左片麻痺患者の A D L 拡大に向けた援助 ポータブルトレイ使用での 自立排泄へのかかわり 実習場所回復期病棟 実習期間平成 24 年 6 月 4 日 ~ 6 月 14 日
はじめに 回復期とは生命や身体機能を脅かされた患 者が急性期から脱し その合併症や続発症を 予防しながら社会復帰に向けて日常生活動作 の自立をはかっていく時期である 今回の受持ち患者 ( 以後 A 氏とする ) は 右視床出血から 3 ヶ月を経過し 後遺症とし て左不全麻痺を呈しており 自力で座位の保 持や立位が困難な患者である A 氏の希望 生活背景や家族の意向により 在宅復帰に向 けて関わる必要性があった そのため 離床 援助 ベッドサイドでのポータブルトイレ使 用時に安全安楽を考えた自立排泄援助を行っ た そして A 氏には早く良くなって今まで 通りの生活に戻りたいという思いがあり 前 向きにリハビリに取り組む A 氏が安全に機能 回復できるように正しい移動動作方法の説明 や見守りなどが必要だと考え 実施した 今回 高齢者の低下した A D L の回復の難 しさ A D L を拡大していく中で日々患者の
状態を観察しアセスメントすることの重要性 について学ぶことが出来たのでここに報告す る Ⅰ 事例紹介 1. 患者氏名 : A 氏 年齢 8 1 歳 女性 2. 診断名 : 右視床出血 左上下肢不全麻痺 構音障害 3. 既往歴 : 高血圧症 右変形性膝関節症 左人工膝関節置換術 ( 7 1 歳 ) 4. 家族構成 : 長女がいるが独居 ( キーパーソンは長女 ) 5. 発病から受け持つまでの経過 平成 24 年 4 月 買い物中に意識消失のため 救急車にて S 病院に搬送される 頭部 C T 撮 影により右視床出血 19. 3 17. 7 mmを認め 入 院となり保存治療となる 視床出血により対 側に症状が出現し 左上下肢不全麻痺 構音 障害が認められリハビリが開始される
リハビリテーション継続目的で 5 月 29 日実 習病院回復期リハビリテーション病棟へ転院 となる 6. 受け持ち時の状態 身長 14 6 cm 体重 42. 3 kg B M I 19. 89 で正 常である バイタルサインは体温 = 36. 8 脈拍 66 回 / 分 血圧 = 13 8 / 74 mm Hg である A 氏は高血圧の既往があるため降圧剤を服用 している 食事は車椅子にオーバーテーブルを設置し デイルームにて自力で摂取される 軟食だっ たが A 氏の嚥下状態は良好であり常食に変 更となる 排泄はオムツを使用 A 氏から尿意 便意 を訴えることはない 排尿回数が 1 日に 3 ~ 4 回と少ないが 残尿感はなく 残尿測定器 で測定するも膀胱内への残尿は認められない 排便回数は 2 3 日に 1 回程度 入浴は週に 2 回シャワー浴と週に 1 回清拭 を行う
移動は車椅子を使用しており 2 名介助に て抱え移乗を行っている 睡眠状態は良く 熟睡感はある 昼食後に 3 0 分程度の昼寝を行う 一日の活動内容は 理学療法 ( 以後 P T ) と作業療法 ( 以後 O T ) で座位保持 立位訓 練を実施している 言語聴覚療法 ( 以後 S T ) では嚥下訓練や言葉の訓練を実施し 各リハ ビリをそれぞれ一日に一時間実施している 午前中に O T を行い 午後から P T と S T を 行うことが多いが リハビリスタッフの予定 や A 氏の入浴等によって適宜変更される リ ハビリ時 食事時以外は臥床傾向にある Ⅱ. 看護の実際と結果 1. 看護上の問題 # 1 : 尿意 便意を自覚し 排泄時に介助者 に伝えることができない 2. 看護目標 排泄パターンを把握し 適切な時間に介助に
てポータブルトイレで排泄を行うことができ る 3. 期待される結果 1) 介助によってポータブルトイレへ誘導を行 い 排泄することができる 2) 尿意 便意を自覚したときに介助者に伝え ることができる 4. 看護の実施と結果 実習初日 A 氏を訪室し 今日から 2 週間 A さんの受持ちをさせていただきます よろ しくお願いします と挨拶を行った 脳出血 の後遺症により構音障害があり このとき A 氏の発する言葉を全て聞き取ることができな かった 今までコミュニケーションに問題の ない患者と関わってきたため A 氏と実際に 会話を行ってみると言語障害がある方と意思 疎通を図ることはとても難しいと実感した そこでゆっくり 短く わかりやすい言葉で はっきり話すようして A 氏が答えやすいよ うな会話を心がけた また コミュニケーシ
ョンを図っていく中で 飼っている猫の話し や故郷の沖縄の話しをしているときは笑顔が 見られとても楽しそうだと感じた 今回 A 氏 の発語が理解しにくい分 表情を読み取るこ とに気を配って関わった このことから表情 には多くの情報を含んでいることが分かり コミュニケーションを図る上で 表情や視線 しぐさ等を観察することは 患者を知ること や信頼関係の構築にも繋がるのだと学ぶこと ができた A 氏は臥床傾向による筋力低下や左片麻痺 右膝の変形性膝関節症の疼痛等の様々な要因 があり 日常生活動作において介助を要する 部分が多くあった A 氏は独居であり 退院 後も家での生活を希望されていたことから A D L 拡大に向けた援助が必要であった 排泄に関して A 氏は入院後からオムツを使 用していた オムツの使用期間が長くなると 排泄感覚の退行や意欲 活動の低下につなが
りやすくリハビリテーションを妨げる大きな 要因となりやすい為にオムツの使用期間は最 小限にとどめる必要があった A 氏に ポー タブルトイレで排泄をしてみませんか と聞 くと 早く家に帰りたい だから自分でト イレに行けるようにならないといけない と 言われ 同じ考えであることを確認した ポータブルトイレで排泄を行うにあたり 指導者に A 氏が尿意や便意があるのかを聞く と 入院してから今まで A 氏が尿意や便意を 訴えたことはないと聞いた このことから まずチェック表を用いた排泄パターンを調べ その結果から A 氏の排尿が多くあった時間帯 にポータブルトイレへ誘導を行い 排尿を促 した 移乗を行うにあたっては トイレの位置や ベッドの高さの設定を行い A 氏の座面の高 さより移動する側の座面の高さを少しだけ低 い位置にすることで移乗動作は短くなり A 氏 の負担が少なくなることが分かった しかし
左下肢の麻痺と右側の変形性膝関節症の痛み から A 氏が立位を保持する力は弱く 介助量 は大きかった また A 氏も毎回苦痛の表情 がみられ 体を力いっぱい支えている様子が 伺えた 理学療法士に相談し 移乗動作の手 順を決めてもらい 毎回どのように移乗を行 うのか説明を行った 移乗中は 手を置く位 置や足の運び方等の細かい声かけを行い A 氏が移乗しやすいように心がけた 移乗の介 助をしていて 日々 A 氏の回復を実感した 始めは全ての動作において介助が必要だった のが 自力で臥位から座位になれるようにな り また立位になる際の手で支える力が安定 していくといった変化がみられた 一人で 座れるようになりましたね 等 出来るよう になったことを伝えると A 氏は だいぶ動 くようになった リハビリの成果だね と喜 ぶ言動や表情が見られた このことから身近 にいる看護師の言動が患者の意欲に大きく影 響するのだと実感した
また 指導者から 訓練室でできているこ とは病棟で実施していかなければならない 患者ができることを生活の中でしていき 定 着していくことが大事 と指導していただき A 氏に関わる医療従事者が連携を取り様々な 視点から A 氏を捉え 出来ること出来そうな ことを評価することが大切だと学ぶことがで きた A 氏はリハビリに対して意欲的であり 家に帰って猫の世話をしないといけない 一人で出来るようにならないと とよく話さ れ 時に無理をしてはいないだろうかと感じ ることがあった A 氏は急性期の間 安静臥床にあった 安 静臥床による廃用症候群は 4 5 日でも起こ り始めると言われており A 氏は入院してか ら体重の減少が見られていた 看護目標にあ げていたポータブルトイレでの排泄は A 氏 の筋力の低下や左下肢の麻痺 8 1 歳という 年齢を考えると とても体力を使うことであ
った それでも毎回 頑張って立つから と 言い 後ろ向きの言動を聞くことはなかった また 非麻痺側である右膝の炎症もあり 疼 痛があるときでも リハビリを行いたい という言葉があった このことから A 氏の焦 りを感じた 私は 今できているところを褒め またで きそうなところを励ますように心がけ 段階 を追って A D L に必要な動作を獲得していく ように関わった また 疲労や炎症の悪化が 起きると リハビリが中止になってしまうこ と 合併症が起きると回復が遅延してしまう ことを説明した そして 一方的な声かけで はなく A 氏の言葉を傾聴するように心がけ A 氏が自分の気持ちを表出しやすいように心 がけた 結果として 明確な反応は確認できなかっ たが 実習後半になると 疼痛がある際に 今日は膝が痛い と A 氏の訴えを聞くように なった その言葉を聞き A 氏と関わったと
きから A 氏は膝の痛みを感じていたのではな いか 私に遠慮をして本当の気持ちを言えな かったのではないのかと思った 私は今まで リハビリを続けてもらうことや自分が挙げた 看護計画の実施ばかりを考え 精神的な援助 ができていなかったことに気付かされた た だ援助を行うのではなく 患者の言葉を傾聴 共感し 寄り添う姿勢を取ることが大切だと 気付いた 実習の終わりになると ナースコールにて 尿意を訴えることが見られた ポータブルト イレ誘導を行うことにより トイレ動作にお ける立位動作や座位保持などの一連の動作が 日常生活動作のリハビリとして実施すること ができ 患者のトイレ排泄への意欲がでてき たのではないかと考える 今回 急性期から回復期に入ったばかりの A 氏と関わり できることが日々変化してい く中で A D L の状態を観察 把握し心体の 状態に合わせて離床の促しや A D L の拡大へ
とつなげることができると学んだ A 氏がポ ータブルトイレで排泄ができるようになった ことを嬉しいと言い 離床時に楽しそうに会 話を行っている時は A 氏の回復を実感し看 護を行う喜びを感じることができた Ⅲ 考察 A 氏は急性期から尿意や便意を訴えるこが なくオムツを使用されていた オムツ使用期 間が長くなると 排泄感覚の退行や意欲 活 動の低下につながりやすくリハビリテーショ ンを妨げる大きな要因となりやすい為にオム ツの使用期間は最小限にとどめる必要があっ た ポータブルトイレを使用することについ て説明を行い A 氏の意向を尋ねた A 氏は 早く家に帰りたい だから自分でトイレに 行けるようならないといけない と言われた これまでの援助は自分の考えだけの一方的な ものであり 患者がどうしたいか患者のため に自分がどうするべきなのか共に向かってい
く姿勢が大切なのだと学んだ A 氏は入院してから尿意や便意を訴えるこ とがなかったため まず排尿がどの時間に多 くあるのかチェック表を用いて排泄パターン を調べた その結果から A 氏の排尿が多く ある時間帯にポータブルトイレでの排泄を促 し 実際に排尿があることが多くあった 病 棟業務の流れで援助をするのではなく 排泄 パターンを活用した排泄の促しは A 氏の生 活リズムに合わせた援助であり 個別性を考 えた関わりができたと感じる 今回 左不全麻痺により立位が取れないと いう A 氏のできない部分を介助することによ って トイレに座り排泄を行うことができた オレムは 看護婦 時にはまったく能力を失 った人々のために必要な自己ケアを継続的に 実施する その一部を実行する事により人々 が必要な自己ケアを維持するように助力する
と述べている 排泄動作は 尿意を感じ ト イレに移動し 衣服を操作し 便座に腰かけ 後始末をする トイレから移動するなどの一 連の動作により成り立っている A 氏はリハ ビリテーションを行うにつれて 日々 A D L の向上が見られた その中で A 氏のできる可 能性をつぶしてしまわないよう必要以上に手 を出さず できる可能性のあるところを励ま し できたことを一緒になって喜びながら援 助を行ったことは良かったと考える A 氏は 意欲的にリハビリに取り組み ポータブルト イレで排泄できるようになったことを喜んで おられた 日々回復していく A 氏の状態に合 わせて必要以上に手を出さず見守りながら援 助することで A 氏の自信ややる気に繋がりセ ルフケア能力の拡大に繋がったと考える 今回 右膝の炎症を気にして 回復期にあ る A 氏に対して離床に向けた援助をしておら ず反省した 六角僚子らは 離床の基本動作
は移動である と述べている A 氏は自力で 移動はできないが 介助にて車椅子移乗によ り移動することができるため A 氏の生活範 囲を広げることが出来るような援助の工夫が 必要であった できることは何なのかを見極 め 同じ援助をするにも生活範囲を広げた援 助方法を工夫して行うことで患者にとって自 立心を持って取り組みができセルフケア能力 の向上に繋がり質の高い援助を提供できると いうことを学んだ おわりに 今回 A 氏との関わりから 介助にてポー タブルトイレ移乗での排泄ができることを目 標にして援助を展開する中で 高齢者の安静 臥床により低下した A D L を取り戻すことの 難しさと離床の大切さを実感した 患者をい ろいろな視点から観察し疾患と関連づけてア セスメントすることの大切さ 離床 A D L を向上するための生活動作を広げた援助の必
要性 方法に気づき振り返ることができ多く の学びとなった 患者 家族の思い 退院後 の生活を見据え 日々アセスメントを行い患 者の状態に合わせた援助ができるように学び を深めていきた 謝 辞 今回このレポートをまとめるにあたり 実 習をさせていただいた A 氏 ご指導をしてく ださった病棟看護師の方々また教務の先生方 に心より感謝いたします