医療 介護従事者様用 液体流動食の 半固形化ハンドブック 第 3 版 監修 医療法人財団緑秀会田無病院院長 丸山道生
監修の言葉 医療法人財団緑秀会田無病院院長 丸山道生 本邦における臨床栄養領域の発展にはめざましいものがあります 中でも 液体流動食の半固形化注入法 ( 以下 半固形化法 ) は経腸栄養管理における患者さんのQOL 改善に効果のある発明といっても過言ではありません 稲田晴生先生提唱による胃内でゲル化する半固形化法 (REF-P1 法 ) や蟹江治郎先生による流動食を寒天等でゲル化し注入する方法は 経腸栄養管理時の誤嚥性肺炎予防 短時間投与による患者さんのQOL 改善などさまざまな臨床上のメリットが報告され 市販半固形化流動食が各社から上市されるに至っています 本ハンドブックはこうした半固形化法の発達とともに従来のガイドブックの内容にアップデートを重ね最新の内容に見直しました 栄養療法全体として見れば半固形化法の歴史はまだまだ新しく 科学的根拠の集積も十分とはいえません このハンドブックを通じて多くの皆様に 半固形化 を正しく理解していただき 日本が誇るオリジナルかつプラクティカルな栄養管理法として 本法のエビデンスを世界に向けて発信していくことができれば幸いです C O N T E N T S 第 章流動食の半固形化 2 第 章半固形化の実践 5 第 章水分補給について 9 第 章よくある質問 12 参考文献 15 1
第 章 流動食の半固形化 半固形化の種類について 近年 流動食の安全な投与のため 流動食を半固形化する手法が用いられるようになりました 半固形化することにより 胃食道逆流やそれに伴う肺炎の予防 下痢の予防 瘻孔からのリーク予防など様々な経腸栄養トラブルの予防効果が確認されています 液状の流動食の粘度を増す半固形化法には 用いる増粘剤の種類により様々な特徴があります また すでに半固形化された流動食も多くの種類が市販されています 半固形化の方法とメリット デメリット 種類メリットデメリット 寒天 ペクチン 市販とろみ剤 市販半固形化流動食 価格が安い 加熱が不要 ほとんどの流動食と迅速に反応する 価格が安い 種類が豊富 粘度調整の手間が不要 種類が豊富 加熱が必要 調製するのに手間がかかる カルシウムを含まない ( イオン化していない ) 流動食とは反応しない とろみ剤の種類により使用量 溶解性 粘度が安定するまでの時間に違いがある 価格が高い 安全な経腸栄養の実践には欠かせない半固形化法のそれぞれの特徴をよく理解し 適切な方法を選択する必要があります 次頁以降ではペクチンを用いた半固形化の特徴について解説します 2
ペクチンを用いた半固形化 ペクチンを原料とする市販増粘剤のなかでも 代表的な ジャネフREF-P1( 粘度調整食品 ) ( 以下 REF-P1) について取りあげます REF-P1 とは? REF-P1はペクチンを水に溶解 殺菌した商品です ペクチンはその種類により カルシウムイオンと反応して液体をゲル化させる性質があります そのため カルシウムイオンを含む様々な流動食と反応して粘度を増加させる事ができます また REF-P1そのものは粘度が低くさらさらしており REF-P1と流動食を別々に細いチューブから投与し 胃や小腸の中で反応させて増粘することが可能です REF-P1 を用いて流動食を増粘させることによるメリット 流動食の半固形化 胃で半固形化する場合 空腸で半固形化する場合 瘻孔からの漏れを防止する場合 胃食道逆流の減少 幽門通過性の低下 腸管での移動速度の低下 流動食の毛細管現象の低下 胃食道逆流の減少 誤嚥性肺炎の予防 ダンピング症状の予防 下痢の予防 血糖値コントロールが容易 胃瘻等からのリーク改善 従来よりも流動食の投与時間を短縮することが可能 患者 介護者の負担軽減 栄養状態の改善 3
REF- P1 特有のメリット ❶ 細いチューブでも投与できます 粘度が低いため細いチューブ (8Fr. 以上 ) でも投与可能です 経鼻胃管 PTEG PEG PEJなどあらゆるケースで使用できます なお 体温程度に加温することで 若干ではありますが流動性が増します ただし 加温する際は加温し過ぎないようご注意ください ❷ 胃だけでなく小腸への流動食投与時にも半固形化ができます 細いチューブによる投与が可能なので 投与チューブの先端が小腸留置でも流動食の半固形化ができます ❸ 水分補給に役立ちます REF-P1は1 袋 (90g) に約 88mlの水分を含有しています そのため水分補給の手間が軽減されます P 9 11 ❹ 食物繊維の補給ができます ペクチンは水溶性の食物繊維です 1 袋当たり1.4gの食物繊維を補給できます ❺ 流動食を選びません医薬品経腸栄養剤を含め 多く の市販液体流動食と合わせて使 用が可能なので 患者さんに適し た流動食と併用できます P 13 Q 5 4
第章半固形化の実践 経腸栄養法の栄養補給ルート 経管的栄養補給ルートの種類 チューブ先端留置部位別 経鼻胃管 ( 幽門前 ) ルート 経鼻十二指腸空腸 ( 幽門後 ) ルート PTEG ( 経食道瘻胃管挿入術 ) PEG ( 経皮内視鏡的胃瘻造設術 ) PTEG ( 経食道瘻胃管挿入術 ) PEG-J(PEJ, Jett-PEG) ( 経胃瘻的空腸瘻 ) 手術的空腸瘻造設ルート チューブ先端を胃に留置 チューブ先端を腸に留置 経腸栄養法の栄養補給ルートは 上述のように複数あり 患者さんの状態により選択されます 経鼻胃管 PTEG PEG PEJなどの場合 チューブの内径が細く長いため 半固形化された流動食を投与することが困難です そのような場合でもREF-P1と液体流動食の併用により 胃内で半固形化させることができます また チューブ先端が胃より先の小腸 ( 十二指腸 空腸 ) 留置の場合でも小腸内で半固形化して胃内と同等の効果を発揮する症例が報告されています 5
参考 流動食と R E F - P 1 の反応粘度 ( 分析値一例 ) REF-P1を併用し胃や小腸内で半固形化することで あらゆる栄養補給ルートから液体流動食の投与が可能となりますが 使用する流動食の種類や量によって発現する粘度が変わってきます ❶ K-LEC の場合 K-LEC 投与量 100ml ❷ K-5S の場合 REF-P1 使用量 測定方法 REF-P1 と流動食を混合し B 形粘度計にて測定 各種食品の粘度 (mpa s) 20rpm 粘度 6rpm 3,250 mpa s 12,340 mpa s 200ml 3,000 mpa s 7,720 mpa s 1 袋 300ml 2,300 mpa s 7,220 mpa s 400ml 1,520 mpa s 3,920 mpa s K-5S 投与量 100ml REF-P1 使用量 20rpm 200ml 3,750 mpa s 1 袋 300ml 1,950 mpa s 400ml 1,200 mpa s 粘度 2017 年 6 月現在 6rpm 5,600 mpa s 18,460 mpa s 10,460 mpa s 4,080 mpa s 2,740 mpa s 2017 年 6 月現在 10 100 1,000 10,000 100,000 オレンジジュース 中濃ソース マヨネーズ トマトジュース トマトケチャップ New Food Industry Vol.23 より引用一部改変 6
REF-P1 を用いた半固形化の実践 水分補給をする場合 REF-P1 の投与 30 分以上前に行ってください ❶REF-P1 の注入 パウチタイプの場合 流動食の投与チューブにシリンジを用いて注入します 1 2 3 REF-P1 を開封し シリンジで吸い上げる チューブの接続口にシリンジの先端をしっかり差し込む チューブの接続口に手を添えながら REF-P1 を注入する スパウト付きタイプの場合 流動食の投与チューブにスパウト口をしっかり押し込んで接続し注入します カチッ 取り外したキャップの上部にスパウト先端部があることを確認してからご使用ください 1 2 3 注入口の根元を持ってください 透明キャップを カチッ と音がするまで左右どちらかに回してください カチッ と音がしたら さらにひねりながらキャップを取り外してください 4 接続部分が濡れていると抜けやすくなってしまいます しっかり押し込んで接続します 5 6 逆さにします 袋をつぶしたまま外します液が戻ってこないように注意してください キャップを十分に回さずに 引き上げますと 開封しないことがありますのでご注意ください 開封後はキャップをしても注入口は密閉されません 7
❷ チューブ洗浄 流動食の投与チューブにシリンジで水 ( 2 0 m l ) を注入し チューブを洗浄します REF-P1 がチューブ内で流動食と反応して詰まることを予防します ❸ 流動食の投与 チューブ先端の留置が胃の場合 投与時間 60 分以内 チューブ先端の留置が小腸 ( 十二指腸 空腸 ) の場合 投与時間 30 分以内 注意事項 REF-P1を投与しチューブの洗浄をしたら ただちに流動食の投与を開始してください チューブ先端の留置部位に応じた時間内に投与を完了してください 投与が完了しない場合 REF-P1が流失し R E F - P 1 本来の機能が損なわれます 水分補給や流動食の希釈はしないでください 流動食中のカルシウム濃度を下げ 粘度が低下します ❹ チューブ洗浄 流動食の投与チューブにシリンジで水 ( 2 0 m l ) を注入し チューブを洗浄します 経腸栄養の最新トピックス 12 号 (( 株 ) ジェフコーポレーション ) より引用一部改変 薬の投与がある場合 薬の投与は流動食の投与後に行ってください 簡易懸濁法等で 少量 (20ml 程度 ) の微温湯に薬を分散して注入してください REF-P1 使用上の注意点 次に該当する患者さんへの使用は避けてください 1. 短腸症候群 炎症性腸疾患など重度の腸管機能障害を有する方 ( 食物繊維の使用を制限されている方 ) 2. 胃 腸管の運動機能が著しく低下した方 消化管蠕動運動を促進する作用がある薬剤を食前に服用した場合は REF-P1の効果が減弱する可能性があります 保管中に黒っぽいオリ ( 沈殿物 ) 色調の変化が生じることがあります これは原料のペクチン由来のものであり 品質 効果への影響はありません よく振ってご使用ください また ペクチンは天然物であるため 色調に変化が見られることがありますが 品質 効果への影響はありません なお 保管は室温にてお願いします 8
第 章 水分補給について 1 日に必要な水分補給量は患者さんの体格 状態に応じて決定する必要があります 水分必要量の推定方法 ❶ 水分出納が平衡になるように計算する場合尿量 + 不感蒸泄量 - 代謝水量 ❷ 簡易水分必要量計算法 摂取エネルギー量からの推定 1.0ml 摂取エネルギー量 (kcal) 現在の体重からの推定 30ml 現在の体重 (kg) 体表面積からの推定 1,500ml 体表面積 (m 2 ) 体表面積は 身長と体重のデータをもとにモノグラムから求める ナースが取り組む栄養療法監修丸山道生より引用一部改変 参考 流動食の水分含有量 濃度 1,000kcal 当たりの水分含有量 ( 含有率 ) 1.0kcal/ml 1.5kcal/ml 2.0kcal/ml 約 850ml ( 約 85%) 約 510ml ( 約 77%) 約 350ml ( 約 70%) REF-P1 の水分含有量 1 袋 90g 当たり約 88ml 9
REF-P1使用時水分量の算出方法 例 体重40 の患者さんの場合 水分必要量 = 体重 30ml 40 kg = 1,200ml /日 必要熱量が900kcal/日の場合 K-5S(1kcal/ml)とREF-P1を使用すると含まれる水分量は 流動食 由来 REF-P1 チューブ洗浄 薬投与 由来 朝 水分含有量 254ml + 88ml + 40ml + 20ml = 402mｌ 254ml + 88ml + 40ml + 20ml = 402mｌ 254ml + 88ml + 40ml + 20ml = 402mｌ 昼 水分含有量 夜 水分含有量 合 計 762ml + 264ml + 120ml + 60ml = 1,206ml 10
REF-P1 使用時の追加水分早見表 患者さんによっては 流動食の投与だけでは 1 日に必要な水分量が不足する場合があります REF-P1による半固形化ではREF-P1そのものがほぼ水分 (1 袋 90g 中約 88ml) なので 追加水分量が少なくなります ❶ 流動食 1 日 3 回投与の場合 水分含有量 追加水分量 (ml) K-5S 投与熱量 (kcal) 流動食由来 (ml) 600 508 REF-P1 由来チューブ洗浄薬投与 (ml) 水分必要量 1,000 1,100 1,200 1,300 1,400 1,500 48 148 248 348 448 548 700 593 不要 63 163 263 363 463 800 900 1,000 678 762 847 88 3 回 40 3 回 444 20 3 回 不要不要不要 不要不要不要 78 不要不要 178 94 9 278 194 109 378 294 209 1,100 932 不要 不要 不要 不要 24 124 1,200 1,016 不要 不要 不要 不要 不要 40 ❷ 流動食 1 日 2 回投与の場合 水分含有量 追加水分量 (ml) K-5S 投与熱量 (kcal) 流動食由来 (ml) REF-P1 由来チューブ洗浄薬投与 (ml) 水分必要量 1,000 1,100 1,200 1,300 1,400 1,500 600 508 88 2 回 196 296 396 496 596 696 700 593 40 2 回 296 111 211 311 411 511 611 800 678 20 2 回 26 126 226 326 426 526 追加水分が必要な場合は食間 もしくは REF-P1の投与 30 分以上前に投与してください P 12 Q 4 11
第 章 よくある質問 Q 1 1 流動食の投与量に対するREF-P1の必要量はどの位ですか? 流動食の投与量に関わらず REF-P1は1 袋 (90g) ご使用されることをおすすめします 小児など 胃の容量が小さい場合には REF-P1の量を主治医にご相談ください なお REF-P1 1 袋 (90g) に対する流動食の最大投与量は 400ml までとしてください Q 2 2 1 回の流動食投与量が 400ml を超える場合は REF-P1 をどのように使用したらよいでしょうか? 胃の排出速度は1 時間に200kcal 程度と言われています 1 回の投与量が400mlを超える場合は 胃での滞留時間が長くなり胃食道逆流などトラブルのリスクが高まることが考えられます したがって投与回数を増やし 分割投与することをお勧めします また 胃の容積負担を軽減するため1.5kcal/ml 以上の高濃度の流動食を投与することも一つの方法です 8~24 時間持続投与の場合はREF-P1の効果は期待できません Q 3 3 粘度の測定にはどのような方法がありますか? 粘度の測定には様々な方法がありますが B 形粘度計を用いることが多いようです ただし 温度などの測定条件により数値が変わってくるため 同じ条件で測定しないと比較することはできません 各社により測定条件が異なる場合がありますので 製品パンフレットなどでご確認ください Q 4 4 REF-P1 を使用しても水分が不足する場合には どのタイミングでどのように補給したらよいですか? 不足する水分は食間 もしくは REF-P1の投与 30 分以上前に先水投与する事をお勧めします 水は浸透圧が低く カロリーもないので流動食と比較して胃からの排出が早く 短時間で十二指腸に移動します 逆流のリスクが高い場合には水をゲル化もしくは粘度をつけた状態での投与も推奨されますが 一般的にはそのままの投与でも良いと考えられています 12
Q 5 5 医薬品の経腸栄養剤との併用はできますか? REF-P1はカルシウムイオンと反応して増粘するため カルシウムイオンが入っている経腸栄養剤であれば増粘します なお REF-P1を混ぜても粘度が上がりにくい一部のカルシウムイオン含量が少ない経腸栄養剤でも 牛乳 ( 乳飲料は除く ) を混ぜることで粘度が上昇します 牛乳を添加する際は あらかじめ経腸栄養剤に牛乳を加えてご利用ください 粘度の目安としては 経腸栄養剤の投与量に関わらず 牛乳を30 ml 加えることで 粘度が約 1,000mPa s 上昇します 経腸栄養剤 経腸栄養剤投与量 m l(kc a l ) 牛乳添加量 ml 粘度 mpa s エンシュア リキッド 250(250) 無し 120 30 1,010 エンシュア H 250(375) 無し 1,400 ラコール 400(400) 無し 1,240 ツインライン 400(400) 無し 640 エネーボ 250(300) 無し 3,120 2017 年 6 月現在 測定方法 R E F - P 1( 1 袋 9 0 g ) と流動食を混合し B 形粘度計 ( 2 0 r p m ) にて測定 経腸栄養の最新トピックス 4 5 8 号 ( ジェフコーポレーション ) より引用一部改変 Q 6 6 Q 7 7 流動食を小腸に投与する場合でもREF-P1は使用できますか? 以前はお勧めしていませんでしたが 最近学会などで小腸投与にも増粘効果が認められた症例が報告されています 流動食を短時間 (30 分程度 ) で投与することで効果が期待できます スパウト付き REF-P1は全てのチューブに接続可能ですか? 一部の製品で接続部がゆるく 漏れる場合があります メーカー担当者に問い合わせるか 使用前に一度ご確認されることをお勧めします 13
Q 8 8 チューブが詰まったら? シリンジで少量 (20ml 程度 ) の水をチューブに通して洗浄してください どうしても汚れが取れない時は 担当医師にご相談ください Q 9 9 開栓 開封後はどの位もちますか? 開栓 開封後はすぐにご使用ください 分割投与をする場合でも 8 時間以内 ( 冷蔵庫保存では24 時間以内 ) に使い切ってください その際 汚れたキャップへの接続や洗浄していない容器に移し替えるなどの不衛生な取り扱いはお止めください Q 10 蠕動運動が弱い患者さんにも REF-P1 の機能を期待できますか? 10 流動食とREF-P1は胃内で均一に混ざる訳ではありません 特に蠕動運動が弱い方では 胃の中で REF-P1と流動食が写真のように2 層に分離した状態となります 流動食とREF-P1の比重の関係から 流動食の上にREF-P1が覆った状態になっています ( 流動食の方が重いので下に沈むため ) しかし REF-P1と流動食の界面部分では反応して増粘しているため これが蓋の役割を果たし 流動食の胃食道逆流を防止していると考えられます 1REF-P1 が投与された状態 2 流動食の投与開始 3 流動食 1/3 量投与 4 流動食全量投与後 14
参考文献 ❶ REF-P1 と栄養剤の胃内変化 タイトル 出典丸山道生ら 粘度調整食品 REF-P1( ペクチン液 ) による半固形化栄養剤の胃内変化 癌と化学療法 35(No.Supplement 1): 29-31 (2008) 効果ガスター R 服用時胃内 phは6 以上となった REF-P1と栄養剤の反応は 胃液の酸度により形態が異なるが 粘度に差はなかった ❷ 胃食道逆流 ( 誤嚥性肺炎 ) 予防 タイトル 出典稲田晴夫ら 胃食道逆流による誤嚥性肺炎に対する粘度調整食品 REF-P1の予防効果 JJPEN 20(10): 1031-1036(1998) 田部井功ら 粘度調整ゲル化剤を用いた経腸栄養剤投与法の胃食道逆流に対する予防効果と臨床使用経験 日本消化器外科学会雑誌 36(2): 71-77(2003) 金岡俊治ら 粘度調整食品を用いた経腸栄養の胃食道逆流に伴う誤嚥性肺炎の予防と患者の QOL に対する長期的影響 静脈経腸栄養 20(1): 65-69(2005) 効果 逆流のある患者は 15 4 名に減った 呼吸器感染も 7 4 名に減った 胃食道逆流のない者は 4 10 名となった 呼吸器感染による発熱も 9 4 名となった 胃食道逆流や流涎が減少した それにより比較的短時間に臨床状態が改善した ❸ 下痢予防 タイトル 出典 明石哲郎ら 粘度調整食品 REF-P1 を用いた経腸栄養の胃食道逆流 下痢に対する予防効果 第 24 回日本静脈経腸栄養学会 (2009) 堀井奈緒子ら 粘度調整食品を使用した経鼻栄養剤注入における患者の下痢対策の検討 第 24 回日本静脈経腸栄養学会 (2009) 檀上敦ら 3 種の経腸栄養剤を用いた経鼻胃栄養中の消化器系合併症の比較と粘度調整ゲル化剤を用いた半固形化投与法の試み 日本口腔診断学会雑誌 24(2): 170-175 ( 2011) 効果 6/11 名で下痢の回数減少 胃食道逆流防止目的の 3 名で肺炎発症なし 下痢が続いた 2 症例で下痢消失 初回から実施の 1 症例下痢発症なし 経腸栄養施行患者における下痢発生率は 14 名中 45.0% REF-P1 併用 14 名中 5.3% で有意に低かった ❹ 血糖値コントロール タイトル 出典 森本真輔 REF-P1 が有効であった頻回に低血糖発作を起こした胃切除後の症例 第 11 回日本 PTEG 研究会学術集会 (2012) 効果 経鼻胃管で経腸栄養開始後に発症した下痢および血糖変動が著明に抑えられた ❺ 瘻孔からの栄養剤リーク改善 タイトル 出典小川滋彦ら 瘻孔からの栄養剤の漏れに対して粘度増強剤 (REF-P1) が有効であった経皮内視鏡的胃瘻増設患者の1 例 第 76 回日本消化器内視鏡学会北陸地方会 (2000) 効果 REF-P1 併用により PEG の瘻孔からの栄養剤リークは著明に減少した ❻ 小腸内での流動食半固形化タイトル 出典 大石英人 粘度調整食品を用いた小腸内栄養材半固形化の試み 臨床栄養別冊 JCN セレクト 8 76-81(2013) 効果 REF-P1 併用により短時間投与を行っても下痢が発症しないことを確認した 大石英人 経皮経食道胃管挿入術 (PTEG) のピットフォール 臨床栄養 126(6)( 臨時増刊号 )800-805(2015) REF-P1 併用により短時間投与を行っても下痢が発症しないことを確認した 液体流動食の半固形化ハンドブック ( 第 3 版 ) 15 編集 制作 : 株式会社ジェフコーポレーション資料提供 : キユーピー株式会社発行日 :2017 年 6 月 2 日