研修医カンファレンス & レクチャー記録 (H25.7 月 ~) 平成 25 年 7 月 1 日 ( 月 ) AM9:30~10:30 新患カンファレンス ( 担当 :1 年目研修医今田 ) ケース :66 歳男性主訴 : 突発性の背部痛診断 : 大動脈解離 (B 型 ) 指導医から一言 : 典型的な大動脈解離のケースでした 大動脈解離は解離の場所や広がりによって多彩な症状を呈しかつ痛みの程度も様々であることからE Rで見逃しやすい重大な疾患の代表選手です 以下に大動脈解離で起こす可能性のある病態をまとめてみました
平成 25 年 7 月 2 日 ( 火 ) AM7:30~8:00 先輩研修医レクチャー :ER でしばしば遭遇する症候への対応 腰痛 ( 担当三輪 ) 指導医から一言 : 腰痛は日常診療で遭遇する最もありふれた症候のひとつですね そして そのほとんど (80~90%) がはっきりした診断がつきません でも 幸いなことに多くのケースで症状は自然に治癒してしまいます こういった症候の診療では Red flag sign を上手に使うことで重篤な疾患の見逃しを最小限にすることができると思います
平成 25 年 7 月 3 日 ( 水 ) AM9:30~10:30 新患カンファレンス ( 担当 :1 年目研修医紅野 ) ケース :85 歳男性主訴 : 右下腹部痛診断 : 魚骨による穿通性腹膜炎指導医から一言 : 腹部 CTで鋭く尖った魚骨が腸管に刺さっているのがばっちり見えました 発症数日前に伊豆に旅行して 新鮮な魚介類を堪能したようです 昨年のカンファレンスで竹串による穿通性腹膜炎のケースがプレゼンされたことを思い出しました それにしても どうして竹串なんか飲み込んだのだろう?? 平成 25 年 7 月 5 日 ( 金 ) AM7:30~8:00 ER ピットフォールカンファレンス ( 担当 : 内科高田 ) 67 歳男性主訴 : 黄疸 全身倦怠感
診断 : 骨髄異形成症候群の疑い指導医から一言 : 最終診断がついていないけど MDSによる汎血球減尐と末梢血の芽球出現と考えられているようだ MDSはサラセミア 巨赤芽球性貧血 鉄芽球性貧血と共に無効造血を来たす疾患の代表で ハプトグロビンの低下やLDHの上昇がみられる このケースは黄疸を呈していたが 無効造血で黄疸を呈することがあるのだろうか? 血液内科の先生に聞いてみます AM9:30~10:30 新患カンファレンス ( 担当 :1 年目研修医板倉 ) ケース :82 歳女性主訴 : 両膝関節痛診断 : 偽痛風指導医から一言 : 肺炎や尿路感染で入院していた老人がやっとよくなって 退院日の前日の夜に発熱 関節痛を訴え やられた~ とガッカリさせられるのが偽痛風ですね 皆さんも経験ありますよね 今回は院外で発症したケースでした 急性単関節炎の鑑別がしっかりできるようになりましょう AM10:30~11:00 ミニレクチャー : 関節痛の診方 ( 内科寺田 ) 指導医から一言 : ケースの延長で関節痛の診方のレクチャーをしました 関節痛の診療のポイントは 1 関節痛か関節炎か?( 関節内か関節外か?)2 急性か慢性か?3 単関節炎か多関節炎か? ですよね 急性単関節炎と診断できれば 鑑別診断はぐっと狭くなりますよね!
平成 25 年 7 月 8 日 ( 月 ) 新患カンファレンス ( 担当 :1 年目研修医新海 ) ケース :66 歳男性主訴 : ふらつき 右顔面神経麻痺診断 : 右橋背側のラクナー梗塞指導医から一言 : 脳幹の梗塞を理解するにあたって 脳梗塞の形を意識することは大切です 丸ければラクナー梗塞ですが wedge shape ならば branch atheromatous disease です 両者は同じ脳梗塞でもメカニズム リスク因子 予後が異なり 患者さんへの説明にも配慮が必要です 後者の場合 予想外に症状が重症化して後の患者さんや家族へ説明時に困ることがあります AM10:30~11:00 ミニレクチャー : 肺の診察 ( 内科寺田 ) 指導医から一言 : クラックルを聴診する場合 音の性状で coarse or fine と判断するよりも 聴こえるタイミングで判断 評価するほうが臨床的には有用と思います
PM5:30~6:30 プライマリケアレクチャー : 身体診察 この患者では 何を診るか そして 何がわかるか ( 担当寺田 ) 指導医から一言 : 実際の臨床の現場では すべての患者さんですべての身体診察を行うのは不可能かつ無駄です 身体診察を行うに当たっていつでも以下のことに留意する必要があると思います 1 身体診察の異常は 診ようと思わなければ診えない 2 身体診察の感度は一般的に低いが 感度を上げる最も有効な方法は 疑いの目 を持って 全身全霊を込めて診察することである 3 身体診察所見は どんな患者に使うと何がわかるのかを知っていることが大切 4 一つの身体診察では結論を出せないからといって悲観的になってはいけない 医師の仕事は病歴といくつかの身体所見を組み合わせて判断することである 平成 25 年 7 月 9 日 ( 火 ) AM7:30~8:00 先輩研修医レクチャー :ER でしばしば遭遇する症候への対応 頭痛 ( 担当鈴
木 ) 指導医から一言 :2 年目研修医による 自ら経験した症例を交えの とても実践的でためになるレクチャーでした ER 診療で見逃しを最小限にするために Red flag sign を上手に使うことは有用ですね 頭痛診療の Red flag sign は以下の通りです 平成 25 年 7 月 10 日 ( 水 ) AM9:30~10:30 ミニレクチャー : 血液ガス分析の評価法 実際的なアプローチ ( 内科寺田 ) 指導医から一言 : 今日は理屈なし 救急など忙しい現場での血液ガス分析の解釈法をレクチャーしました これで 患者さんに複数の酸塩基平衡異常があっても正確に評価できるはずです 複数の酸塩基平衡異常を見つけることで 特定の疾患 ( 例えば アスピリン中毒やGNRによる敗血症など ) を想起出来たり 病態生理をより正確に理解することが可能になります
平成 25 年 7 月 12 日 ( 金 ) AM7:30~8:00 ER ピットフォールカンファレンス ( 担当 : 高田 ) 86 歳女性主訴 : 意識障害診断 : 下垂体卒中 熱中症指導医から一言 : 鑑別診断をすばやく想起する方法の一つに 患者さんの症状を医学的な言葉に置き換えて その鑑別診断を塊として覚えておく方法があります 今回は 雷鳴様頭痛 の鑑別診断を挙げておきます
AM9:30~10:30 新患カンファレンス ( 担当 :1 年目研修医大塚 ) ケース :3 歳男性主訴 : 左有痛性頸部リンパ節腫脹 発熱診断 : 川崎病指導医から一言 : 川崎病としては片側性の有痛性頸部リンパ節炎と発熱が主訴で非典型的なケースでした 入院 3 日目から典型的な皮疹 イチゴ舌 四肢末端の硬性浮腫等の症状が出てきました 川崎病は適切な治療で患者さんの予後を確実に改善できる小児の発熱性疾患では極めて重要な疾患です 原因不明の発熱では必ず鑑別診断に入れておきましょうね AM10:30~11:00 ミニレクチャー : 経口抗菌薬の使い方 ( 内科寺田 ) 指導医から一言 : 経口抗菌薬の使い方の注意点をまとめてみました キーワードは Bioavailability と感染症診療のトライアングルです 原則はいつも同じ 起因菌をしっかり想定し それに適した抗菌薬を選択することです それに 外来で治療する感染症って決まってますよね ですから 外来では必要以上にスペクトラムが広い抗菌薬は必要ありません
平成 25 年 7 月 16 日 ( 火 ) AM7:30~8:00
先輩研修医レクチャー :ER でしばしば遭遇する症候への対応 呼吸困難 ( 担当山口 ) 指導医から一言 : とても面白いレクチャーでした やはり2 年目ともなると自らの経験と文献的知識をバランスよくプレゼンしてくれるので とてもためになります 今回は killer throat pain についてもまとめてくれました 資料の一部をアップしておきます 平成 25 年 7 月 17 日 ( 水 ) AM9:30~10:30 新患カンファレンス ( 担当 :1 年目研修医青木 ) ケース :59 歳男性主訴 : 心窩部痛診断 : 急性心筋梗塞指導医から一言 :ERでは 横隔膜から上の突発性の症状を訴えた患者さんには必ずACSを鑑別診断に入れましょう AM10:30~11:00 ミニレクチャー : 急性心筋梗塞の診断 ( 病歴から )( 内科寺田 ) 指導医から一言 :ACS を疑わせる または ACS らしくない胸痛の性状をま
とめてみました また ACS で呈することがある 胸痛以外の症状も挙げて おきます 平成 25 年 7 月 19 日 ( 金 )
AM7:30~8:00 ER ピットフォールカンファレンス ( 担当 : 内科高田 ) ケース :91 歳女性主訴 : 意識障害診断 : ハルシオン過剰摂取指導医から一言 : すべての症状に 薬剤はいつも重要な容疑者である AM9:30~10:30 新患カンファレンス ( 担当 :1 年目研修医山田 ) ケース66 歳男性主訴 : めまい診断 :NSAIDによる出血性胃潰瘍 出血性ショック指導医から一言 : 患者さんの主訴は めまい で バイタルは受診時には正常でした また 病歴からは presyncope または起立性低血圧に近い病態が疑われました めまい の鑑別診断で 内耳疾患や中枢神経疾患はすぐに思い浮かびますが 消化管や婦人科疾患の出血に起因する循環血漿量の減尐による めまい 様の症状は 鑑別診断から抜け落ちてしまうことがしばしばあります このケースも要注意でした 1000mL 程度の出血では安静時のバイタルは安定していることも多く 体位変換による脈拍 血圧の変化は volume loss の診断にとても役に立ちます 当日 使った資料をアップしておきます
平成 25 年 7 月 22 日 ( 月 ) AM9:30~10:30 新患カンファレンス ( 担当 :1 年目研修医齋藤 ) ケース :27 歳女性主訴 : 心窩部痛診断 : 小腸イレウス ( 癒着性 ) 妊娠 16 週指導医から一言 : 多くの内科医は 妊婦さんの診療に大きな不安を抱えています 今回も腹部 CT 等の放射線検査について悩ましいケースでした 勿論 不必要な放射線検査は誰に対しても行うべきではありませんが 一般的に行われている放射線検査は胎児への影響はほとんどありません
AM10:30~11:00 ミニレクチャー : 輸液療法の基礎 1( 内科寺田 )
平成 25 年 7 月 26 日 ( 金 ) AM7:30~8:00 ER ピットフォールカンファレンス ( 担当 : 内科高田 ) ケース :44 歳女性主訴 : 意識障害診断 : 急性ニコチン中毒 ( 自殺目的 ) 統合失調症指導医から一言 : タバコ誤飲は小児でしばしばみられますが 急性ニコチン中毒症状を呈することは極めてまれです 今回は成人のケースでした
AM9:30~10:30 新患カンファレンス ( 担当 :1 年目研修医紅野 ) ケース :38 歳男性主訴 : 上腹部痛 嘔吐診断 : 劇症 1 型糖尿病 糖尿病性ケトアシドーシス指導医から一言 :DKAでは急性発症の悪心 嘔吐 腹痛といった消化器症状でERに受診することが多いですね 今回は劇症 1 型糖尿病によるDKAのケースです 特徴を簡単にまとめてみました
平成 25 年 7 月 29 日 ( 月 ) AM9:30~10:30 新患カンファレンス ( 担当 :1 年目研修医新海 ) ケース :66 歳男性主訴 : 突発性の下腹部痛診断 : 慢性腸間膜虚血 ( 上腸間膜動脈血栓症 ) 指導医から一言 : 患者さんは喫煙などの動脈硬化の危険因子を多数有していました 造影 CTではSMAの本幹の閉塞を認めましたが 側副路が発達し腸管はしっかり造影されていました 今回は急性発症の持続性下腹部痛で 身体診察上腹部所見に乏しかったようです 病歴上 腹痛発作を繰り返していたようですが 食事が明らかな誘因にはなっていなかったようです 慢性腸間膜虚血の疾患スクリプトは 動脈硬化の危険因子 + 食後の突発性腹痛を繰り返す+ 発作時の腹部所見に乏しい でしょうか? でも いろんなバリエーションがありそうですね AM10:30~11:00 ミニレクチャー : 輸液療法の基礎 2( 内科寺田 )
平成 25 年 7 月 31 日 ( 水 ) AM10:30~11:00 ミニレクチャー : 輸液療法の基礎 3( 内科寺田 )