モーニングレクチャー しんふぜん Heart failure 2017/8/10 Cardiovascular medicine Tottori Municipal Hospital Masaki Tabuchi, Hisato Moritani
本日の Menu 心不全とは ( 症状 病態生理 ) 心不全の重症度評価と治療方針 心臓リハビリテーションと運動耐容能
本日の Menu 心不全とは ( 症状 病態生理 ) 心不全の重症度評価と治療方針 心臓リハビリテーションと運動耐容能
心ポンプ機能 心拍出量 (cardiac output) = 一回拍出量 心拍数 ( 前負荷 後負荷 収縮性 ) 静脈 心臓 動脈 静脈血が多く戻れば負荷は大きくなる 心臓から出ていく時に抵抗が大きいと負荷になる 前負荷 = 容量負荷 後負荷 = 圧負荷
心不全とは 以前の考え方 全身の臓器 組織が必要とする血液を心臓 ( 左心室 ) が十分に送り出せない状態 心不全 = ポンプ不全 HFrEF:Heart Failure reduced Ejection Fraction 考え方の変遷 ポンプとしての左室収縮機能は保たれているが 左室の拡張機能が障害されて心不全に陥る拡張性心不全 の存在が明らかになった HFpEF: Heart Failure preserved Ejection Fraction
心不全とは 結局心不全とは 心臓の異常 1 身体のサイン 2 症状 3 安静時の構造的 or 機能的心臓異常からなる症候群
心不全とは 1 身体のサイン頻脈頻呼吸肺ラ音胸水頚静脈拡張末梢の浮腫肝腫大
心不全とは 2 症状 安静時や労作時の息切れ 疲労 倦怠感 日本心臓財団 HP より
心不全とは 3 安静時の構造的 or 機能的心臓異常心エコーでの異常所見心拡大 (Xp) 3 4 音 ギャロップ心雑音心電図異常 BNP 上昇
心不全の病態生理 ( 流れ ) 1 心筋収縮不全収縮力が弱まる ( いわゆる純粋な収縮不全 ) 拡がれなくて結果 output が不十分 ( 拡張不全先行 ) 2 神経体液性因子の活性化レニン - アンギオテンシン系 : 本来は心不全初期に対する人間が備えた代償起点だが 3 心筋リモデリング負荷に対する代償やアンギオテンシン Ⅱ が心筋の線維化を進める ( 心筋が固くなる )
リモデリング 簡単にいうと 代償 ( の結果 ) です 正常やられた! 仕方ないから大きくなろう 伸びきったパンツのゴム状態 Department of Cardiovascular Medicine,Tottori Municipal Hospital
心不全の診断 心不全診断に使用する検査 1 検尿 血液検査 2 心電図 3 胸部レントゲン 4 心エコー 5CT MRI RI 6 心臓カテーテル検査
心不全治療の意義 貧血の治療 輸血や鉄剤内服して Hgb 改善 治療終了 原因があるはずですね 消化管出血 腎性貧血 血液疾患 か!? その治療もしないといけない
心不全治療の意義 心不全の治療 利尿薬かまして呼吸苦改善治療終了 心不全にも原因があるんです 増悪したきっかけがあるんです か!? 原因 / 増悪因子の検索とその治療が肝 じゃないと 再発する
心不全の原因 1 虚血性心疾患心筋梗塞 狭心症など 2 不整脈心房細動 心室頻拍 発作性上室性頻拍など 3 弁膜症僧帽弁閉鎖不全症 大動脈弁狭窄症など 4 心筋症肥大型心筋症 拡張型心筋症 たこつぼ型心筋症など 5 動脈疾患心タンポナーデ 大動脈解離など 6 静脈疾患肺塞栓症など 7 血圧高血圧性心不全など 8 先天性心疾患 Eisenmenger s syndrome など 9 炎症 感染疾患心筋炎 心膜炎 感染性心内膜炎など
1 ストレス 心不全の増悪因子 肉体的 / 精神的 2 感染症 : 頻脈 心筋酸素需要 3 貧血 : 心拍出量 4 妊娠 : 心拍出量 体液量 5 甲状腺機能亢進症 : 甲状腺ホルモン ( 心臓のカテコラミン受容体増加 ) の陽性変力効果 陽性変時効果 心筋酸素需要 6 血圧上昇 : 圧負荷 7 頻脈性不整脈 : 心筋酸素需要
心不全の分類 急性心不全と慢性心不全 右心不全と左心不全 収縮不全と拡張不全
心不全の分類 ようするに 進行速度の違いであり治療方針 ( 優先すること ) がやや異なるだけですることは同じ 急性 血行動態破綻を治す慢性 心機能改善 QOL 上昇 生命予後改善 * 最近は急性心不全も慢性心不全も同じ延長線上にあると考えて治療する
心不全の分類 呼吸苦うっ血肺 左心不全 右心系 左心系 全身臓器
心不全の分類 呼吸苦うっ血肺 左心不全 右心系 左心系 右心不全 浮腫 うっ血 全身臓器
心不全の分類 正常収縮不全拡張不全 ( 血拡液張を期取り込む ) 心室内に正常な量の血液流入 拡がれないから流入できない ( 血収液縮を期送り出す ) 心室から血液の60% が流出収縮できないから流出できない ( 塩と健康 Vol.4 No.1 Winter 2009) Department of Cardiovascular Medicine,Tottori Municipal Hospital
心不全の分類 収縮不全心筋梗塞 心サルコイドーシス 心筋炎 拡張不全高血圧 心房細動 心タンポナーデ ( 原因様々 ) 高齢 拡張型心筋症 リモデリングにより拡張不全は収縮不全となりうる
本日の Menu 心不全とは ( 症状 病態生理 ) 心不全の重症度評価と治療方針 心臓リハビリテーションと運動耐容能
心不全の重症度評価 NYHA 分類日常生活の身体活動能力に基づいた重症度分類 NYHAⅠ: 日常生活 no problem(7mets) NYHAⅡ: 軽度の身体活動制限日常身体活動で有症状 (5~6Mets) NYHAⅢ: 高度の身体活動制限日常身体活動以下でも有症状 (2~4Mets) NYHAⅣ: いかなる身体活動も制限わずかな労作で有症状 (1Mets)
心不全の重症度評価 Killip 分類 AMI における心不全の重症度分類 ClassⅠ: 心不全徴候なし ClassⅡ: 軽度 - 中等度心不全 ( ラ音聴取域が全肺野の 50% 未満 ) ClassⅢ: 重症心不全 ( 肺水腫 ラ音が肺全体から聴取 ) ClassⅣ: 心原性ショック ( 血圧 乏尿 チアノーゼなど )
心不全の重症度評価 Forrester 分類 SGC による AMI 心不全の重症度分類 Ⅰ 正常 or 心機能過亢進 Ⅱ 肺水腫 心係数 (L/ 分 /m 2 ) 鎮静薬 交感神経遮断 利尿薬 血管拡張薬 ` 心拍出の程度 2.2 Ⅲ 低拍出 (volume 不足含 ) Ⅳ Ⅰ+Ⅱ 輸液 強心薬 利尿薬 血管拡張薬 強心薬 18 肺動脈楔入圧 (mmhg) ` 肺うっ血の程度
心不全の重症度評価 Nohria-Stevenson 分類病歴と身体診察から分類 低還流所見の有無 無 A 正常 or 心機能過亢進 dry-warm 鎮静薬 交感神経遮断 B 肺水腫 wet-warm 利尿薬 血管拡張薬 けっこう難しい 有 L 低拍出 (volume 不足含 ) dry-cold 輸液 強心薬 C Ⅰ+Ⅱ wet-cold 利尿薬 血管拡張薬 強心薬 無 有 うっ血所見の有無レントゲンなどで判断しやすい
初期対応 ( 急性 ) 心不全の治療 さるもちょうしんき猿も聴診器!! さ酸素るルートもモニター ちょう超音波 しん心電図き胸部レントゲン撮影 病歴 / 診察から心不全と推察した場合 心不全を除外する必要がある場合は ここまでは機械的に行う
( 急性 ) 心不全の治療 目的 : 血行動態破綻を治す ( 慢性心不全を見据えた治療も ) Plan1:Forrester 分類に応じた治療 Plan2: 症状 血行動態に応じた治療
急性心不全の症状 血行動態に応じた分類 1 急性非代償性心不全 2 高血圧性急性心不全 3 急性心原性肺水腫 4 心原性ショック 5 高拍出性心不全 6 急性右心不全
急性心不全の症状 血行動態に応じた分類 参考 : 急性心不全治療ガイドライン
クリニカルシナリオ 参考 : 急性心不全治療ガイドライン
( 急性 ) 心不全の治療 武器 1 安静 2 酸素投与 3 薬物療法 4 非薬物療法 5 増悪因子の是正
( 急性 ) 心不全の治療 1 安静 ( 心筋の酸素需要量を減らす ) ベッド上やベッド側あたりからスタート 臥床時のギャッジアップ 2 酸素投与 ( 心筋の酸素供給量を増やす ) 酸素マスク( カヌラ マスク リザーバー付き ) 非侵襲的陽圧換気法(NIPPV ASV) 気管内挿管 人工呼吸
( 急性 ) 心不全の治療 3 薬物療法 ( 静注 ) 鎮痛薬 利尿薬 アルドステロン遮断薬 カテコラミン β 遮断薬 強心薬 抗不整脈薬 硝酸薬 ( ニトログリセリン 硝酸イソソルビド ) その他 当院代表的なもの モルヒネ レペタン ラシックス カンレノ酸カリウム ドパミン ドブタミン ( ノルアドレナリン ) オノアクト ジゴシン ミルリノン アミオダロン etc ニトログリセリン ニトロール ( ニコランジル ) ハンプ
( 急性 ) 心不全の治療 3 薬物療法 ( 内服 ) RAS 阻害薬 (ARB ACE-I) 利尿薬 アルドステロン遮断薬 レニン受容体遮断薬 β 遮断薬 強心薬 抗不整脈薬 硝酸薬 ( ニトログリセリン 硝酸イソソルビド ) スタチン 当院代表的なもの ディオバン タナトリル ラシックス ルプラック サムスカ アルダクトン A セララ アーチスト メインテート ジゴシン ピモベンダン アミオダロン etc ニトロペンフランドル アイトロール クレストール メバロチン
RAS 阻害薬について 深夜さん 血圧低めだったので (ACE-I) は止めときましたね~(*^_^*)v Dr 血圧下げるために出しているのではないんじゃ ~(-_-メ ) レニン アンギオテンシン Ⅰ アンギオテンシン Ⅱ AtⅡ には 1 血管平滑筋収縮 抗利尿ホルモン分泌促進 血圧上昇 2 局所での炎症性メディエーター分泌促進 繊維芽細胞の増殖亢進など RAS 阻害薬 臓器障害作用 抑制 ACE-I: イミダプリル レニベースなど ARB : ディオバン ミカルディス ニューロタン アジルバなど
β 遮断薬について 以前の発想 心臓が弱っているなら 強く打てるようにしてあげればいい! カテコラミンとジギタリスだ! 交感神経活性化 = 心不全生命予後増悪 現在は 慢性期は心臓を極力休めてあげるべき という考え方で β 遮断薬使用交感神経遮断作用 収縮 心拍数 レートコントロールにも使用される 注射 ) オノアクト ( 精密持続 ) 内服 ) アーチスト メインテート ビソノテープ
血管拡張薬について 硝酸薬 亜硝酸薬は 低用量 静脈血管を拡張 前負荷軽減高用量 動脈抵抗血管拡張 後負荷軽減 肺うっ血を伴う急性心不全に有効 冠動脈も開くので 狭心症シリーズにも 硝酸薬 ( ニトログリセリン ニトロール フランドル アイトロール ) 硝酸薬類似薬 ( ニコランジル )
利尿薬について 1) ループ利尿薬 ( ラシックス ルプラックなど ) ジギタリスの次に歴史がある 強力な利尿作用 心不全 Pt の体液管理に今だ主役 K が下がるので スピロノラクトンと併用 ( アルダクトン A) 長期の使用は生命予後 down レニン アンジオテンシン (RA) 系や交感神経系などの神経体液性因子の活性化腎機能増悪などが関連
利尿薬について 2) カルペリチド ( ハンプ ) 血管拡張作用 利尿作用 ナトリウム利尿作用心臓の線維化 細胞増殖抑制内皮細胞の透過性亢進作用虚血組織での白血球遊走作用 RAA 系の抑制作用造影剤腎症の抑制作用 欠点 ) 点滴しかない血圧低下など
利尿薬について 3) バソプレシン受容体拮抗薬 ( サムスカ ) ループ利尿薬はKやNaが下がる サムスカは集合管の作用 ( 単純なH 2 Oの出し入れ ) 電解質が減らない水利尿薬利尿効果はループ利尿薬に匹敵する 注意点 ) 強力に水のみ引くので 脱水 ( 高 Na 血症 ) になることがある 原則入院で導入必要
抗血栓薬 ( ヘパリン ) その他の薬物治療 心不全は人間の体内のホメオスタシスから見ると 低拍出による循環不全 = 出血とみなされる 凝固能亢進 Af や虚血性心疾患を持っている人も多い 左室収縮不全で左室内血栓をきたすこともある 血栓 / 塞栓症 鎮痛薬 ( レペタン モルヒネ ) 心筋酸素需要量を減らす
( 急性 ) 心不全の治療 4 非薬物療法保存的では血行動態保てない カテーテル治療 (PCI アブレーション ) IABP( 大動脈バルーンパンピング ) PCPS( 経皮的人口補助心肺 ) ペーシング ペースメーカー植え込み型除細動器 心臓再同期療法下大静脈フィルター左室補助装置手術 (CABG 弁置換術 弁形成術 心臓移植 )
( 急性 ) 心不全の治療 5 増悪因子の是正輸血貧血の精査加療抗生剤感染巣の除去抗炎症薬甲状腺治療など
心不全の管理 呼吸管理 SpO2 測定 ASV 体液量バランス ( 特に慢性心不全はマイナスに ) 飲水制限 飲水測定 尿量測定体重測定 一般的な看護 Vital 管理 食事量 安静度管理 血圧 脈拍 内服 点滴管理 アドヒアランス向上精神面サポート ( 循環器は薬が多い ) Vital 等を見て指示に従い点滴変更してもらうことも 運動療法
最後に ~ 備えあれば憂いなし ~ 急に状態が変化するから急変といいます 症状とバイタルと治療中疾患を把握 呼吸状態悪化 うっ血増悪 利尿薬 酸素 最悪挿管 胸痛 ACS 肺塞栓 大動脈解離など 心カテの可能性も 急に心肺停止 VF: 除細動心破裂 :ACLS 塞栓症の可能性も常に考える 脳塞栓症 下肢動脈塞栓症 SMA 血栓症 造影 CT
ご清聴ありがとうございました Department of Cardiovascular Medicine,Tottori Municipal Hospital