アンケート回答 19 施設 ( 順不同 ) 奈良県立医科大学消化器外科順天堂大学下部消化管外科市立函館病院消化器内科調布外科消化器科内科クリニック東京都多摩がん検診センター市立旭川病院消化器病センター山形大学医学部第 2 内科産業医科大学第 1 外科国立がんセンター中央病院内視鏡部福岡大学築柴病院福

内視鏡摘除手技の標準化プロジェクト研究 大腸腫瘍に対する大腸内視鏡治療後の遺残再発と偶発症症例の実態に関する多施設共同研究 ( 後ろ向きアンケート調査 ) 追加アンケート結果 2008 年 7 月 4 日第 69 回大腸癌研究会

アンケート回答 19 施設 ( 順不同 ) 奈良県立医科大学消化器外科順天堂大学下部消化管外科市立函館病院消化器内科調布外科消化器科内科クリニック東京都多摩がん検診センター市立旭川病院消化器病センター山形大学医学部第 2 内科産業医科大学第 1 外科国立がんセンター中央病院内視鏡部福岡大学築柴病院福島県立医科大学医学部内科学第二講座大阪中央病院深谷赤十字病院鳥取大学消化器外科消化器内科近畿大学外科日本医科大学外科北里大学付属病院秋田赤十字病院消化器病センター広島大学病院ご協力ありがとうございました

局所遺残再発病変の詳細に関するアンケート 症例数 50 症例男 : 女 28 : 22 平均年齢 67.1±12.3 (17-87) 歳平均腫瘍径 19.6±12.8 (4-60) mm

局所遺残再発までの期間 局所遺残再発病変の腫瘍径 17 例 (34%) 6 ヶ月 13 例 (26%) 17 例 (34%) 5mm 15 例 (30%) 25 ヶ月以上 6 例 (12%) 7 12 ヶ月 9 例 (18%) 6 10mm 16 例 (32%) 13 24 ヶ月 5 例 (10%) 再発までの期間が 25 ヶ月以上の病変 6 例の詳細 11mm 以上 2 例 (4%) 性別 ŹŹ ŹŹ 年齢局在腫瘍径病型内視鏡経験年数切除法病理組織診断深達度断端評価再発診断までの期間再発病変の腫瘍径 女 56 T 17 LST-G 11 分割 well M 側方断端陽性 25ヶ月 9 女 61 Rb 18 Isp 11 一括 well 26ヶ月 10 男 52 D 20 IIa+IIc 11 分割 well M 側方断端陽性 27ヶ月 10 男 75 RS 20 LST-G 11 分割 well M 側方断端陽性 29ヶ月 10 女 77 C 20 LST-G 11 分割 adenoma 側方断端陽性 36ヶ月 11 女 49 A 20 LST-G 11 分割 well M 側方断端陽性 43 ヶ月 12

詳細は次スライド 治療法 ESD 5 例 (10%) polypectomy 11 例 (22%) EMR 34 例 (68%)

局所遺残再発した大腸 ESD 施行症例 5 例の詳細 性別 ŹŹŹŹ 年齢局在腫瘍径病型内視鏡経験年数局注液処置具 No.1 男 52 D 20 IIa+IIc 11 ヒアルロン酸ナトリウムフックナイフ フレックスナイフ スネア No.2 男 75 RS 20 LST-G 11 ヒアルロン酸ナトリウム フレックスナイフ スネア No.3 女 77 C 20 LST-G 11 ヒアルロン酸ナトリウム フレックスナイフ スネア No.4 女 49 A 20 LST-G 11 ヒアルロン酸ナトリウム フレックスナイフ スネア No.5 男 56 C 20 LST-G 11 グリセオールフレックスナイフ スネア 局注液切除法病理組織診断深達度断端評価再発診断までの期間 ( ヶ月 ) 遺残再発病変の腫瘍径 No.1 ヒアルロン酸ナトリウム分割 well M 側方断端陽性 27 10 No.2 ヒアルロン酸ナトリウム 分割 well M 側方断端陽性 29 10 No.3 ヒアルロン酸ナトリウム 分割 adenoma 側方断端陽性 36 11 No.4 ヒアルロン酸ナトリウム 分割 well M 側方断端陽性 43 12 No.5 グリセオール分割 adenoma 側方断端陽性 局所遺残再発病変の病型 組織型 追加治療の方法は

以下 局所遺残再発した polypectomy or EMR を行った症例 45 例について検討した

局在 S 状結腸 12 例 (27%) 直腸 7 例 (16%) 下行結腸 3 例 (7%) 盲腸 5 例 (11%) 上行結腸 7 例 (16%) 横行結腸 11 例 (24%) 病型 LST-G 18 例 (40%) Is 6 例 (13%) IIa 8 例 (18%) Isp 8 例 (18%) 腫瘍径 1 例 (2%) IIa+IIc 2 例 (4%) Ip 3 例 (7%) 31mm 以上 8 例 (18%) 21 30mm 6 例 (13%) 11 20mm 15 例 (33%) 10mm 以下 15 例 (33%) polypectomy, EMR 後局所遺残再発 45 例の内訳

polypectomy, EMR 後局所遺残再発 41 例の内訳 施行医の内視鏡経験年数 施行医の内視鏡経験年数と大きさの関係 5 年目以下 5 例 (11%) 12 10 11 年目以上 31 例 (69%) 6 10 年目 9 例 (20%) 8 6 4 10 年目以下 11 年目以上 2 0 10mm 以下 11~20mm 21~30mm 31mm 以上 11 年目以上の 1 例は大きさ

polypectomy, EMR 後局所遺残再発 45 例の内訳 局注液の種類 切除法 2 例 (4%) 6 例 (13%) グリセオール 13 例 (29%) 生理食塩水 26 例 (58%) 分割 21 例 (47%) 一括 22 例 (49%)

最終病理組織診断 ( 初回, polypectomy, EMR ) M 16 例 SM<1000μm 5 例 SM 1000μm 2 例 1 例 well differentiated adenocarcinoma 24 例 (53%) tubular adeoma 17 例 (38%) 腺腫成分あり腺腫成分なし 22 例 2 例 tubulovillous adenoma 3 例 (7%) serrated adenoma 1 例 (2%)

病理組織学的な断端評価 (polypectomy, EMR) 13 例 (29%) 側方かつ深部断端陽性 6 例 (13%) 断端陰性 5 例 (11%) 側方断端陽性 20 例 (44%) 深部断端陽性 1 例 (2%) 断端陰性 5 例の詳細 ( 全例 EMR 症例 ) 病変の局在 腫瘍最大径 病型 治療法 内視鏡経験年数 使用した局注液 切除法 病理組織診断 深達度 再発までの期間 遺残再発病変の腫瘍径 遺残再発病変の病型 遺残再発病変に対する治療法 遺残再発病変の病理組織診断 Rb 10mm LST-G EMR 11 グリセオール分割 well 6ヶ月 6mm IIa EMR tubular adenoma S 10mm Is EMR 11 生理食塩水 一括 adenoma 7ヶ月 6mm Is tubular adenoma T 10mm Isp EMR 11 生理食塩水 分割 well SM 7ヶ月 6mm S 15mm Isp EMR 11 生理食塩水 一括 well M~SM 10ヶ月 7mm IIa 外科的切除 C 11 LST-G EMR 11 生理食塩水 一括 adenoma 13ヶ月 3mm IIa

局所遺残再発病変の病型 (polypectomy, EMR) 12 例 (27%) Is 11 例 (24%) Isp 3 例 (7%) IIa 14 例 (31%) LST-G 3 例 (7%) Ip 2 例 (4%)

polypectomy, EMR 後局所遺残再発 45 例の内訳 局所遺残再発病変に対する治療法 21 例 (47%) Hot biopsy 5 例 (11%) EMR 12 例 (27%) polypectomy 1 例 (2%) 外科的切除例 4 例の詳細 外科的切除 4 例 (9%) APC 2 例 (4%) 性別 ŹŹŹŹ 年齢病変の局在腫瘍最大径病型治療法施行医の内視鏡経験年数使用した局注液切除法最終病理組織診断腺腫成分の有無深達度 No.1 男 75 Rb 5 LST-G EMR 6~10 生理食塩水分割 tubular adenoma なし No.2 男 68 Ra 12 LST-G EMR <5 生理食塩水分割 well あり SM< 1000 No.3 女 68 S 15 Isp EMR 11 生理食塩水一括 well あり SM< 1000 No.4 女 64 A 15 Isp EMR 11 生理食塩水一括 well あり SM< 1000 病理組織学的な断端評価 再発診断までの期間局所遺残再発病変の腫瘍径遺残再発病変の病型遺残再発病変の病理組織診断局所遺残再発病変の深達度 No.1 側方断端陽性 1 ヶ月 3 LST-G well M No.2 側方深部断端陽性 9 ヶ月 6 IIa tubular adenoma No.3 断端陰性 10ヶ月 7 IIa No.4 側方断端陽性 15ヶ月 8 Is

局所遺残再発病変の病理組織診断 (polypectomy, EMR) 18 例 (40%) tubular adenoma 20 例 (44%) 初回病変 腺腫 2 例 M 癌 3 例 全て M 癌 well differentiated adenocarcinoma 5 例 (11%) tubulovillous adenoma 2 例 (4%)

穿孔 ( 穿通 ) 病変の詳細に関するアンケート 症例数 23 症例男 : 女 12 : 11 平均年齢 63.8±8.9 (49-78) 歳平均腫瘍径 28.1±13.9 (5-50) mm

局在 病型 1 例 (4%) 直腸 5 例 (22%) S 状結腸 7 例 (30%) 盲腸 2 例 (9%) 上行結腸 4 例 (17%) 横行結腸 3 例 (13%) LST-G 8 例 (35%) IIa+IIc 2 例 (9%) Isp 3 例 (13%) IIa 9 例 (39%) 腫瘍径 下行結腸 2 例 (9%) 31mm 以上 7 例 (30%) 2 例 (9%) 10mm 5 例 (22%) 11 20mm 2 例 (9%) 穿孔 23 例の内訳 21 30mm 7 例 (30%)

穿孔 8 例穿通 1 例 治療法 ESD 9 例 (39%) EMR 14 例 (61%) 穿孔 12 例穿通 2 例

ESD による穿孔 9 例の詳細 (1) ŹŹ 性 ŹŹ 年齢局在腫瘍径病型内視鏡経験年数局注液処置具高周波電源装置 No.1 女性 61 S 状結腸 10 LST-G 11 年 ~ ヒアルロン酸ナトリウムフレックスナイフ IT ナイフ スネアマスター ICC No.2 男性 64 Rb 25 LST-N 11 年 ~ グリセオールフレックスナイフ スネア PSD60 No.3 男性 54 横行結腸 28 LST-NG 11 年 ~ ヒアルロン酸ナトリウムフックナイフ フレックスナイフ ICC350 No.4 男性 52 下行結腸 40 IIa+IIc 11 年 ~ ヒアルロン酸ナトリウムフックナイフ フレックスナイフ スネア ICC200 No.5 男性 65 横行結腸 40 IIa+IIc 11 年 ~ ヒアルロン酸ナトリウムフックナイフ フレックスナイフ ICC200 No.6 女性 49 上行結腸 45 LST-G 11 年 ~ ヒアルロン酸ナトリウム フレックスナイフ スネア ICC200 No.7 女性 78 上行結腸 45 LST-G 11 年 ~ グリセオール フックナイフ IT ナイフ ICC200 No.8 男性 56 Ra 50 LST-G 11 年 ~ グリセオールフックナイフ フレックスナイフ ICC200 No.9 男性 51 上行結腸 50 IIa 11 年 ~ グリセオールフックナイフ フレックスナイフ ICC200 高周波電源装置の設定切除法最終病理組織診断腺腫成分の有無深達度断端評価 No.1 Endo cut 60 effect 3 Forced 凝固 30 分割切除 well あり M 側方断端陽性 No.2 cut 30 coag 30 分割切除 well あり SM2 深部断端陽性 No.3 Endo cut 80 effect 3 Forced 40 中止 well なし SM 1000μm 未満 No.4 Endo cut 60 Forced 凝固 40 分割切除 well なし M 側方断端陽性 No.5 Endo cut 60 Forced 凝固 40 中止 well なし M 未切除 No.6 Endo cut 60 Forced 凝固 40 分割切除 well なし M 側方断端陽性 No.7 Endo cut 60 Forced 凝固 40 一括切除 adenoma 側方断端陽性 No.8 Endo cut 60 Forced 凝固 40 中止 well なし M 未切除 No.9 Endo cut 60 Forced 凝固 40 一括切除 adenoma 側方かつ深部断端陰性

ESD による穿孔 9 例の詳細 (2) 穿孔 or 穿通 free air 穿孔時の対応穿孔後の内視鏡治療穿孔後の転帰予後 No.1 穿通 無 無 治療継続 保存的加療 絶食期間 7 日間 軽快 No.2 穿孔 有 クリッピング 治療継続 保存的加療 絶食期間 7 日間 軽快 No.3 穿孔有クリッピング治療継続絶食期間 5 日間待期的手術 手術までの期間 23 日 : 手術の際 人工肛軽快 No.4 穿孔有クリッピング治療継続保存的加療 絶食期間 7 日間軽快 No.5 穿孔有クリッピング中止期間 13 日間緊急手術 手術までの期間 13 日 : 手術の際 人工肛門の造軽快 No.6 穿孔 有 クリッピング 治療継続 保存的加療 絶食期間 5 日間 軽快 No.7 穿孔 有 クリッピング 治療継続 保存的加療 絶食期間 7 日間 軽快 No.8 穿孔有クリッピング中止期間 2 日間緊急手術 手術までの期間 2 日 : 手術の際 人工肛門の造設軽快 No.9 穿孔無クリッピング治療継続保存的加療 絶食期間 5 日間軽快 保存的加療緊急手術待機手術 7 例 2 例 1 例

以下 穿孔した polypectomy or EMR を行った 14 例について検討した

polypectomy, EMR 穿孔 14 例の内訳 施行医内視鏡経験年数 切除法 6 10 年 2 例 (14%) 分割切除 3 例 (11%) 11 年以上 12 例 (86%) 一括切除 11 例 (79%) 分割切除 3 例は全て経験年数 11 年目以上

polypectomy, EMR 穿孔 14 例の内訳 使用した局注液 使用した高周波電源装置 1 例 (7%) 生理食塩水 3 例 (21%) 3 例 (13%) PSD10 2 例 (9%) グリセオール 10 例 (71%) ICC200 9 例 (70%) ヒアルロン酸ナトリウムはなし

最終病理組織診断 1 例 (4%) tubular adenoma 4 例 (26%) well differentiated adenocarcinoma 8 例 (65%) M 6 例 SM 1000μm 2 例 serrated adenoma 1 例 (4%)

穿孔か穿通か 穿孔後の対応 2 例 (14%) 穿通 2 例 (14%) 穿孔 10 例 (72%) 3 例 (21%) クリップ 11 例 (79%) free air の有無 2 例 (14%) なし 2 例 (14%) あり 10 例 (71%) polypectomy, EMR 穿孔 14 例の内訳

穿孔後の転帰 予後 1 例 (7%) 外科的治療 4 例 (29%) 保存的加療 10 例 (71%) 軽快 13 例 (93%) 外科的切除 4 例の詳細 ŹŹ 性 ŹŹ 年齢病変の局在腫瘍径病型内視鏡経験年数使用した局注液高周波電源装置高周波電源装置の設定 No.1 女性 74 S 状結腸 10 11 年 ~ No.2 女性 75 上行結腸 10 Isp 11 年 ~ 生理食塩水 ICC200 Endo cut 3 No.3 男性 73 S 状結腸 20 LST-NG 11 年 ~ グリセオール ICC200 Endo cut No.4 男性 67 横行結腸 28 IIa 11 年 ~ グリセオール PSD10 cut3 40 切除法最終病理組織診断深達度穿孔か, 穿通か free air 穿孔時の対応予後 No.1 一括切除 adenoma 有軽快 No.2 一括切除 well SM 1000μm 以深穿孔有クリッピング軽快 No.3 分割切除 well M 穿孔有 Perforation に気づかなかった 軽快 No.4 一括切除 adenoma 穿孔有クリッピング軽快

穿孔の原因となる特筆事項 ESD 第 1 例目であり 分割 EMRに変更したが技術が未熟であった SDJに病変は存在し 操作が困難であったこと 前医での病変中央部のBiopsyによる影響? スパイラルスネアの特大を用いた ハードタイプのスネアを使用した 一部 sm 浸潤のためnon-liftingであった 遺残再発でリフティング不良であった 2 channel scopeによるstrip biopsy 法を用いた LST-NGでliftingが悪く スネアを押し付けたため ナイフの取り扱い