34 日エンドメトリオーシス会誌 ２０１１ ３２ ３４ ３８ シンポジウム１ エンドメトリオーシスと卵巣癌 子宮内膜症から生じる卵巣癌の形態学的特徴 岡山大学病院病理診断科 柳井 緒 言 広之 モジデリンやセロイド リポフスチンなどの褐 卵巣には各種の組織型の癌が発生するが そ 色色素を貪食した組織球の集簇 泡沫状組織球 の発生母地についてはさまざまな議論がなされ の集簇などに注目するもちろん 間質細胞が てきた従来 卵巣表面を覆う細胞がいわゆる CD１ ０を発現していることも重要な所見である 表層上皮として注目されてきたが 最近では高 子宮内膜症を構成する上皮細胞に異型がみら 異型度漿液性腺癌の一部が卵管采上皮に由来す れるものを異型内膜症 図２ といい 前癌病 ることが示されている一方 類内膜腺癌や明 変として注目されている異型内膜症は類内膜 細胞腺癌の一部は子宮内膜症から発生すること 腺癌やなどの癌の背景の子宮内膜症 が知られており 内頸部型粘液性腫瘍も子宮内 にみられる頻度が高く Fukunaga らの論文に 膜症との関連が示唆されている １ よると 子宮内膜症と関連する卵巣癌の約６割 子宮内膜症と卵巣癌 を議論するうえで に異型内膜症が合併している ２ 異型内膜症 子宮内膜症の存在が確実に認識され 癌の正し 診断基準としては Fukunaga らは 中等度 い組織型診断がなされていることが必要であ 高度な多型性を示し 核クロマチンに富むか る本稿ではまず内膜症の存在診断についてふ 淡明な大型核 核 細胞質比が高い 上皮細胞 れ 次に前癌病変としての異型内膜症 内膜症 の密在 重層化 房状増生のうち３項目以上を と関連する類内膜腺癌 内頸部型 満たすもの としており ２ 後の研究でもこ 粘液腺癌について その形態学的特徴と診断の の基準を採用しているものが多い うえで問題となる点について解説する 子宮内膜症の組織診断と異型内膜症 子宮内膜症の典型的なものは内膜上皮よりな る腺と特徴的な間質の両者がみられ そのよう な場合には診断は容易であるしかし 両者が そろわないこともまれではなく 上皮のみがみ られる場合や 間質のみがみられる場合がある 上皮のみがみられる場合に 上皮が萎縮して いると漿液性腫瘍や封入N胞などと鑑別を要す る形態学的に内膜間質が明らかでない場合に 内膜間質のマーカーである CD１ ０に対する免疫 染色を行うとその存在が示されることがある 図１ 逆に間質のみがみられる場合 子宮内膜症を 示唆する所見として特徴的な血管網の発達 ヘ 図１ 子宮内膜症 a ヘマトキシリン エオジン染色 b CD１ ０免疫染色により内膜間質細胞が明瞭に 認識できる
子宮内膜症から生じる卵巣癌の形態学的特徴 図２ 異型内膜症 核の腫大 高 N/C 比 核の多形性がみら れる 35 図３ 類内膜腺癌 円柱上皮よりなる腺管と桑実胚様構造を みる 子宮内膜症と関連があるとされる組織型の卵 を適用することが妥当であると考えられてい 巣癌のなかには子宮内膜症の存在が確認されな るすなわち 間質の desmoplasia を 伴 う い症例も存在するが 腫瘍の発育によって子宮 不規則な腺管 ¹ 間質が介在しない密な腺管 内膜症成分が消失してしまうこともあるであろ 増殖もしくは篩状構造 º 高度な乳頭状構造 うし 手術標本の切り出しを丹念にすることで» 間質を置換する扁平上皮の増殖のいずれか 子宮内膜症との関連が明らかになることもある がみられるものは癌と診断する ３ と思われる 卵巣の類内膜腺癌のうち 高度な異型を示す 類内膜腺癌 ものは高異型度の漿液性腺癌との鑑別を要する 子宮内膜の増殖期の上皮に類似した形態を示 ことがあり そのような症例に対しては漿液性 す細胞よりなる癌を類内膜腺癌という筆者の 腺癌と診断するのが適切であるとする意見が多 自験例では類内膜腺癌の８ ２ の症例で子宮内膜 くある ４ これを裏付けるような分子生物学 症を合併しており そのうち７ ７ は異型内膜症 的な所見も報告されており 高異型度な類内膜 であった 腺癌のなかに は 類 内 膜 腺 癌 と し て 特 徴 的 な 肉眼的にはN胞内に充実性隆起性病変を形成 するものが多い典型例は組織学的に円柱上皮 の腺管状増殖を示し 桑実胚様構造や扁平上皮 β catenin や PTEN の遺伝子変異がみられず p５ ３の変異が高頻度にみられる ５ への分化を部分的にみることがある 図３ は淡明な細胞質をもつ上皮細胞や 類内膜腺癌は子宮体部の類内膜腺癌に準じて充 核が表面に突出する鋲釘状細胞の出現を特徴と 実性増殖成分が占める割合によって grading が する腫瘍で 乳頭状 小腺管N胞状 充実性な なされるが 卵巣類内膜腺癌では一般に Grade どの構造を示す間質に基底膜物質の貯留をみ の低いものが多い ることも特徴的であり 好酸性硝子状沈着物や 子宮内膜症のなかに子宮内膜にみられる内膜 粘液性物質として認識される 図４ ６ ７ 増殖症を思わせるような腺の増生をみることが 海外では卵巣癌の１ ０ に満たない頻度である あるそのような症例のなかには子宮における とされているが ８ 本邦では卵巣癌に占める 異型内膜増殖症と高分化型類内膜腺癌の鑑別が 割合が高く 日本産科婦人科学会の腫瘍登録に 問題となるような高度な腺の増生がみられるこ よると卵巣癌の約２ ０ がである従 ともあるそのような症例については 子宮内 来 は子宮内膜症との関連が指摘さ 膜において用いられているのと同様な診断基準 れており 自験例ではの６ ３ の症例
36 柳井 図６ の周囲にみられる上皮の乳頭状増殖 図４ a 淡明な細胞質をもつ細胞の乳頭状増殖 b 鋲釘状細胞 c 腺管N胞状構造 d 間質の好酸性物質 図７ 内頸部型粘液性腫瘍 境界悪性 繊細な階層性乳頭状構造をみる い症例のなかには免疫染色でもに特 徴的な結果を示さないものが含まれており そ 図５ 異型内膜症 矢印の部分 のと連続して明細 胞腺癌がみられる のような腫瘍は典型的と生物学的に 異なるものである可能性がある ９ 内頸部型粘液性腺癌 卵巣の粘液性腫瘍は腸上皮の性格をもつ腸型 が同側卵巣の子宮内膜症を合併していた 図 の腫瘍と子宮頸部の円柱上皮に類似する内頸部 ５ 背景の子宮内膜症には異型内膜症だけで 型に分けられる内頸部型粘液性腫瘍は 当初 なく 上皮の明細胞化生をみることもある 境界悪性腫瘍の１つとして記載された １ ０ 癌と診断するためには 他の組織型の表面上 後に 粘液細胞以外に扁平上皮 鋲釘細胞 線 皮性 間質性腫瘍と同様に間質浸潤を確認する 毛細胞 未分化細胞などが混在する同様な境界 ことが必要であるが 癌の周囲の子宮内膜症N 悪性腫瘍がミューラー管型混合性乳頭状N胞 胞を観察していると 淡明な細胞質をもつ上皮 性境界悪性腫 瘍 mixed-epithelial papillary cys- の小乳頭状増殖する像をみることがあり 図 tadenomas of borderline malignancy of mulle- ６ このような病変が前癌病変と思われる rian type として報告されたが １ １ これも本 卵巣に生じる癌のなかには以外に 質的には内頸部型粘液性腫瘍の範疇に含まれ も淡明な細胞質をもつ細胞の増殖を示すものが るこれらの腫瘍も子宮内膜症を合併すること ある組織像がとして典型的ではな があり Rutgers らの報告では前者で３ ０ 後
37 seromucinous Lee Kurman RJ et al. The origin and pathogenesis of epithelial ovarian cancer : a proposed unifying theory. Am J Surg Pathol Fukunaga M et al. Ovarian atypical endometriosis : its close association with malignant epithelial tumors. Histopathology Kurman RJ et al. Evaluation of criteria for distinguishing atypical endometrial hyperplasia from well-differentiated carcinoma. Cancer McCluggage WG. My approach to and thoughts on the typing of ovarian carcinomas. J Clin Pathol Wu R et al. Mouse model of human ovarian endometrioid adenocarcinoma based on somatic defects in the Wnt/beta-catenin and PI3K/Pten signaling pathways. Cancer Cell Mikami Y et al. Basement membrane material in ovarian clear cell carcinoma : correlation with growth pattern and nuclear grade. Int J Gynecol Pathol Kato N et al. Alternate mucoid and hyalinized stroma in clear cell carcinoma of the ovary : manifestation of serial stromal remodeling. Mod Pathol Prat J. Ovarian Endometrioid, clear cell, Brenner, and rare epithelial-stromal tumors. In Robboy SJ, et al eds. Robboy s pathology of the female reproductive tract. 2 nd ed. Philadelphia : Chrchill Livingstone, DeLair D et al. Morphologic spectrum of immunohistochemically characterized clear cell carcinoma of the ovary : a study of cases. Am J Surg Pathol
38 Rutgers JL et al. Ovarian mullerian mucinous papillary cystadenomas of borderline malignancy. A clinicopathologic analysis. Cancer Rutgers JL et al. Ovarian mixed-epithelial papillary cystadenomas of borderline malignancy of mullerian type. A clinicopathologic analysis. Cancer Shappell HW et al. Diagnostic criteria and behavior of ovarian seromucinous endocervical-type mucinous and mixed cell-type tumors : atypical proliferative borderline tumors, intraepithelial, microinvasive, and invasive carcinomas. Am J Surg Pathol Lee KR et al. Ovarian mucinous and mixed epithelial carcinomas of mullerian endocervical-like type : a clinicopathologic analysis of four cases of an uncommon variant associated with endometriosis. Int J Gynecol Pathol