特定健康診査 特定保健指導の実施方法について 岡山県保健福祉部健康対策課主任立石恵美子 特定健康診査の保健指導の実施にあたっては 国の通知などによって厳しい精度管理が求められています 標準的な健診保健指導プログラム 円滑な実施に向けた取組み そして 国の通知などを中心に 今日は 健康健診それから保健指導の実施機関におかれて 精度の高い健診 指導を実施して頂くために 押さえて頂くポイントを説明します 本日の資料では 51ページからになります 特定健診 特定保健指導は メタボリックシンドロームの対象者 予備を選定し 保健指導を行うことで生活習慣病の予防を徹底するもので 医療構造改革の 医療費適正化の総合的な推進 に位置づけられています 医療保険者は 医療費削減効果を導く実施主体としての役割を期待されています これは健診から保健指導への流れです 特定健康診査では 健診の受診者に 健診の実施に当たっての留意事項を通知し 健診機関での健診の実施 階層化の実施 健診結果を記録して送付します 結果通知と同時に 特定保健指導の一つである情報提供を行うことになります この各段階での実施が 適切に行われることが必要となります 対象者は 40 歳から 74 歳でしたが 平成 21 年 4 月 1 日から 当該年度において 40 歳以上 75 歳以下の年齢に達する者 に変わっています 実施年度に75 歳に達する人については 75 歳になると後期高齢者医療の被保険者になりますが 誕生日までの間に特定健診を受けることが望ましいということで 省令改正になっています 特定健康診査においては 健診の精度管理が厳しく求められています 適切に保健指導対象者を抽出するために 国の通知によって 測定方法なども定められています 健康増進事業実施者に対する健康診査の実施に関する指針 における精度管理に関する事項に準拠して実施するとされています 厚生労働省がH19に作成した 標準的な健診保健指導プログラム に詳細があります
まず 内部精度管理については 健診機関で 検体の採取 輸送 保存 測定 検査結果の管理 安全 管理者の配置などについて常に管理して 検査値の精度を保証することが必要とされます 外部精度管理については 日本医師会 日本臨床検査技士会 全国労働衛生団体連合会などの外部精度管理事業を少なくとも一つは定期的に受け入れて 検査値の精度が保証された結果であることが必要とされます 健診機関内での検査値の精度の保証と健診機関間での検査値の精度の保証ということが必要となっています 基本的な健診項目です 従来の健康診査と異なっている点としては 腹囲測定 LDL コレステロールが追加されています 詳細な健診項目については 実施できる条件 ( 判断基準 ) に該当して なおかつ医師が個別に判断して 必要と認める方について 詳細な健診を実施することになっています 貧血検査では 貧血の既往を有する者または視診等で貧血が疑われる方となっています 心電図検査 眼底検査では 前年度の特定健康診査の結果等において 血糖 脂質 血圧及び腹囲等の全てについて 次の基準に該当した方となっています まず 受診者に対する事前の通知です (1) 健診の意義 (2) 食事の摂取などについて通知をしますが 特に 血糖値など血液検査の精度管理のために 食事の摂取がポイントになっています 特に 午前中に健康診査を実施する場合には 健診前 10 時間以上は 水以外の飲食物を摂取しない 午後の健診実施の場合も 軽めの朝食とし 健診まで水以外の飲食物を摂取しないことを明記してください 既往歴の調査です 特定保健指導の対象者の抽出にあたって 糖尿病 高血圧症 脂質異常症に係る薬物治療を受けている方は 除外することになります また 喫煙習慣については 階層化に必要な項目なので 聞き取りをしてください 標準的な質問票です 22 の質問項目については 質問の仕方や表現について変えることは可能ですが 質問の順序 回答の数などは変えないようにお願い
します 次に腹囲の検査です 特定健診保健指導においては メタボリックシンドロームの判定基準 階層化の基本的になるものですから 正しく測定をしてください 腹囲測定は 2 人で測定するのが基本になっています 1 人で測定される場合には 洗濯ばさみで 服をまき上げて測定してください 力を抜いて立った状態で へその高さで測定します へその位置が下に移動しているときは 肋骨の下縁と前上腸骨棘の中点の高さで測定してください 受診者は 両足を揃えて 両腕を身体の横に自然に下げて お腹に力が入らないようにします 測定者は 受診者の正面に立って 巻き尺を腹部に直接当てて測ってください 巻き尺が水平にきちんと巻かれているかを確認して 普通の呼吸で息をはいた終わりに 目盛りを読み取ってください 次に血圧測定です 測定回数は原則 2 回とし その 2 回の測定値の平均値をもって提出データとしてください 実施状況に応じて 1 回測定についても可能とされています 正しい測定方法ですが 5 分以上の安静ののち 測定します 1 回目の測定では 触診法で最大血圧を測定して その後に 一旦 マンシェット圧を 0 に落としてから 予測値より 20 から 30mmHg に上げて測定をします 次は血液検査です 血液検査については 採取 保存 輸送などについて細かく規定されています 適切な実施によって精度の高い検査となるように よろしくお願いします 血糖検査については 空腹時血中グルコース量の検査 又は ヘモグロビン A1c 検査 を実施します 空腹時に採血が行えなかった場合には ヘモグロビン A1c 検査を実施します 空腹時血中グルコース量の検査が原則になっています 特に 10 時間以上食事をしていない場合を空腹時血糖としますので 空腹時血糖であることを確認してください
尿中の糖及び タンパクの検査です 尿検査においても 採取方法 採取時間 保存方法などが定められていますので適切な実施をお願いします ここからが詳細な健診になります これらの検査については 循環器予防ハンドブックなどの手引き書を参考にして 精度の高い健診の実施を よろしくお願いします 健診結果の判定基準については この表の通りです 健診結果の通知については 全ての受診者に行います 異常値を示している項目 異常値の程度及び異常値が持つ意義等を全ての受診者に分かりやすく通知をしてください 様式例の記載事項を最低限含めば 変更して使用できます 結果通知の様式例です メタボリックシンドロームの判定については 階層化の基準ではなくて いわゆる 8 学会の基準値となっています 判定は 基準該当 予備群該当 非該当を記入します 次に特定保健指導ですが 生活習慣の改善の必要性や行動変容の準備状況等から具体的な支援内容や方法 頻度が異なっています また 保健指導を実施する担当者の資格も決められています 対象者の行動変容とセルフケアができるように 個々の生活習慣の改善に焦点をおいた保健指導の実施について具体的に定められています メタボリックシンドロームの判定基準ですが いわゆる 8 学会の基準になります 血糖値に関する基準です 保健指導対象者の選定と階層化ですが まず腹囲測定を行い ステップ 2 でリスクがいくつになるかで支援のレベルが決まります メタボリックシンドローム学会基準とは異なるので注意してください
服薬中の方については 栄養 運動を含めた必要な保健指導については 医療機関において継続的な医学管理の一環として行われることが適当であるため 特定保健指導の対象とはしません 前期高齢者については 積極的支援の対象になった場合でも動機付け支援とします これは 予防効果が多く期待できる 65 歳までに 特定保健指導がすでに行われてきていると考えられること QOL の低下に配慮した生活習慣の改善が重要であるということからです 先ほどの保健指導の対象者の選定と階層化を表にしたものです 階層化については 健診の結果で 自動的に行われますが 保健指導の対象については 医療保険者が優先順位を付けて 保健指導の実施者を抽出して実施することになります 実施にあたっては 利用券と被保険者証を確認してからが開始となります 保健指導についてですが 対象者の生活を基盤として 自らの生活習慣における課題に気づき 健康的な行動変容の方向性を自ら導き出せるように支援することが重要です また 行動変容に必要な情報を提示し 自己決定できるように支援することが重要であり そのことによって対象者が健康的な生活を維持できるよう支援することを目指します 情報提供については 保健指導の一つとして位置づけられていますが 健診結果で同時に行います 特定健康診査の結果等から 受診者個人に合わせたものを受診者ごとに提供します 提供する情報としては 特定健康診査の意義 メタボリックシンドロームや生活習慣病に関する基本的な知識 対象者にとって身近で活用できる健康増進施設等に関する情報となっています 対象者にとって身近で活用できる健康診査等に関する情報については 岡山県が作成しているメタボリックシンドローム改善支援マニュアルにも その情報を掲載しています 次に 動機づけ支援ですが 対象者が 医師 保健師 管理栄養士等との面接によって行動計画を策定します
この行動計画に基づいて 医師 保健師 管理栄養士または 実践的指導実施者の方が 動機づけに関する支援を行うことになります 対象者自らの生活習慣を振り返り 行動目標を立て 保健指導終了後に対象者がすぐに実践に移り その生活が継続できることを目指します 生活習慣と健診結果の関係を振り返り 生活習慣の改善の必要性を説明します 栄養 運動の生活習慣の改善に必要な実践的指導を行います 原則 1 回の支援です 動機づけ支援対象者と最初に面接による指導を行った人が 行動計画策定の日から 6 ヶ月以上経過後に 行動計画の実績評価を行うことになります 積極的支援についても 同様の流れになりますが 積極的支援の対象者が 医師 保健師 管理栄養士などの面接による指導の下で行動計画を策定し 継続極的な支援については 医師 保健師 管理栄養士又は実践的指導実施者が 相当な期間 動機づけに関する支援を継続的に行っていくことになります 対象者が自分の体に起こっている変化への理解を促すとともに 対象者の健康に関する考えを受け止め 対象者が考える将来の生活像を明確にします その上で行動変容の必要性を実感できる働きかけを行い 実戦可能な行動目標を対象者が選択できるように支援します 3ヶ月以上継続的に支援します 評価については 積極的支援対象者と最初の面接を行った人が 行動計画の進捗状況に関しての評価を行います そして最初の面接を行った者が 行動計画策定の日から 6 ヶ月以上の後に 行動計画の実績評価を行うことになっています 最初に計画を立て指導をした人が 最後に評価をするという流れになっています 特定保健指導を実施できる人は 専門的知識及び技術を有する者ということで 医師 保健師 管理栄養士 一定の保健指導の実務経験のある看護師で 看護師は 平成 24 年まで対象になっています この方が 受託業務に従事する予定がある場合には 受託元の保険者に対して (1) にあるような生活習慣病に関する相談等の業務について 携わっているという実務経験証明書を交付することとなっています 様式は 特に定めていませんが 必要事項の書かれたものを提出して頂くよう お願いします
特定保健指導の実施者については 定期的な情報収集や研修によるスキルアップが非常に重要になっています 特定保健指導の実施者は 標準的な健診 保険指導プログラム の巻末にある 健診保健指導の研修ガイドライン に準拠した実践者育成研修等の研修を終了していることが望ましいとされています これが所謂 900 分の研修といわれるものです 動機付け支援 積極的支援において 医師 保健師 管理栄養士又は一定の実務経験を有する看護師等が 作成する特定保健指導支援計画に基づいて 継続的な支援を行う方が 実践的指導実施者と言います この方々に担って頂く業務を整理したものが このスライドになります 食生活と運動指導について実施できます これらの方々については 研修が必須条件となっています これらの必要な研修を修了しているということを証明する文書を 委託元の保険者に提出して頂きます 必要な研修を表に纏めました 食生活の改善指導の実施者になれる方は 看護師 栄養士 歯科医師 薬剤師 助産師 准看護師 歯科衛生士です この方々については 厚生労働省告示第 10 号別表 1 に示されていますが 30 時間の研修があります それを修了していることが必要となっています THP 指針 これは事業所における労働者の健康保持増進のための指針です 労働安全衛生法に基づいて事業者が行労働者の健康保持増進の実施方法について定めた指針です それから同様に産業保健指導の担当者については 別紙 3 の追加研修を受けて頂くことになっています 下の 2 つの別紙 2 3 の追加研修については 中央労働災害防止協会が研修会を実施することになっています 同様に 運動指導実施者となるために必要な研修と言うことで 整理をしています 運動指導については 実践的な指導の実施者となれる方は 看護師 栄養士 歯科医師 薬剤師 助産師 准看護師 理学療法士となっています これらの方については 厚生労働省告示 10 号別表 2 の研修を終了することとなっています これは 147 時間に相当する研修となっています 健康運動指導士については 追加の研修はありません THP 指針に基づく運動指導の担当者の方については 別紙 4 の追加研修と言うことになっています
THP 指針に基づく研修については 中央労働災害防止協会が実施する研修となっています 特定健康診査及び特定保健指導に関する記録については 電子的方法によって行います 保存期間は 5 年です 特定保健指導の実施計画 実施報告の様式です 行動計画 支援内容 保健指導 実施状況及び結果 終了時の評価 結果などを記載します 特定保健指導の実施計画 実施報告の様式です 行動計画 支援内容 保健指導 実施状況及び結果 終了時の評価 結果などを記載するようになっています 特定保健指導に関しての具体的な実施方法については 本日の資料に細かくは載せていませんが 標準的な健診保健指導プログラム確定版 第 3 編 保健指導のところを参考にしてください 岡山県では メタボリックシンドローム対策の推進のために メタボリックシンドローム改善支援マニュアルを平成 19 年に作成しました このマニュアルは 市町村の地域全体 集団全体を対象としたポピュレーション アプローチに関すること メタボリックシンドロームの該当者 予備群に対する保健指導に関することなどのハイリスクのアプローチ 医療と地域の連携をポイントにした内容という構成からなっています 特定健診 保健指導の実施のマニュアルとして ご活用頂ければと思っています 健康対策課のホームページからご覧頂けるようになっています 最後に 特定健診 保健指導関連ホームページアドレスを載せております 新しい情報 確実な情報の元精度の高い健診 指導を実施していただきますよう よろしくお願いします