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きみとしのしろ
5 years ago
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1 第 32 回長崎県糖尿病治療研究会症例検討会使用したスライドは近日中に研究会の HP へ掲載いたします

症例 1.72 歳男性 2 型糖尿病胃癌術後現病歴 :30 歳頃に糖尿病と診断され経口血糖降下薬による治療を開始平成 20 年 7 月胃癌と診断され胃全摘術が施行された術前よりインスリン治療へ変更となり術後もそのまま継続されていた諸事情により長崎市へ転居となり平成 23 年 10

7% と血糖コントロールは良好であり夕方の低血糖自覚や本人のインスリン中止の希望もありノボラピッドを漸減し平成 24 年 1 月にレベミルも中止したインスリン中止後の随時血糖 244mg/dl HbA1c 5% 台を維持している食事は 1 日 3~4 回の分食である現症 : 身長

2 症例 1.72 歳男性 2 型糖尿病胃癌術後現病歴 :30 歳頃に糖尿病と診断され経口血糖降下薬による治療を開始平成 20 年 7 月胃癌と診断され胃全摘術が施行された術前よりインスリン治療へ変更となり術後もそのまま継続されていた諸事情により長崎市へ転居となり平成 23 年 10 月当院初診ノボラピッド (4 4 2) レベミル (0 0 2) にて随時血糖 181mg/dl HbA1c 5.7% と血糖コントロールは良好であり夕方の低血糖自覚や本人のインスリン中止の希望もありノボラピッドを漸減し平成 24 年 1 月にレベミルも中止したインスリン中止後の随時血糖 244mg/dl HbA1c 5% 台を維持している食事は 1 日 3~4 回の分食である現症 : 身長 cm 体重 50.0 kg(bmi 21.1) 検査所見 : 尿たんぱく (-) Hb 11.2g/dl AST 15IU/l ALT 12IU/l γ- GTP 15IU/l BUN 31.8mg/dl Cr 1.85mg/dl TC 128mg/dl HDL-C 31mg/dl TG 45mg/dl 随時血糖 191mg/dl HbA1c 5.8% 質問 1. インスリン治療から経口血糖降下薬への変更が可能か否かの目安やその際の一般的な方法について教えてください

3 症例 1 のまとめ 72 歳男性 2 型糖尿病胃全摘後インスリンを中止し HbA1c 5% 台随時血糖 244 BMI 21.1 と肥満 ( ー ) 1 日 3~4 回の分食 Cr 1.85 随時血糖 191 HbA1c 5.8% 質問インスリン治療から経口血糖降下薬への変更の目安と一般的な方法

4 インスリン離脱を見極めるポイント 1. 内因性インスリン分泌能 1 インスリン使用量 17 単位 2 HbA1c (NGSP) 6.9% 3 空腹時血糖値 130mg/dl 2. 他の疾患の合併の有無 3. 食事運動療法の履行 ( 小谷圭 Prog Med 28: , 2008)

5 インスリン療法からの離脱の目安 1 HbA1c(NGSP) 6.9% かつインスリン投与量 <0.3 単位 /kg/ 日 2 HbA1c(NGSP)>6.9% でもインスリン投与量 <0.3 単位 /kg/ 日で空腹時血糖 100mg/dl および食後血糖 170mg/dl 低血糖 (70mg/dl 以下 ) が 2 回以上 ( 菅田有紀子ほか糖尿病 47: , 2004)

6 インスリンの代わりになる経口薬追加インスリン ( 速効型超速効型 ) グリニド薬 α- グルコシダーゼ阻害薬 DPP-4 阻害薬基礎インスリン ( 中間型持効型 ) インスリン抵抗性改善薬少量 SU 薬 DPP-4 阻害薬

7 インスリン療法からの離脱の方法 3 回注射法の場合朝昼夕インスリン内服薬 2 回注射法の場合朝昼夕 ( 小谷圭 Prog Med 28: , 2008)

8 症例 1 の今後の治療方針 α- グルコシダーゼ阻害薬または DPP4 阻害薬による食後血糖の改善を検討

9 症例 2.64 歳男性 2 型糖尿病高血圧生活歴 : 飲酒はほぼ毎日現病歴 : 平成 17 年に高血圧と診断体重 70kg 空腹時血糖 123mg/dl 平成 18 年 11 月体重減少 (-4.5kg/3 ヵ月 ) 随時血糖 412mg/dl HbA1c 9.4% にて近医へ教育入院 ( 体重 61.4kg) 75gOGTT で内因性インスリン分泌低下ありアマリール 1mg 1x ベイスン 0.9mg 3x を継続していたが受診は不定期平成 23 年 3 月体重 56.6kg 尿たんぱく (+) 尿ケトン (+) Cr 0.53mg/dl LDL-C 73mg/dl HDL-C 71mg/dl 空腹時血糖 279mg/dl HbA1c 11.3% と血糖コントロール不良であったが同年 8 月以降ドロップアウト平成 25 年 1 月 5 日食欲低下体重減少などで受診現症 : 身長 cm 体重 45.5 kg(bmi 16.5) 検査所見 :AST 12IU/l ALT 8IU/l アミラーゼ 16IU/l Cr 0.40mg/dl 空腹時血糖 273mg/dl HbA1c 12.7% GIS: 食道カンジダ症胃炎腹部 CT: 膵石灰化を伴う慢性膵炎質問 1. 今後の検査治療方針について教えてください

10 症例 2 のまとめ 64 歳男性 2 型糖尿病高血圧飲酒はほぼ毎日ドロップアウト (+) インスリン分泌低下 (+) BMI 16.5 と痩せ (+) Cr 0.40mg/dl FPG 273mg/dl HbA1c 12.7% CT で膵石灰化を伴う慢性膵炎質問 1. 今後の治療方針について

11 血糖値 (mg/dl) 症例 2 の 75gOGTT の結果血糖値 IRI IRI (μu/ml) 0 0 前 30 分 60 分 90 分 120 分 Insulinogenic index=0.042 HOMA-R=1.66 HOMA-β=19.5% インスリン分泌インスリン抵抗性 (-)

12 慢性膵炎による耐糖能障害 1. 耐糖能別では糖尿病型 51% 境界型 19% 正常型 30% 2. 糖尿病型の 57% がアルコール性膵炎 36% が胆石性 3. 非石灰化膵炎に比べ石灰化膵炎で糖尿病型の頻度が高い 4. 糖尿病の成因はインスリン分泌障害 5. グルカゴン分泌も低下している場合が多い ( 糖尿病専門医研修ガイドブック第 5 版 )

13 症例 2 の今後の治療方針 1. 強化インスリン療法 2. 速効型インスリン分泌促進薬 + ランタス

14 症例歳女性 2 型糖尿病高血圧脳梗塞後遺症うつ病脂肪肝現病歴 : 平成 13 年高血圧で治療開始同時期に過呼吸発作うつ病にて心療内科へ紹介平成 23 年にシェーグレン症候群で入院した際 HbA1c 5.8% であったが仕事を辞めて活動量が減ったこととジプレキサ内服の影響もあり 9 ヵ月で体重が 10kg 増加し HbA1c が 7.8% に上昇したため 2 型糖尿病の診断のもとジャヌビア 50mg 1x を開始したが HbA1c は 8.5% まで上昇している現症 : 身長 cm 体重 71.7 kg(bmi 28.5) 検査所見 : 尿たんぱく (-) Hb 12.6g/dl BUN 10.0mg/dl Cr 0.65mg/dl AST 58U/l ALT 51U/l γ-gtp 127U/l LDL-C 114mg/dl HDL-C 41mg/dl TG 114mg/dl 空腹時血糖 112mg/dl HbA1c 8.5% 空腹時 CPR 4.4ng/ml GAD65 抗体 (-) 腹部エコー : 高度脂肪肝質問 1. 今後の治療はどうしたらよいでしょうか?

15 症例 3 のまとめ 62 歳女性 2 型糖尿病高血圧脳梗塞後遺症うつ病ジプレキサ内服で体重増加 (10kg/9 ヵ月 ) BMI 28.5 と肥満 (+) Cr 0.65mg/dl 脂肪肝による肝機能障害 FPG 112mg/dl HbA1c 8.5% F-CPR 4.4ng/ml 質問 1. 今後の治療の方針について

16 ジプレキサと体重増加体重増加の副作用は統合失調症で服用した場合 7.71% 鬱症状の改善目的では 14%( 承認時国内臨床試験 ) 視床下部弓状核 (ARC) 抑制 POMC 摂食抑制系 NPY/ AgRP 摂食亢進系活性化ジプレキサジプレキサ過食体重増加 (Fernø J et al PLoS ONE 6: e20571, 2011)

17 症例 3 の今後の治療方針 1.DPP4 阻害薬ビグアナイド薬チアゾリジン薬の組合せ 2.GLP-1 受容体作動薬 3. 教育入院のもと強化インスリン療法後に経口薬へ変更

9mg 3x で治療しているが最近夜間 ~ 早朝に低血糖が出現する間食すると随時血糖が 250mg/dl になる現症 : 身長 139.0cm 体重 51.0kg(BMI 26.

18 症例 4.84 歳女性 2 型糖尿病高血圧慢性腎不全陳旧性心筋梗塞既往歴 :70 歳心筋梗塞 ( ステント留置 ) 現病歴 :40 歳頃に糖尿病を指摘され食事療法開始 5 年後に経口血糖降下薬さらに 24 年後にインスリン療法開始同時期に糖尿病網膜症に対し光凝固術施行 79 歳時には浮腫が出現糖尿病腎症慢性腎不全の診断でクレメジンが開始現在ノボラピッド 30 ミックス (6 6 4) ランタス ( ) ベイスン 0.9mg 3x で治療しているが最近夜間 ~ 早朝に低血糖が出現する間食すると随時血糖が 250mg/dl になる現症 : 身長 139.0cm 体重 51.0kg(BMI 26.4) 血圧 130/70mmHg 検査所見 : 尿たんぱく (+) 尿潜血 (-) BUN 37.1mg/dl Cr 2.16mg/dl egfr 17 空腹時血糖 130mg/dl HbA1c 6.8% 空腹時 CPR 1.9ng/ml グルカゴン負荷後頂値 CPR 2.9ng/ml GAD65 抗体 (-) 質問 1. 低血糖をしばしば起こしているがインスリン量はこれでよいのでしょうか 2. 高齢者のインスリン療法はいつまで続けた方がよいのでしょうか

19 症例 4 のまとめ 84 歳女性 2 型糖尿病高血圧慢性腎不全陳旧性心筋梗塞罹病期間 44 年糖尿病性合併症が進んでいる BMI 26.4 と肥満 (+) ノホラヒット 30 ミックス (6, 6, 4) ランタス (0, 0, 0, 4) ベイスン 0.9mg で夜間 ~ 早朝に低血糖出現尿たんぱく (+) Cr 2.16mg/dl egfr 17 HbA1c 6.8% CPR 1.0ng/ml 質問 1. 現在のインスリン量について 2. 高齢者におけるインスリン療法の適応について

20 腎機能障害者の糖尿病治療病期臨床的特徴尿蛋白 ( アルブミン ) GFR (Ccr) 主な治療法第 1 期 ( 腎症前期 ) 正常正常ときに高値血糖コントロール第 2 期 ( 早期腎症期 ) 微量アルブミン尿 (ACR:30~ 299mg/gCr) 正常ときに高値厳格な血糖コントロール降圧治療第 3 期 A ( 顕性腎症前期 ) 持続性蛋白尿 (ACR 300mg/gCr) ほぼ正常厳格な血糖コントロール降圧治療蛋白制限食第 3 期 B ( 顕性腎症後期 ) 持続性蛋白尿 ( 蛋白尿 1g/ 日 ) 低下 (<60ml/min) 厳格な降圧治療蛋白制限食第 4 期 ( 腎不全期 ) 第 5 期 ( 透析療法 ) 持続性蛋白尿透析療法著明低下 ( 血清クレアチニン上昇 ) 厳格な降圧治療低蛋白食透析療法導入移植糖尿病治療は原則インスリン療法 ACR: アルブミン / クレアチニン比

21 腎不全とインスリン代謝腎不全腎におけるインスリンクリアランスの低下肝臓筋肉におけるインスリン分解の低下インスリン血中半減期の延長 (Iglesias P et al. Diabetes Obes Metab.10: , 2008) (Duckworth WC et al. Endocr Rev 19: , 1998)

22 厳格な糖尿病管理を必要とする高齢者糖尿病 1 FPG 140mg/dl 2 FPG<140mg/dl であっても GTT2hr-PG 250mg/dl 3 HbA1c (JDS) 7% 4 網膜症あるいは微量アルブミン尿症を認める以上のいずれかの条件を満たす例は高齢者であっても厳格な糖尿病管理を行うべきである ( 井藤英喜 : 高齢者の糖尿病治療ガイドライン作成に関する研究. 厚生省長寿科学総合研究 - 平成 7 年度研究報告 3 厚生省 1996: ) ( 井藤英喜 Geriatric Medicine, 34(7), 899, 1996).

23 強化療法を開始した時点の糖尿病罹病期間と心血管イベントの関係 (VADT 研究 ) Upper CI HR Lower CI 強化療法開始時の罹病期間 >21 年では CV イベントリスクが上昇 (Duckworth WC et al. J Diabetes Complications. 25: , 2011)

24 症例 4 の方針 1. ランタスを中止 2. 混合型インスリンを超速効型インスリンへ変更 3. 持効型インスリンと α- グルコシダーゼ阻害薬

25 今回症例をお寄せいただいた先生方 (50 音順 ) さかもとクリニック白髭内科千々岩医院まわたり内科医院坂本晃先生白髭豊先生千々岩秀夫先生馬渡一雄先生ありがとうございました症例をお寄せいただいたことがない先生方は次回是非お願いいたします

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PowerPoint プレゼンテーション第 36 回長崎県糖尿病治療研究会症例検討会使用したスライドは近日中に研究会の HP へ掲載いたします http://www2.nim.co.jp/ndmm/ 症例 1.41 歳男性 1 型糖尿病または MODY 現病歴 :2014 年 2 月業務中に転倒し受傷 S 病院に搬送され左大腿骨頸部骨折の診断を受けた採血の結果高血糖および尿ケトン体陽性を認め精査加療目的で内科へ紹介となったこれまでに糖尿病の治療歴はない