症例報告関西理学 11: , 2011 肩関節屈曲動作時に painful arc sign を認める棘上筋不全断裂の一症例棘下筋の機能に着目して江藤寿明 1) 福島秀晃 1) 三浦雄一郎 1) 森原徹 2) A Case of an Incomplete Supraspina

Size: px

Start display at page:

Download "症例報告関西理学 11: , 2011 肩関節屈曲動作時に painful arc sign を認める棘上筋不全断裂の一症例棘下筋の機能に着目して江藤寿明 1) 福島秀晃 1) 三浦雄一郎 1) 森原徹 2) A Case of an Incomplete Supraspina"

えみうえや
5 years ago
Views:

1 症例報告関西理学 11: , 2011 肩関節屈曲動作時に painful arc sign を認める棘上筋不全断裂の一症例棘下筋の機能に着目して江藤寿明 1) 福島秀晃 1) 三浦雄一郎 1) 森原徹 2) A Case of an Incomplete Supraspinatus Muscle Tear with a Painful Arc Sign during Shoulder Flexion: with Respect to the Depressor Function of Rotator Cuff Muscles Toshiaki ETOU, RPT 1), Hideaki FUKUSHIMA, RPT 1), Yuichiro MIURA, RPT 1), Toru MORIHARA, MD, Ph.D 2) Abstract We report the case of a female patient with an incomplete tear of the supraspinatus muscle. The patient complained of difficulty while performing overhead work because of pain when raising her arms to perform such work. She also experienced this pain in shoulder flexion; however, there was no excessive elevation of the scapular girdle during flexion. The patient underwent physical evaluation, including various stress tests (an impingement test, a speed test, Yergason s test, etc.), electromyography, and simple radiographic assessments. On the basis of her test results, we concluded that her shoulder pain was caused by dysfunction of the infraspinatus muscle, which depresses the humeral head, and by excessive upward rotation of the scapula during the early phase of flexion. The patient was administered physical therapy targeted at improving the combined movements of the rotator cuff muscles and scapula, following which her pain decreased. Key words: rotator cuff muscles, electromyography, painful arc sign J. Kansai Phys. Ther. 11: , 2011 はじめに腱板断裂とは外傷や加齢変化による退行変性スポーツ障害などにより腱板の構造的破綻が生じた状態であり主な症状として肩の疼痛可動域制限筋力低下をきたす肩関節疾患のひとつである 1) 今回肩の疼痛により洗濯物を干す動作が困難となった棘上筋不全断裂症例の理学療法を経験した腱板断裂は断裂形態から部分断裂と完全断裂に大別され一般的に断裂した腱板の自然治癒は期待されないが保存療法 ( 理学療法 ) により症状が改善するという報告も多い 2) 本症例においては部分断裂に分類される程度であり保存療法が選択された理学療法評価に加え筋電図検査肩甲帯運動の分析より棘上筋ではなく棘下筋の機能不全を認め機能改善を主とした理学療法をおこなった結果疼痛の軽減と洗濯物を干す動作が可能となったことについて考察を踏まえ報告するなお本稿の作成に際し症例に趣旨を説明し同意を得た症例紹介症例は 70 歳代女性であった現病歴は平成 X-1 年 10 月頃より右上肢の運動開始時に右肩関節に疼痛が出現しはじめたが自制内であったことから経過観察されてい 1) 第一岡本病院リハビリテーション科 2) 京都府立医科大学大学院医学研究科運動器機能再生外科学受付日平成 23 年 5 月 1 日受理日平成 23 年 8 月 11 日 Department of Rehabilitation,First Okamoto Hospital Department of Orthopedics, Graduate School of Medical Science, Kyoto Prefectural University of Medicine

140 江藤寿明, 他図 1 肩関節屈曲動作 ( 初期 ) 肩関節屈曲初期からの肩甲帯の過剰な挙上などの代償動作は認めなかった屈曲 150 以降での肩甲骨の内転下制の動きを認めなかったたしかし右肩関節の動作時痛が増強したため平成 X 年 1 月に近医にて MRI 撮影をおこない棘上筋不全断裂と診断された鎮痛剤投与で安静加療されていたが疼痛が軽減しないことから平成 X 年 6

2 140 江藤寿明, 他図 1 肩関節屈曲動作 ( 初期 ) 肩関節屈曲初期からの肩甲帯の過剰な挙上などの代償動作は認めなかった屈曲 150 以降での肩甲骨の内転下制の動きを認めなかったたしかし右肩関節の動作時痛が増強したため平成 X 年 1 月に近医にて MRI 撮影をおこない棘上筋不全断裂と診断された鎮痛剤投与で安静加療されていたが疼痛が軽減しないことから平成 X 年 6 月に当院受診し理学療法開始となった主訴は洗濯物を干す時に肩が痛いであったニードは肩関節屈曲時の疼痛軽減とした理学療法初期評価と経過洗濯物を干す動作に含まれる肩関節の基本動作の指標として肩関節屈曲動作の分析をおこなった端座位において右肩関節自動屈曲は 160 まで可能であったが屈曲 60 ~ 120 間において上腕近位 1/3 周囲 ( 三角筋全線維 ) に圧縮されるような痛みが生じていた端座位姿勢において頭部の前方突出位 ( 頭部伸展頸部屈曲位 ) 胸椎の後彎が著明で骨盤は軽度後傾していた肩甲骨は外転前傾下方回旋位を呈していた肩関節屈曲動作において屈曲初期からの肩甲帯の過剰な挙上といった代償動作は認められなかったしかし屈曲 150 以降からの肩甲骨の下制と内転方向への動きが減少していた ( 図 1) この右肩関節屈曲動作観察より機能障害レベルの問題点に対する理学療法検査を実施した結果他動的な関節可動域 ( 以下 ROM) 検査では制限を認めなかった徒手筋力検査 ( 以下 MMT) においては肩甲骨の下制内転外転上方回旋が 4 レベルであった姿勢筋緊張検査では腹筋群前鋸筋に低緊張を認めたまた小胸筋肩甲挙筋三角筋棘下筋に安静時筋緊張亢進を認めた右肩関節屈曲動作中の疼痛 (painful arc sign) に関して詳細に疼痛評価を実施した疼痛の程度としては Visual Analog Scale( 以下 VAS) において 6/10 cm であった疼痛部位より三角筋の過活動および棘上筋不全断裂の後遺症による腱板機能不全を予測した三角筋各線維への等尺性収縮を実施したところ各運動方向に対する三角筋の筋活動において疼痛の再現が得られた腱板機能不全に対しては腱板機能検査を実施した具体的な方法は右肩関節水平内転外転運動および右肩関節屈曲動作中の棘上筋棘下筋の動作時筋活動を触診にて評価した棘上筋の動作時筋活動には問題を認めず棘下筋に関しては動作時の筋活動低下を認めた棘下筋の機能をより詳細に評価する目的で側臥位にて肩関節屈曲 30 ~ 150 間で 30 毎に保持させ抵抗を与えた 30 ~ 90 では抵抗に抗して保持可能であったが 120 と 150 では疼痛は認められなかったが保持困難であった肩関節外旋筋力としては MMT にて 4 レベルであった問題点の整理と理学療法本症例の右肩関節屈曲時の painful arc sign に関しては自動運動にのみ上腕近位 1/3 部分に圧縮されるような疼痛が生じていた腱板機能検査は右肩関節水平内転外転運動と側臥位での肩関節屈曲保持をおこなった右肩関節水平内転外転運動は腱板機能を診断するテストであり水平外転時は棘上筋水平内転 90 からは棘下筋の活動により上肢を安定して保持することが可能である本症例では触診上水平内転保持において棘下筋の筋活動を認めなかったそこで棘下筋機能を詳細に評価するため側臥位での肩関節屈曲保持をおこなった座位姿勢は抗重力肢位であり主動作筋である三角筋の活動が高くなるため腱板機能の評価をおこなうことが困難だと考えたそこで三角筋の活動を可能な限り

肩関節屈曲動作時に painful arc sign を認める棘上筋不全断裂の一症例 141 点線は理学療法評価により否定された図 2 初期評価時の問題点の要約抑制できる側臥位にて (MMT2 レベル ) 屈曲保持能力を検査したこの評価は上肢に肩関節水平内転方向へのモーメントが働くことで屈曲 90 以降での上腕骨の長軸に平行な線維方向をもつ棘下筋の活動が必要となる

3 肩関節屈曲動作時に painful arc sign を認める棘上筋不全断裂の一症例 141 点線は理学療法評価により否定された図 2 初期評価時の問題点の要約抑制できる側臥位にて (MMT2 レベル ) 屈曲保持能力を検査したこの評価は上肢に肩関節水平内転方向へのモーメントが働くことで屈曲 90 以降での上腕骨の長軸に平行な線維方向をもつ棘下筋の活動が必要となるこれにより上腕骨頭が安定し抵抗に抗して保持可能となる本症例では棘下筋の下方線維方向がより必要となる屈曲 120 と 150 で保持困難であったこれらの評価から不全断裂した棘上筋ではなく棘下筋に機能不全が生じていると判断した棘下筋は腱板構成筋の中でも上肢挙上において上腕骨頭を下方に引き下げる作用として三角筋による骨頭の上方化を抑制し上腕骨頭に安定した支点を与えることで三角筋の筋効率を向上させる役割を担っている 1) 本症例においてはこの棘下筋の機能不全が生じていたことから三角筋の筋効率が低下し過度な負担がかかることで筋緊張が亢進し肩関節屈曲時に疼痛が引き起こされたのではないかと考えたまた肩甲胸郭関節は浮遊する関節であるしたがって肩甲骨の安定性が欠如している場合肩甲骨に付着している腱板構成筋は充分な機能を発揮できず腱板機能の効率性が低下するこのことから本症例の棘下筋の機能不全が腱板自体の機能不全なのか肩甲胸郭関節 ( 胸郭体幹 ) から起因するのかを判別するために徒手により体幹のアラインメント調整と右肩関節屈曲動作中の肩甲骨の下制内転方向への動きを誘導した結果としてVAS 5/10 cm 肩関節屈曲動作において少し楽になったと訴えられたこのことから体幹および肩甲帯周囲筋群の機能低下が腱板 ( 棘下筋 ) の機能不全を誘引していると考えた ( 図 2) 理学療法は肩甲骨周囲筋 ( 小胸筋肩甲挙筋 ) のリラクゼーションと最終域からの上肢拳上運動に対し抵抗を与えて僧帽筋下部線維を促通することとした 2 回の理学療法を実施したところ僧帽筋下部線維の活動が認められ屈曲最終域で肩甲骨の下制と内転方向への動きが出現した右肩関節自動屈曲可動域も 160 から 170 に改善したしかしニードである疼痛に関しては充分な寛解が得られなかったこのことから腱板機能を客観的に評価する目的で表面筋電図検査を実施したまた肩甲帯運動の特徴を明らかにする目的で右肩関節屈曲における角度に応じた肩甲帯運動の分析 ( 以下肩甲帯動態分析 ) を実施したこれらの客観的評価から本症例の疼痛の原因について検討した表面筋電図検査 1. 方法筋電計は Myosystem1200(NORAXON 社製 ) を用い記録方法は双極導出法とし電極間距離 25 mm とした電極は銀塩化銀型 disposable 電極 ( ブルーセンサー : Medicotest 社製 ) を用いた測定筋は棘下筋とし電極貼付位置は肩甲棘の全長の中央と下角を結んだ線の約 1/2 の部位に筋線維に平行に貼付した動作課題は端座位での肩関節屈曲とした測定方法は上肢下垂位から屈曲 30 毎に 5 秒間保持し中間 3 秒間の筋活動を対象とし筋電図積分値を算出した分析方法は安静時上肢下垂位での筋電図積分値を算出したまたこれを基準とし各角度の筋電図積分値相対値 ( 以下相対値 ) を求め健常群 ( 男性 5 名女性 3 名 ) と比較した 2. 結果上肢下垂位時の筋電図積分値は 11.2 mvs であった端座位における肩関節屈曲時の筋活動パターンを症例と健常群において比較した ( 図 3) 棘下筋の各角度の筋電図積分値相対値は健常群において 30 ではではででで 8.5 であった症例

4 142 江藤寿明, 他図 3 治療前の棘下筋の筋電図積分値相対値屈曲角度増加に伴い棘下筋の筋電図積分値相対値は健常群では漸増するが本症例においては角度変化に伴う棘下筋の筋電図積分値相対値の漸増を認めなかった図 4 肩甲骨の上方回旋角度健常群の肩甲骨の上方回旋角度量に比べ本症例の肩甲骨上方回旋角度量は屈曲初期より過度な上方回旋角度量を示した 150 で 45.2 であった本症例は屈曲 30 ででででで 57.0 であった ( 図 4) 健常群における鎖骨傾斜角度は屈曲 30 ででででで 16.0 であった本症例は屈曲 30 ででででで 24.0 であった ( 図 5) 図 5 鎖骨の傾斜角度本症例は屈曲初期 (30 60 ) には著明な鎖骨の傾斜角度を認めなかったにおいて 30 ででではではで 2.5 であった健常群と比較して本症例の相対値は低値を示し筋活動パターンに関しても健常群のように角度増加に伴う漸増を認めなかった肩甲帯動態分析 1. 方法上肢下垂位から最大屈曲角度までの 30 毎のレントゲン画像を用いて肩甲骨上方回旋角度 ( 肩甲棘と水平線との成す傾斜角度 ) と鎖骨上方傾斜角度 ( 鎖骨長軸と水平線との成す傾斜角度 ) を測定した分析方法は上肢下垂位での各傾斜角度を基準とし屈曲 30 毎に変化した角度を求め健常男性 7 名と比較した 2. 結果健常群における肩甲骨上方回旋角度は屈曲 30 でででで 36.2 問題点の再検討と理学療法 ( 図 6) 筋電図検査では健常群と異なり屈曲角度の増加に伴う棘下筋の筋活動の漸増を認めなかった棘下筋は腱板構成筋の中でも上肢挙上において上腕骨頭を下方に引き下げる作用として三角筋による骨頭の上方化を抑制し上腕骨頭に安定した支点を与えることで三角筋の筋効率を向上させる役割を担っている 3) 棘下筋に機能不全があるにも関わらず上肢挙上が可能であったことについて客観的指標として肩甲帯の動態分析をおこなった肩甲骨の上方回旋角度は健常群と比べ屈曲初期より大きな値を示していた鎖骨の上方傾斜角度に関しては屈曲初期からの著明な傾斜を認めなかったこれより屈曲初期から鎖骨の上方傾斜を伴わず肩鎖関節を軸とした肩甲骨の上方回旋角度が増大していたことで上肢挙上をおこなうことができたと考えられた肩甲骨の上方回旋は前鋸筋と僧帽筋の機能によりおこなわれる三浦ら 4) は肩関節屈曲と外転時における前鋸筋僧帽筋の筋活動の機能について報告しており屈曲では前鋸筋が外転では僧帽筋中部下部線維が深く関与していることを述べている本症例においては肩関節屈曲に関与する前鋸筋は低緊張であったこと鎖骨の著明な上方傾斜を認めなかったことから肩甲骨の上方回旋角度増大の要因は肩関節屈曲に伴い棘下筋の安静時からの筋緊張亢進が肩

肩関節屈曲動作時に painful arc sign を認める棘上筋不全断裂の一症例 143 図 6 問題点の要約甲骨を前外上方に引き上げることで屈曲早期から過剰な上方回旋が生じていたと考えたこの過剰な上方回旋は安静時より筋緊張亢進した棘下筋の遠心性収縮が困難なため本来の肩鎖関節を軸とした上方回旋に肩甲帯の屈曲を強調した外上方への上方回旋となっていた ( 図 7)

運動肢位は側臥位とし肩関節屈曲 120 以降での上肢空間保持をおこなった ( 図 8) 次に肩関節屈曲動作にも対応した棘下筋の活動が得られるように側臥位での肩関節屈曲動作練習をおこなったなお運動療法の実施に際し肩甲骨の動的アライメントに注意しながら棘下筋の筋収縮を触診にて確認した理学療法の頻度として 1 回の治療時間を 40 分とし週 2 回を 3 ヶ月おこなった

5 肩関節屈曲動作時に painful arc sign を認める棘上筋不全断裂の一症例 143 図 6 問題点の要約甲骨を前外上方に引き上げることで屈曲早期から過剰な上方回旋が生じていたと考えたこの過剰な上方回旋は安静時より筋緊張亢進した棘下筋の遠心性収縮が困難なため本来の肩鎖関節を軸とした上方回旋に肩甲帯の屈曲を強調した外上方への上方回旋となっていた ( 図 7) 理学療法の方針として安静時から筋緊張亢進している棘下筋のリラクゼーションを図り屈曲初期からの肩甲骨の過剰な上方回旋を抑制すること角度増加に伴う棘下筋の上腕骨頭の引き下げ作用を促通することとした理学療法ではまず棘下筋のダイレクトストレッチング後持続伸張をおこなったその後棘下筋の筋緊張軽減に伴って棘下筋の屈曲角度変化に伴う筋活動の促通を目的に以下のような運動療法を実施した運動肢位は側臥位とし肩関節屈曲 120 以降での上肢空間保持をおこなった ( 図 8) 次に肩関節屈曲動作にも対応した棘下筋の活動が得られるように側臥位での肩関節屈曲動作練習をおこなったなお運動療法の実施に際し肩甲骨の動的アライメントに注意しながら棘下筋の筋収縮を触診にて確認した理学療法の頻度として 1 回の治療時間を 40 分とし週 2 回を 3 ヶ月おこなった理学療法最終評価肩甲骨の上方回旋角度は 30 ででででで 55.0 となり肩関節屈曲初期に生じていた過剰な上方回旋は抑制され ( 図 9) 最終屈曲可動域は 170 であった ( 図 10) 疼痛は VAS で 6/10 cm から 2/10 cm に改善した表面筋電図検査において下垂位時の筋電図積分値は 4.7 mvs となった ( 図 11) また相対値は 30 ででででで 6.3 となり図 7 健常者と本症例の肩甲骨上方回旋の模式図前鋸筋による肩甲骨の上方回旋は肩鎖関節を軸に下角が積極的に動く上方回旋であるが本症例は棘下筋の筋緊張亢進により肩甲帯の屈曲を強調した肩甲骨の外上方への上方回旋が生じていた図 8 肩関節屈曲角度に応じた棘下筋の促通側臥位にて肩甲骨の過度な上方回旋を抑制しつつ屈曲において棘下筋の上腕骨頭の引き下げ作用としての遠心的な筋活動を触診しながら促通した初回評価と比較して上肢安静下垂位時の筋電図積分値が低下したそして屈曲角度毎の棘下筋の筋電図積分値相対値は増加し角度増加に伴って漸増パターンを示し健常群の筋活動パターンと類似した ( 図 12) 結果主訴である洗濯物を干す動作の実用性の獲得に至った考一般的に腱板断裂は肩の疼痛可動域制限筋力低下をきたす肩関節疾患のひとつで自然修復せず加齢とともに断裂サイズが増大する進行性の疾患と解釈されている 5) しかし本症例は不全断裂後 10 ヶ月経過して察

144 江藤寿明, 他図 9 肩甲骨の上方回旋角度治療前と比較し治療後は本症例の屈曲初期からの肩甲骨上方回旋角度量が軽減した図 10 治療後の動作観察屈曲初期に生じていた過剰な上方回旋は抑制され肩甲骨の内転下方への運動を認めたまた疼痛の軽減と屈曲角度の向上を認めた図 11 安静上肢下垂位時での棘下筋の筋電図積分値治療前では 11.2 mv s 治療後では 4.

6 144 江藤寿明, 他図 9 肩甲骨の上方回旋角度治療前と比較し治療後は本症例の屈曲初期からの肩甲骨上方回旋角度量が軽減した図 10 治療後の動作観察屈曲初期に生じていた過剰な上方回旋は抑制され肩甲骨の内転下方への運動を認めたまた疼痛の軽減と屈曲角度の向上を認めた図 11 安静上肢下垂位時での棘下筋の筋電図積分値治療前では 11.2 mv s 治療後では 4.7 mv s と筋電図積分値の低下を認めたおり棘上筋に機能低下を認めなかった腱は腱鞘内でも修復され損傷後 8 週経過すると瘢痕組織は改変され膠原組織は腱の走行に沿って縦に並び周囲は横の方向に並び腱様組織を形成する 6) といわれている受傷後 10 ヶ月経過している本症例は棘上筋の自然治癒によって機能低下を認めなかったのでないかと推測するまた皆川ら 3) は腱板断裂自体が肩の痛みに直結していないと報告しており本症例においても棘上筋の機能障害は認められなかったことから棘上筋不全断裂自体の疼痛ではないと考える腱板は肩関節の動的安定性に重要な役割を担っているが肩関節運動における腱板各筋の役割は異なっている棘上筋は屈曲早期から上腕骨頭を下方回転させていくことに関与するが可動域の増大に伴い棘上筋は短縮位となるそのため屈曲 90 以上では逆に上腕骨頭の下方回転を制限させるそこで尾側方向への筋線維を有し

肩関節屈曲動作時に painful arc sign を認める棘上筋不全断裂の一症例 145 図 12 治療後の棘下筋の筋電図積分値相対値屈曲角度毎の筋電図積分値相対値は増加し角度変化に伴う筋電図積分値相対値は健常群と同様に漸増パターンを認めたている棘下筋が上腕骨頭をさらに下方回転させる役割を担う 7) 皆川ら 3)

7 肩関節屈曲動作時に painful arc sign を認める棘上筋不全断裂の一症例 145 図 12 治療後の棘下筋の筋電図積分値相対値屈曲角度毎の筋電図積分値相対値は増加し角度変化に伴う筋電図積分値相対値は健常群と同様に漸増パターンを認めたている棘下筋が上腕骨頭をさらに下方回転させる役割を担う 7) 皆川ら 3) によると腱板には上腕骨頭に安定した支点を与える動的安定化機構としての役割があり棘下筋は上腕骨頭の引き下げる作用により三角筋による骨頭の上方化を抑制し骨頭に安定した支点を与えることで円滑な挙上運動に寄与すると述べているこの上腕骨頭の引き下げ作用により三角筋の筋効率を向上させ上肢挙上をおこなう必要があるが本症例は棘下筋に機能低下が生じていたため骨頭に安定した支点が得られず三角筋の過剰な収縮が生じていたと考えたまた Kido ら 8) は肩関節の前方不安定性に対して三角筋各線維が協調的に活動することで三角筋にも肩甲上腕関節の動的安定化機能があることを述べている本症例の屈曲動作観察においては著明な上腕骨頭の上方化やそれに伴う肩甲帯の挙上などを認めなかったことから三角筋の過剰収縮は Kido らの報告にあるような三角筋の動的安定化機能に依存していた可能性が高い本症例は棘上筋不全断裂を受傷後慢性期へと移行するにあたり棘下筋に二次的な機能低下が生じたことで上肢挙上における上腕骨頭の引き下げ作用が不充分となった結果 1 肩甲上腕関節の安定化には三角筋への依存が高くなったこと 2 棘下筋の過緊張が肩甲帯の屈曲を強調した外上方への過剰な上方回旋運動に関与したことで肩甲帯周囲筋にも機能低下を来す要因になったことが考えられ ADL( 洗濯物を干す動作 ) 動作時の疼痛の原因に至ったのではないかと考えた理学療法では安静時から筋緊張亢進していた棘下筋に対し筋緊張を低下させる目的でダイレクトストレッチング後持続伸張をおこなった棘下筋の腱板としての上腕骨頭の引き下げ作用は遠心性収縮によっておこなわれるしかし筋緊張が亢進していると筋紡錘による伸張反射の感受性が高まり伸張反射が起こりやすい状態となるそこでストレッチングをおこなうことで筋腱移行部に多く存在するゴルジ腱器官が持続的な伸張刺激を受容し求心性 Ⅰ b 神経線維を伝播し脊髄後角に入り介在ニューロンを介して脊髄前角にある運動神経細胞の興奮を低下させる 9) その結果棘下筋の筋緊張が軽減することで筋紡錘による伸張反射の閾値が高まり伸張反射が生じにくい状態になったと考えたその後棘下筋の腱板としての機能すなわち屈曲角度増加に伴う上腕骨頭の引き下げ作用を促通させるため側臥位にて上肢空間保持をおこなった側臥位での屈曲 90 以降の角度では上腕骨は従重力となることから上腕骨の上方に位置する三角筋の活動は抑制されるが上腕骨の下方に位置する棘下筋には遠心性の活動が必要になると考えられる三浦ら 10) は側臥位での屈曲保持時の棘下筋の筋電図学的分析をおこなっており屈曲 120 で棘下筋の活動は増大すると報告しているこのように運動肢位を考慮することで三角筋の過剰収縮は軽減し肩関節屈曲角度変化に応じた棘下筋の活動を得ることができたと考えるその結果表面筋電図検査で基準値となる下垂時の筋電図積分値が低下することにより各屈曲角度での筋電図積分値相対値が増加し健常群の筋活動パターンと類似した漸増パターンの活動が得られるようになったと考える一方で腱板機能としての遠心性収縮が得られることで求心性収縮に比べより強い張力が得られたため各角度での相対値が増加したと推測されるこのことが棘下筋の機能改善を示すこととなり本症例においては屈曲動作時に生じていた疼痛も軽減し主訴であった洗濯物を干す動作の獲得にも至ったと考える筒井ら 11) は肩甲上腕関節の動きは常に肩甲骨関節窩を基準として上腕骨が動き適合するだけでなくリーチ動作のように上腕骨の動きが先行し上腕骨骨頭の位置を基準に肩甲骨関節窩が動き適合する

8 146 江藤寿明, 他といった両方向からの協調運動により関節の適合が図られていると述べている今回おこなった理学療法により上腕骨骨頭と肩甲骨関節窩の両方向からの協調運動を得られるようになったため良好な結果が得られたのではないかと考えたおわりに今回の症例を経験して本来は上腕骨の運動の土台として肩甲骨の動きを考えるが上腕骨の動きが肩甲骨の動きに適合するという両方向からの協調運動により肩関節の運動はおこなわれているため両方向からの視点から肩関節を評価していく必要性を再認識した文献 1) 菊池一馬他 : 棘上筋腱単独断裂肩における筋力の特徴. 肩関節 31: , ) 千葉慎一他 : 腱板断裂に対する保存療法としての理学療法. 整災外 50: , ) 皆川洋至他 : 腱板の臨床的意義. 関節外科 25: , ) 三浦雄一郎他 : 肩関節屈曲と外転時の肩甲骨運動の特徴と肩甲帯周囲筋との関連性. 総合リハ 37: , ) 皆川洋至他 : 腱板断裂の自然経過.J MIOS 44:10-13, ) 鈴木俊明他 : 運動器疾患の評価と理学療法.pp , アイペック, ) 鈴木俊明他 :Physical Therapy for Shoulder Disorders 肩関節疾患と理学療法.pp80-81, アイペック, ) Kido T, et al.:dynamic stabilizing function of the deltoid muscle in shoulders with anterior instability. Am J Sports Med 31: , ) 鈴木重行 :ID ストレッチング第 2 版.pp18-19, 三輪書店, ) 三浦雄一郎他 : 病期別にみた運動療法のありかた. 臨床リハ 18: , ) 筒井廣明他 : 投球障害肩こう診てこう治せ.pp70-75, メジカルビュー社,2004.

症例報告関西理学 16: , 2016 肘関節屈曲を伴う肩関節屈曲運動が有効であった右肩腱板広範囲断裂の一症例鈴木宏宜長﨑進 1) 1) 三浦雄一郎上村拓矢 1) 1) 福島秀晃森原徹 2) 1) Approach for facilitation of middle tra

症例報告関西理学 16: , 2016 肘関節屈曲を伴う肩関節屈曲運動が有効であった右肩腱板広範囲断裂の一症例鈴木宏宜長﨑進 1) 1) 三浦雄一郎上村拓矢 1) 1) 福島秀晃森原徹 2) 1) Approach for facilitation of middle tra 症例報告関西理学 16: 117 124, 2016 肘関節屈曲を伴う肩関節屈曲運動が有効であった右肩腱板広範囲断裂の一症例鈴木宏宜長﨑進三浦雄一郎上村拓矢福島秀晃森原徹 2) Approach for facilitation of middle trapezius muscle fibers and pectoralis major and deltoid muscle inhibition

症例報告 関西理学 11: , 2011 肩関節屈曲動作時に painful arc sign を認める 棘上筋不全断裂の一症例 棘下筋の機能に着目して 江藤寿明 1) 福島秀晃 1) 三浦雄一郎 1) 森原徹 2) A Case of an Incomplete Supraspina

症例報告関西理学 11: , 2011 肩関節屈曲動作時に painful arc sign を認める棘上筋不全断裂の一症例棘下筋の機能に着目して江藤寿明 1) 福島秀晃 1) 三浦雄一郎 1) 森原徹 2) A Case of an Incomplete Supraspina