認知症を引き起こす病気 アルツハイマー病 レビー小体型病 脳血管型認知症 前頭側頭型認知症 そのほか Ⅰ. はじめに 認知症を起こす病気 = 脳の細胞を壊す病気 認知症 クロイッツフェルドヤコブ AIDS 梅毒 感染症 変性疾患アルツハイマー病レビー小体病前頭側頭型 脳血管障害脳梗塞脳出血動脈硬化 その他頭部外傷薬物中毒
Ⅱ. アルツハイマー病 アルツハイマー病 アルツハイマー病の病期 前駆期 第 1 期 : 記銘力障害 記憶錯誤 時間に関する見当識障害 第 2 期 : 古い記憶の崩壊 語健忘 地理的見当識の障害 ADLの障害 第 3 期 : 重篤で広範な認知障害 運動機能障害 生命維持に必要な身体機能の喪失 潜在性に始まり スロープ状に進行する
http://dementia.seesaa.net/article/9946859.html アルツハイマー病高齢発症型 vs 若年発症型 かっては アルツハイマー病は若年で発症するものとして 65 歳過ぎに起こるアルツハイマー型老年痴呆と区別されていた 現在は BPSD の種類 頻度を含め 基本的な差はないのではないかと考えられている ただし 同じ BPSD でも 80 歳と 60 歳では 周囲への影響が違う 若年発症例では男性の方が多い (?) アルツハイマー病の診断 MRI CT: 海馬の委縮を含む瀰漫性の脳萎縮 SPECT: 後部帯状回 頭頂葉 大脳全般の血流低下 神経心理検査 : 記銘力障害 見当識障害が目立つ 実生活 : 実行機能障害が生活全体の質を低下させる
AD 教育歴得点アルツハイマー病初期の神経心理学的症状と臨床症状 実行機能の低下 家事 ( 特に料理 ) が下手になる 冠婚葬祭などに対応できない 話していると分かっているようで 実際にさせてみるとできない エピソード記憶 言語流暢性の低下 くどいメモをたくさん書き散らす 指示語が増える まっすぐお持ち下さいませ!! 和光病院 CP 落合真弓 2010 年 6 月
AD HDS-R 得点得点和光病院 CP 落合真弓 2010 年 6 月 アルツハイマー病の治療薬 1, 異常なタンパク合成を阻害 2, 異常なタンパクの増殖を防ぐ = 分解する 3, 細胞活性を高めるドネぺジル ( ガランタミン ) ( リバスチグミン ) アルツハイマー病 アルツハイマー型認知症対応上の注意点 慢性 進行性の疾患で 精神 身体の様々な機能を障害する ケアの目標は 病気の進行への適応であって 進行に逆らうことではない 無理をさせない 失敗をさせない 現在の生活をできるだけ長く維持する
Ⅲ. レビー小体型認知症 パーキンソン病とレビー小体病 1817 年 パーキンソン ( 英 ) が振戦麻痺の症例を報告 1868 年 シャルコー ( 仏 ) 振戦麻痺には認知機能の低下もある パーキンソン病 命名 1912 年 レビー ( 独 ) パーキンソン病の患者の脳にレビー小体を発見 1976 年 小阪 瀰漫性レビー小体病を記載 1995 年 国際会議で レビー型認知症 レビー小体型認知症 (DLB) 皮質型認知症 ( 新皮質型 辺縁型 ( 移行型 )) AD に似ているが 早期には記憶障害が目立たない 視覚認知の障害が目立つ 進行が速い 皮質下型認知症 ( 脳幹型 辺縁型 ( 移行型 )) パーキンソン症状が先行 精神活動の遅延 注意の障害が前景
COGNISTAT 構成 得点レビー小体型認知症の症状 主要な症状 認知機能の変動 : 注意 実行機能 視空間認知の障害が有意 進行すると記憶障害 繰り返す幻視 パーキンソン症状 その他の症状 抑うつ 夜驚 一過性の意識消失 起立性低血圧 尿失禁 妄想 その他の幻覚 誤認 抗精神病薬の副作用が強い レビー小体型認知症の検査 CT MRI: 全般的な萎縮は起こるが 海馬の委縮が AD ほど目立たない SPECT PET: 頭頂 後頭領域の血流低下 MIBG 心筋シンチグラフィー : 心臓が描出されない ( 交感神経系の異常 ) 心理検査 : 記憶障害が比較的軽い 視覚構成課題の成績が悪い アルツハイマー病性変化と合併する例も多い P<0.01 (n=486) (n=27) (n=16) 和光病院 CP 落合真弓 2010 年 6 月
レビー小体型認知症の薬物治療 アリセプト : 認知機能 幻覚等 第一選択 副作用が出やすい (3mg 以下が良い場合も ) 抗パーキンソン薬 : パーキンソン症状 抑肝散 非定型抗精神病薬 アセチルコリン系とドパミン系は拮抗するが DLB ではそうでもなかった レビー小体型認知症対応上の注意点 記憶は保たれていることが多い ( 記憶障害が軽いから 認知症が軽いわけではない ) 抗精神病薬以外にも過敏であることが多い ( 風邪薬など ) 認知機能の低下が比較的軽い時期から 失禁が起こる 食べる意欲があるうちに食べられなくなる 身体状態の急激な悪化が起こりやすい Ⅳ. 前頭側頭変性症
前頭側頭変性症 前頭側頭型認知症 ( ピック病 ) 意味性認知症 進行性失語症 前頭側頭葉変性症 (1) 前頭側頭型認知症 ( ピック病 ) の症状 病識欠如 感情 情動の変化 : 多幸的 不機嫌 鈍麻 児戯的 異常な従順さなど様々 脱抑制 社会規範からの逸脱 (going my way behavior) 自発性の低下 無関心 常同行為 被影響性 転動性亢進 食行動の異常 ( 大食 嗜好の変化 ) 前頭側頭葉変性症 (1) 前頭側頭型認知症 ( ピック病 ) の問題 40 歳代から発症 ADに比して発症率に男女差が少ない 性格変化 行動変化で発症するため 初期に正しい診断がなされないことが多い 家族の負担が大きい 医療 福祉業界の偏見が強く しばしばサービスから疎外される
COGNISTAT 記憶 得点FTD HDS-R 得点得点P<0.1 (n=486) (n=27) (n=16) 和光病院 CP 落合真弓 2010 年 6 月 (n=8) (n=8) 和光病院 CP 落合真弓 2010 年 6 月 前頭側頭葉変性症 (2) 意味性認知症 (3) 進行性失語症 意味性認知症 : 左側頭葉前下部を中心とする萎縮 流暢に話すが 言葉の意味が分からなくなる 進行性失語症 : 左側頭葉優位の萎縮 流暢性低下 錯語 失名詞 失文法 早期には 記憶障害 行動障害目立たず 進行すると全般的な精神機能 身体機能が障害される
症例 OF: 意味性認知症 ( 男性 発症時 54 歳 会社役員 ) 一部上場企業事業部長 母 (92) 妻 (49) 娘 ( 会社員 ) 息子 ( 大学生 ) 54 歳 : 物の名前 人の名前が出てこない 55 歳 : 脳ドック 異常なし 週刊誌にでた認知症専門医のリストを妻に見せる 56 歳 :1 年前の週刊誌を出し クリニックに行く 初診 症例 OF: 意味性認知症 ( 初診時症状 ) 本人は 物忘れ がひどいと言うが 実際は ものの名前 人の名前が分からない 約束を忘れることはない 漢字を忘れる テレビのテロップ 道路標示の地名が読めない ADL IADL 社会的礼容 よく保たれている 計算力正常 文法正常 症例 OF: 意味性認知症 ( 検査所見 ) CT MRI: 左側頭葉の著明な萎縮 他の部位の萎縮は相対的に目立たない 心理検査 VIQ=79 PIQ=131 FIQ=103 VeMQ=50 ViMQ=95 FMQ=50 AQ=132
症例 OF: 意味性認知症 ( 初診後の経過 1) 01.1( 初発から 3 年 ): 初診 診断 説明 仕事を継続 01.11: 妻 来院 年内で休職 年度末退職の意志を固めた 会社から帰ると疲労困憊 実物を見ればなんだか分かるが名前が分からない 顔を見れば分かるが誰だか分からない 02.4(4 年 ): 上司に勧められて ST による訓練開始 障病手当金請求 症例 OF: 意味性認知症 ( 初診後の経過 2) 02.6(4 年 ): 訓練がストレス 毎日パチンコ 土日は競馬 03.8(5 年 ): 精神障害者手帳申請 ADの母と衝突 他人と接触を嫌う 05.4(7 年 ):ADL 自立 性格変化目立つ 30 万持ってパチンコへ 切符を通さず改札口を抜けて喜ぶ お年寄りを押しのけて歩こうとする 症例 OF: 意味性認知症 ( 家族の問題 ) 実母 : 当初 患者を支援 経過中に AD を発症 患者がケアしていたが 両者の進行とともに正面衝突 母をホームに 妻 : うつ病で治療 定期的に面接 娘 : 父の発症 退職後 一家の経済的中心となる 当初は家族の中で最も安定 父の初診後 3 年目 リタリン依存で受診
Ⅴ. 脳血管性認知症 脳血管性認知症の発症 脳血管性認知症 脳血管性認知症 脳梗塞 脳出血 脳動脈硬化が原因になる 糖尿病 高血圧 高脂血症 不整脈などの基礎疾患があることが多い 皮質型 = 大きな卒中が原因で急性に起こる 皮質下型 = 脳の内部に小さな梗塞がたくさんできて徐々に認知症が起こる 血管障害の場所 大きさ 基礎疾患の有無などによって症状 経過が異なる
脳血管障害による認知症 (1) 脳梗塞 脳出血 一部の神経細胞が死ぬ 一部の回路が動かなくなる まだらな能力低下麻痺など神経症状 脳血管障害による認知症 (2) 神経線維を侵す血管障害が起こる 回路は残るが性能が落ちる 遅くなる 一度にできることが減るできる時 できない時がある Ⅵ. その他の認知症
クロイツフェルド ヤコブ病 プリオンと呼ばれる異常なタンパクが中枢神経に沈着することによっておこる 古典的散発性 CJD( 人口 100 万人に1 人 ) 医原性 CJD: 死体硬膜 角膜 下垂体ホルモン 新型 CJD: 狂牛病から感染? 家族性 CJD 急速に進行する認知症とミオクロヌスを特徴とする 正常圧水頭症 定義 脳室拡大はあるが脳圧亢進はない 認知症 歩行障害 尿失禁を三主徴 シャント手術で症状が劇的に改善する 自発性低下 記憶障害で発症 症状は急激に進行し数か月で完成する 急激に発症し 進行する認知症を見たら直ちに脳外科を受診させる ハンチントン病 常染色体性優性遺伝 35 歳から 40 歳代で発症 緩徐に進行する 舞踏運動 人格変化 精神症状 認知症 (20 ~30% で 認知症を認めない例もある )
老年期のアルコール症 離脱症状 : 振戦せん妄など 断酒後数日から 2 週間ほどで発症 断酒後症状 : 思考困難 記憶障害 睡眠障害など 断酒後 3か月から18か月 神経障害 : 高頻度に脳萎縮を認める 認知症 下肢の違和感 しびれ 自律神経障害 Ⅶ. 本日のまとめ 認知症原因疾患の色々 早期の診断 適切な治療が予後を改善する 病気を知らずにケアはできない 病気だけ見ていてもケアはできない 病気の特徴を知る クライアントの人となりを知る 臨床の場では 安易な一般化は危険 例 : AD は集団処遇 VD は個別処遇