht 47.7 % PLT / μl 生化学 TP 7.8 g/dl Na 134 meq/l ALB 4.7 g/dl K 4.2 meq/l T-Bil 2.1 mg/dl Cl 97 meq/l AST 108 IU/L CK 1058 IU/L ALT 142 IU/L S-AMY 50 IU/L γ-gtp 79 IU/L BS 494 mg/dl CRP 0.34 mg/dl HbA1c 9.7 % BUN 11.9 mg/dl S-CPR 3.7 ng/ml UA 5.2 mg/dl S-OSM 306 mosm/l Cre 0.78 mg/dl 静脈血液ガス ph HCO mmol/l BE 1.9 mmol/l 尿検査尿糖 4+ 尿ケトン体尿潜血

28 治療経過血糖 (mg/dl) AST(IU/L) ALT(IU/L) CK(IU/L) Day1 Day2 Day7 Day9 強化療法持効型インスリンビグアナイド内服

29 入院後経過 Day1 ペットボトル症候群で入院強化療法開始 Day7 ビグアナイド内服開始 Day8 強化療法中止持効型インスリン開始 Day11 ビグアナイド + 持効型インスリンで退院

30 まとめ糖尿病による急性合併症を予防するために内服薬 (SU 薬やビグアナイド薬等 ) がその人の今の状態に合っているかどうかをチェック食事とれないときの対応を説明高血糖や低血糖で来たら低血糖は意識改善しても経過観察高血糖は脱水の程度や電解質も見て

虎ノ門医学セミナー

虎ノ門医学セミナー 2016 年 6 月 23 日放送新しい糖尿病治療薬の使い方虎の門病院内分泌代謝科部長森保道糖尿病の 90% 以上を占める 2 型糖尿病はインスリン作用の障害とインスリン分泌不全の 2 つの病態によって血糖調節機構が破たんし慢性の高血糖を呈する疾患ですインスリン抵抗性は肥満や内臓脂肪の蓄積および遺伝体質がその要因であり適切な体重となるような食事療法および運動療法が病態の改善に有効であります