是正措置 予防措置システム における取り組み事例 万有製薬株式会社品質保証課福島康彦 1
本日の内容 万有製薬株式会社の紹介 Q10 に基づいた是正措置 予防措置 (CAPA) システム 弊社の是正措置 予防措置システム 逸脱管理の事例紹介 苦情管理の事例紹介 自己点検対応 まとめ 2
万有製薬株式会社の紹介 Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, N.J., U.S.A. の一員 3
妻沼工場の紹介 埼玉県熊谷市 ( 旧大里郡妻沼町 ) 西棟 管理棟 工場本館 更衣棟無菌製剤棟 ユーティリティセンター 高層自動倉庫 QC 棟 4
Q10 に基づいた是正措置 予防措置 (CAPA) システム ICH Q10: 医薬品品質システムステップ 4 是正措置及び予防措置システム (CAPA) 製薬企業は 苦情 製品不合格 非適合 回収 逸脱 監査 当局の査察と審査指摘事項 並びにプロセス稼働性能及び製品品質のモニタリングからの傾向についての調査に起因する 是正措置及び予防措置を実施するためのシステムを有さなければならない 根本的原因を決定する目的で構造化された取り組みが調査プロセスに用いられなければならない 調査の努力及び正式さのレベルはリスクレベルと相応しなければならない CAPA の方法論は 製品及びプロセスの改善及び増強された製品並びにプロセスの理解に結びつかなければならない 5
Q10 に基づいた是正措置 予防措置 (CAPA) システム 開発技術移転製造製品の終結 製品又はプロセスの変動を調査 CAPA 方法論は 是正措置と予防措置が反復的な設計及び開発のプロセスに取り込まれる場合は有用となりうる CAPA はフィードバック フィードフォワード及び継続的改善の有効なシステムとして使用できうる CAPA が用いられ 措置の有効性が評価されなければならない CAPA は製品終売後も継続されなければならない 市場に残る製品への影響 及び影響を受け得る他の製品への影響についても考察しなければならない 6
ウォーオーディット 弊社の CAPA システム 逸脱苦情回収自己点検査察対応その他 是正措置 予防措置是正措置 予防措置是正措置 予防措置是正措置 予防措置価稼動性能是正措置 予防措置是正措置 予防措置是正措置 予防措置 クスルー的確INPUT CAPA 年間評定期認効果あり 効果なし 完了 例工程モニタリングやインタビュー 7
弊社の CAPA システム 年間評価 により CAPA の効果が継続されていることを確認している 影響が懸念される全ての製品及び同じ原因の事象に CAPA を適用している 変更管理や教育訓練と CAPA を結び付かせている CAPA をタイムリーに完了させるために 十分なリソースを配分している 8
9 逸脱管理システムレベル判定原因調査再発防止策の策定再発防止策の進捗管理赤字は CAPA に関連部分再発防止策の実施完了効果あり効果なし影響範囲の特定年間評価による確認逸脱の発生報告
報告内容 発生報告 製品情報 ( 品名 製造番号 ) 発生日時 発生工程 / 場所 発生内容 即時にとった措置 発見 / 報告者 最終報告 原因 影響ロットへの処置内容 品質面 法的規制への影響評価 再発防止策 損失金額 ( 対応時間 / 製品損失 ) 同様な過去事例の有無 原因分類 10
事例紹介 是正措置および予防措置を実施したが 再発してしまった逸脱事例の紹介 発生事象 : 調液タンクの冷却異常 通常時と比較し 調液タンク内の液温がなかなか下がらない 蒸気供給経路のバルブが経年劣化により ジャケット内への微量な蒸気流入を起こしていた タンク冷却の妨げとなっていた 経年劣化によりバルブが閉まり切らない 微量な蒸気がジャケット内へ流入 蒸気 是正措置 : 蒸気供給経路のバルブを交換予防措置 : 予防保全計画策定 ( 定期点検 / 交換 ) 調液タンクジャケット 再発 11
事例紹介 なぜなぜ分析を展開 蒸気供給ラインだけでなく 冷水供給ラインのトラブルも起因 冷却水の供給量が不足 是正措置 : バルブの交換予防措置 : 冷却ラインに流量計を設置し 点検項目として追加 蒸気供給ライン関連 蒸気 冷却水 冷水供給ライン関連 調液タンクバルブ劣化に伴い 冷却水の供給量が不足 冷却力不足を起こしていた ジャケット なぜなぜ分析を展開 12
事例紹介 複合的な原因 蒸気流入 バルブの経年劣化 冷却力不足 バルブの経年劣化 / 供給圧力の低下 / 供給量不足 再発防止策 是正措置 各ユーティリティーのバルブ交換 予防措置 予防保全計画の策定 真の再発防止策とは 原因を漏れなく究明し 是正措置および予防措置を実施すること 13
14 品質情報 ( 苦情 ) 管理システムレベル判定 原因調査(工程モニタリング)再発防止策の効果確認再発防止策の実施再発防止策の策定品質情報(苦情)の発生連絡赤字は CAPA に関連部分再発防止策の進捗管理年間評価による確認(他ライン 同様な作業に水平展開)完了効果あり効果なし 緊急を要する苦情については 即時対応を取る影響範囲の特定
シート集積 PTP シート束 事例紹介 <PTP シート集積 ~ ヒ ロー包装工程 > カ イト ヒ ロー包装 < カ イト 図上方から > < カ イト 図断面 > <PTP シート破損のメカニズム > 集積された PTP シート束の一番下のシートが カ イト と接触 装置負荷が小さく 機械停止せずにそのまま製品化 角が立っており 傾斜が少ない 15
事例紹介 製品 A で PTP シート破損クレーム発生 対策としてカ イト の形状変更 製品 B で PTP シート破損クレーム発生 < 問題点 > カ イト 変更時に製品 A での検証は実施していたが 他製品 ( サイズや材質が異なる ) での検証が十分実施されていなかった 製品 B で同様のクレーム発生に繋がった クレームの再発 16
事例紹介 再発の原因 シートの材質やサイズ 反りなどにより突発的にカ イト に接触することがある 上記を考慮した変更時の検証が十分に実施されていなかった 変更後のモニタリンク が不十分であった 再発防止策 是正措置 : カ イト 形状の再変更と調整 予防措置 : 変更時のモニタリンク 体制の強化 製造時の工程モニタリング ( トラフ ル発生の有無等 ) 製品出荷後のモニタリング ( 在庫回転を考慮した期間 ) 他ラインへの水平展開 ( 改善効果を確認後 ) 17
18 自己点検対応システム原因調査 改善策作成影響範囲の特定改善策の進捗確認QMS サブシステムオーナー品質システムの問題改善策の実施品質委員会で報告ウォークスルーオーディット各課長部門の問題自己点検 査察の指摘完了再発あり再発なし赤字は CAPA に関連部分
自己点検対応システムの特徴 QMS サブシステムオーナー 工場全体の品質システムに係わる案件対応 自己点検対応状況に関する情報共有 品質委員会で報告 自己点検対応に関するモニタリング ウォークスルーオーディット 教育訓練だけを対策としない ポカよけの推進 19
1. 年次評価 1. 年次評価 2. オーディット 2. オーディット Quality Management Systems (QMS) QMSシステムは 品質 施設及び装置 原材料 製造 包装とラベリング ラボ管理の6つのシステムを指し 下位に31のサブシステムを置く 品質 7. 製品リリース 7. 製品リリース 8. 品質マネシ メント 8. 品質マネシ メント 施設及び装置 12. 洗浄 清掃 保守 12. 洗浄 清掃 保守 13. 洗浄ハ リテ ーション 13. 洗浄ハ リテ ーション 原材料 QMS 20. 委受託管理 20. 委受託管理 21. 21. 在庫管理及びマテリアルハント リンク 製造 22. 記録 22. 記録 23. フ ロセスコントロール 23. フ ロセスコントロール 包装及びラヘ リンク 26. 26. ラヘ ル及び包材管理 27. 包装管理 27. 包装管理 ラボ管理 28. 28. ラホ 装置及びオートメーション 29. 29. サンフ リンク 及び試験試験 3. 変更管理 3. 変更管理 9. 再加工 / 再処理 9. 再加工 / 再処理 14. コンヒ ュータシステム 14. コンヒ ュータシステム 24. 製造フ ラクティス 24. 製造フ ラクティス 30. 安定性 30. 安定性 4. クレーム 4. クレーム 10.SOP 管理 10.SOP 管理 15. 環境管理 15. 環境管理 25. 25. 製品 製品 フ ロセスハ リテ ーション 5.GMP ヘ リフィケーション 11. 11. 教育訓練と作業者 16. 16. 施設及び装置のテ サ イン 6. 逸脱管理 6. 逸脱管理 31. クリニカルサフ ライ 31. クリニカルサフ ライ 17. 17. 施設及び装置の適格性評価 18. 予防保全 校正 18. 予防保全 校正 19. ユーティリティ 19. ユーティリティ 20
事例紹介 製造設備の表示が各課で異なる例 : 清掃中 切り替え中 製造プラクティスのサブシステムオーナーが改善策を策定 対応 製造設備表示を統一しSOPを改訂 教育訓練を実施した ウォークスルーオーディットで遵守状況を確認した 表示すべき設備の認識が徹底されておらず表示漏れが確認された 再度改善策の策定及び実施した 21
まとめ 全体的な是正措置及び予防措置のシステムはないが 個々の品質に関わるシステム毎に実施している 適切な是正措置及び予防措置につなげるため より精度の高い原因究明を重要視している 製造現場担当者でも原因究明に使用できるように なぜなぜ分析 を工場全体に普及させている 22