平成 23 年度 4 年生学生講義 上肢スポーツ傷害 肩関節 上肢スポーツ担当 大歳憲一 1
スポーツ傷害とは? 傷害 = 外傷 + 障害 スポーツ外傷 = ケガ ただ1 回の受傷により発症 ( 骨折, 脱臼, 捻挫など ) スポーツ障害 = 故障 小外傷の反復で発症 ( 疲労骨折, 腱 腱付着部など ) 2
代表的な上肢のスポーツ傷害 スポーツ外傷 肩関節脱臼, 肘関節脱臼, つき指など スポーツ障害 野球肩, 野球肘, テニス肘など 3
スポーツ外傷 4
肩関節脱臼 5
( 外傷性 ) 肩関節脱臼 全外傷性脱臼の約 50% 前方 (98%), 後方 (2%), 垂直 ( まれ ) に分類 ラグビー, アメフトなどのコンタクトスポーツ, 柔道や相撲などの格闘技で多く発生 若年者では反復性脱臼に移行しやすい 20 歳以下 :94% 20~40 歳 :74% 40 歳以降 :14% (Rowe 1961) 6
受傷機転 No trauma 外傷なし ( 関節弛緩性が影響 ) Twis;ng injury 肩外転 外旋 水平伸展動作での脱臼 Transmi@ed trauma 上腕骨の長軸方向への外力 Direct blow 肩後方からの直達外力 7
受傷時の単純 X 線 ( 前方脱臼 ) 8
特殊な脱臼 後方脱臼 垂直脱臼 9
肩関節脱臼 10
Bankart 病変 Bankart ASB 1923 上腕骨 関節唇 バンカート病変 下関節上腕靭帯複合体の損傷 肩関節前方脱臼の 77% に存在 (Rowe 1988) 11
Hill- Sachs 病変 Bankart lesion と対をなす mirror lesion( 上腕骨頭の陥没骨折 ) 発生頻度 :77% (Rowe 1978) 12
肩関節脱臼整復法 1, 前方挙上法 ( ゼロポジション牽引法,Milch 法 ) 2, 外旋法 3,S;mson 法 13
前方挙上法 ( ゼロポジション整復法 ) 14
外旋法 15
お勧めしない整復法 Kocher 法 Hippocrates 法 医原性の神経血管損傷, 頚部骨折, 腱板損傷のリスクあり 16
肩関節脱臼に対する保存療法 内旋位固定 外旋位固定 再脱臼率内旋位固定群 :42%(74 肩中 31 肩 ) 外旋位固定群 :26%(85 肩中 22 肩 ) Itoi E et al, JBJS 2007 17
外旋位固定が成績良好である理由 内旋位 外旋位 剥離した関節唇 (Bankart 病変 ) が整復位となる 18
肩関節脱臼に対する手術治療 1 Bankart 修復術 ( 直視下 鏡視下 ) 再脱臼率 : 直視下 :0~3.5%, 鏡視下 :0~10% 術後術後 6ヶ月 ~ 制限つきスポーツ復帰術後 1 年 ~ 完全復帰 19
肩鎖関節脱臼 20
肩鎖関節脱臼 肩峰への直達外力で発生 ラグビーや柔道などのコンタクトスポーツで好発 Piano key sign 陽性 21
肩鎖関節脱臼の分類 (Rockwood) TypeⅠ,Ⅱは保存療法,TypeⅣ,Ⅵは手術療法 TypeⅢに関してはcontroversial 22
肩鎖関節脱臼に対する手術 数多くの手術法が存在 ( 成績の差なし ) 23
TypeⅢ に対する治療成績 手術療法と保存療法で成績に有意差なし Ceccarelli E.JOT 2008 Tamaoki MJ.Cochrane Rev 2010 スポーツ選手でも保存療法で良好な成績 AOSSM シンポジウム 2004 高澤祐治整災外 2005 舟崎裕記整スポ会誌 2009 保存療法でも良好な成績が期待できる 24
肘関節脱臼 25
肘関節脱臼 後 ( 側 ) 方脱臼, 前方脱臼, 分散脱臼に分類 90% 以上が後 ( 側 ) 方脱臼 26
後外側脱臼のメカニズム 前腕回外位, 肘外反位で軸圧が加わり発生 O Driscoll SW 1992 27
肘関節脱臼 28
肘関節脱臼の整復法 DePalma 法 長軸方向に牽引し, もう一方の手で肘頭を前方に圧迫 Lavine 法 背もたれから肘を下垂させ, 緊張が取れた時点で末梢に 牽引しながら肘頭を圧迫 Lavine 法 29
肘関節脱臼整復法 30
肘関節脱臼に対する治療法 保存療法 整復後安定している場合. 2 3 週間の副子固定手術療法 ( 靱帯修復 ) 整復後も著しい不安定性が認められる場合 関節内骨折が合併している場合 保存療法と早期靱帯修復術を比較した RCT では両群間に成績の有意差なし Josefsson PO 1987
手 指の外傷 32
有鉤骨骨折 グリップエンドが小指球部にあたり発生. 治療は鉤切除術 ( 放置すると腱断裂をきたす ) 33
Mallet finger( 槌指 ) 末節骨の伸筋腱付着部損傷 軸圧により末節骨が屈曲強制され発症 腱性槌指と骨性槌指に分類 腱性 骨性 34
Mallet finger( 槌指 ) の治療法 腱性槌指 : 装具による保存療法 骨性槌指 : 経皮ピンニング ( 石黒法 ) 35
PIP 関節側副靭帯損傷 指側副靭帯 隣接指と固定 橈側側副靱帯が機能的に重要 ( つまみ動作 ) 治療は Buddy taping 36
Skier s thumb ( 母指 MP 関節尺側側副靭帯損傷 ) Stener lesion となれば手術が必要 37
関節内骨折 解剖学的整復と, 早期可動域訓練が必要 38
スポーツ障害 39
投球に伴う障害 少年期 リトルリーグ肩 リトルリーグ肘 ( 骨端離開, 裂離骨折 ) 離断性骨軟骨炎 etc 青年期 肩インピンジメント症候群 ( 肩峰下 関節内 ) 関節唇損傷 肘 MCL 損傷 変形性肘関節症 etc 40
リトルリーグ肩 ( 上腕骨近位骨端線離開 ) 投球側 非投球側 反復する牽引 + 剪断ストレスが原因 41
リトルリーグ肘 1 ( 内側上顆骨端線離開 ) 前腕屈曲回内筋群の牽引力が原因 42
リトルリーグ肘 2 ( 内側上顆裂離骨折 ) 外反ストレスが原因 (MCL 付着部が剝がれる ) 43
裂離骨折に対する保存療法 初来院時 1 ヵ月後 3 ヶ月後 外固定 1 ヶ月で骨癒合が得られる 完全復帰は術後 3 ヶ月程度 44
陳旧性裂離骨折と MCL 変性断裂 福島 S 学院左投手 剥離骨片より近位では靭帯内の変性が著明 45
肘頭骨端離開 外反 過伸展ストレスが原因 ( 成人では疲労骨折となる ) 46
肘離断性骨軟骨炎 (OCD) 小頭部への圧迫剪断ストレス + 血流障害が原因 47
上腕骨外顆骨端核への血流 1~2 本の細い血管が, 外顆後方から柔らかい骨端軟骨部分を通って達する, いわゆるend- arteryの状態 Haraldsson 1959 外顆骨端核は血流障害に陥りやすい 48
肘 OCD の超音波画像 RH RH Capitellum Capitellum 分離期 OCD 正常 現場での早期発見に有効 ( 野球肘検診 ) 49
肘 OCD に対する保存療法 初来院時 3 ヵ月後 6 ヶ月後 早期に発見されれば保存療法で良好に治癒 50
OCD 放置による高度変形例 14 歳内野手可動域 : 伸展 40 度 / 屈曲 95 度 51
骨軟骨柱移植術 軟骨の変性が著しい場合や, 関節軟骨が欠損している場合 52
肋骨肋軟骨移植術 肋軟骨を関節軟骨として利用 53
肩峰下滑液包炎 ( 肩峰下インピンジメント症候群 ) 肩挙上位での回旋により, 肩峰下腔で炎症を起こした状態 54
腱板関節面断裂 (Internal impingement) 関節内で関節唇と腱板が衝突した状態 55
関節唇損傷 (SLAP lesion) 上方関節唇が損傷されることが多い
肘内側側副靭帯 (MUCL) の構造 前斜走線維 前斜走線維が Primary stabilizer 57
MUCL 損傷 投球時にMUCLに加わる力 = 34.6Nm MUCLの最大破断強度 = 32.1Nm 肘 MCL には, 投球毎に最大破断強度と同等, もしくはそれ以上の負荷が加わる 58
MCL 損傷における典型的な 3 つのエピソード Jobe FW 2000 投球時に突然発生した肘内側部の礫音と激痛. ( 疼痛のため投球継続は困難 ) 投球と共に徐々に発生した肘内側部痛 50-75% の強度での投球時の肘内側部痛 球速の低下, コントロールの悪化, 上肢のスタミナの低下も MCL 損傷のサイン Conway JE 1992 59
MCL 損傷の診断基準伊藤恵康 2000 持続するMCL 部の頑固な圧痛 全力投球で初球から痛みがある ストレステスト陽性 以下の項目のうち1つ以上陽性 1MRI 所見陽性 2ストレス撮影で健患差 2mm 以上 60
MCL 損傷の MRI Grade 0 : normal Grade 1 : focal, liner, or diffuse intermediate signal Grade 2 : high signal intensity within the ligament Grade 3 : complete tear Jazrawi LM et al, Bull Hosp Jt Dis 2006 Grade 0 Grade 1 Grade 2 Grade 3 61
MCL 再建術 長掌筋腱を用いて靱帯を再建 62
肘頭部疲労骨折 投球時の肘過伸展ストレスと外反ストレスが原因 63
疲労骨折に対する手術療法 骨折部をスクリュー and / or 骨釘で固定 64
変形性肘関節症 (OA) プロ野球選手における 肘 OA の発生頻度 =73.4% プロ在籍期間が長いほど OA 変化も高度 65
野球による肘 OA の原因 1 Valgus Overload Syndrome 投球時の外反強制により, 肘頭と肘頭窩の内側縁に形成される骨棘 66
野球による肘 OA の原因 2 離断性骨軟骨炎の放置例 40 歳男性 67
肘 OA に対する治療 保存療法 ( ステロイド HA 関節内注 ) 手術療法 ( 関節クリーニング手術 ) 68
外側上顆炎 ( テニス肘 ) 69
テニス肘の病態 手関節伸筋群付着部への牽引ストレスが原因 主に短橈側手根伸筋の起始部が障害される. 70
テニス肘発症の原因 加齢による腱付着部の変性 ( 発生率 : 大学生 8%, 中高年者 46.6%) 技術的問題 ( インパクトの肢位など ) 道具の問題 ( グリップ径など ) 71
テニス肘の診断 1 2 3 4 5 外上顆部の圧痛 ( とくに ECRB 付着部 ) 各種疼痛誘発テスト 1Chair test 2Thomsen test 3Middle finger test 4Grip test 5 Mill s test 72
適切なグリップ径の決め方 環指先端から近位手掌皮線までの距離が至適なグリップの太さ (Nirschl technique) 73
テニス肘の治療 1. 練習環境の調整 技術の向上 2. 手関節伸筋群のストレッチ 筋力トレーニング 3. 装具療法 ( テニス肘バンド ) 4. ステロイド剤 ヒアルロン酸局所注射 5. 手術療法 74
テニス肘バンド 75
手術 変性した短橈側手根伸筋付着部の切除 76
手 指の障害 77
TFCC 損傷 ( 三角線維軟骨複合体損傷 ) 手関節尺屈時の疼痛が主訴 Ulna plus variant の例が多い 78
TFCC 損傷の手術的治療 TFCC の切除 ( 時に縫合 ) と尺骨短縮術 79
手指血行障害 ( 虫様筋症候群 ) 虫様筋コンパートメントの解放が必要 80
上肢スポーツ障害の見方 正常の運動連鎖 運動連鎖の破綻 肩や肘などの局所だけでなく, 運動連鎖の視点から全身の身体機能を診ることが重要 81
写真で見る投球相 Wind Up Early Cocking Late Cocking Acceleration Follow Through 82
投球障害の発生メカニズム イメージの問題 練習方法の誤り 技術不足 心理的要因 身体機能障害 投げすぎ (overuse) 投球フォーム不良 ( 運動連鎖の破綻 ) 肩や肘への過大なストレス 障害の発生 83
投球障害の診察のながれ 問診による情報収集 身体所見のチェック 診断の確定 肘痛がメインの場合 肘関節障害のチェック 肩痛がメインの場合 肩関節障害のチェック 原因検索と治療方針の決定 肩 肩甲帯機能異常のチェック 体幹 下肢機能異常のチェック フォームのチェック 肩 肩甲帯機能異常, 体幹 下肢機能異常の検査は必須 84
肩 肩甲帯機能異常のチェック項目 1 肩後方タイトネス Combined Abduc;on Test タイトネスのセルフチェック Horizontal Flexion test 85
肩 肩甲帯機能異常のチェック項目 2 肩甲骨 ( 静的 ) アライメント 肩甲骨静的アライメント 小胸筋長テスト (Pectoralis Minor length test) Lewis JS et al BMC2007 小胸筋の拘縮で肩甲骨が外転 前傾位となる 86
体幹 下肢機能異常のチェック項目姿勢評価 上位交差症候群 矢状面アライメント 1, 理想 2, フラットバック 3, 前弯後弯増強 4, スウェイバック 上部僧帽筋肩甲挙筋 ( 短縮 ) 胸鎖乳突筋斜角筋群 ( 弛緩 ) 中 下部僧帽筋菱形筋, 前鋸筋 ( 弛緩 ) 大胸筋小胸筋 ( 短縮 ) 肩甲骨固定性の低下や肩甲骨アライメントに影響する 耳垂 肩峰 大転子 ( 膝外側 外果 ) が一直線で重心線と一致 骨盤後傾背中がフラット顔が前に移動しあごが突き出る 骨盤前傾胸椎後弯顔が前に突き出る上位交差症候群 骨盤後傾重心は骨盤より後方股関節伸展位 投球動作時の動的アライメントに影響する. 87
体幹 下肢機能異常のチェック項目ステップ脚股関節の内転内旋制限 股関節屈曲位での内転内旋制限 ステップ脚の股関節を中心とした体幹の回旋に影響する.( フォームチェックとともに評価する必要あり ) 88
体幹 下肢機能異常のチェック項目片脚立位安定性評価 ( 股関節外転筋力評価 ) 動的 Trendelenburg テスト ( 動的 T テスト ) ( 藤井康成 他臨スポ医 2004) 股関節外転筋力評価 動的 T テスト陰性 動的 T テスト陽性 89
投球フォームの解析 三次元動作解析システム 90
ビデオを用いたフォームチェック 91
御清聴 ありがとうございました 92