( 医保険用 ) 43 44 国保連合会提出用 名称開設者 医機関コード 平成 1 年 1 月改正に伴う医保併用福祉医請求書の記載例平成 1 年 1 月分下記のとおり請求します 点区 1 3 4 在氏数分平成 1 年 月 10 日地名印表医歯調 No 福祉医請求書 受給者 保険種別 本 家 医機関所 負担者受給者 診年月 1 協 船 3 日 1 平成 0 年 1 月分まで 7 4364019999999601 50,000 44,400 平成 1 年 1 月分以降 1 協 船 3 日 の特例月 7 43640199999996101 50,000,00 1 協 船 3 日 3 平成 0 年 1 月分まで 9 4364019999999601 50,000 平成 1 年 1 月分以降 1 協 船 3 日 4 の特例月 9 43640199999996101 50,000,00 1 協 船 3 日 5 平成 0 年 1 月分まで 8 4364019999999601 平成 1 年 1 月分以降 1 協 船 3 日 6 の特例月 8 43640199999996101 6,000 7 平成 0 年 1 月分まで 1 協 船 3 日 0 4364019999999601 平成 1 年 1 月分以降 1 協 船 3 日 8 の特例月 0 43640199999996101 6,000 9 平成 0 年 1 月分まで 1 協 船 3 日 8 4364019999999601 長 平成 1 年 1 月分以降 1 協 船 3 日 10 の特例月 8 43640199999996101 5,000 長 1 協 船 3 日 6 4364019999999601 平成 1 年 1 月分以降 1 協 船 3 日 1 6 43640199999996101 1 協 船 3 日 13 6 協 船 3 日 14 平成 1 年 14 月施行内容 共 5 組 6 自 6 被用者保険の被 1 協 船 3 日 ( 本人 ) が月の初日以外の日に75 歳に到達した月 ( 特例月 ) の自己負担限度 15 額は 1/となる 6 16 被用者保険の被 1 協 船 3 日 ( 本人 ) が月の初日以外の日に75 歳に到達した場合の被扶養者が市町村国 6 保に加入した場合の当該月 ( 特例月 ) の自己負担限度額は 1/となる 1 協 船 3 日 17 また 当該月については特定疾病 ( 長 6 ) や負担額についても同様の取扱いとなる 1 協 船 3 日 18 特例月の記載について ( 赤字の部分 6) 分患者負担額 の欄に 1/の額を記載する ( 基金提出レセプトが単独レセプトであっても 1 協 船 3 日 19 患者負担額 欄に記入 ) 6 1 協 船 3 日 0 生年月日等で 4 共 575 組歳到達を判断することはできないため記載が必要 6 自 6 11 平成 0 年 1 月分まで長 の特例月長 請求合計 < 記載上の注意 > 件 1 この請求書は 医保険と併用の 43 重度心身障害児 ( 者 ) 医決定合計及び 44 母子家庭医の場合に使用してください 件 本 家 欄には 1: 本人入院 (1 本入 ) : 本人外来 ( 本外 ) 3: 未就学者入院 (3 六入 ) 4: 未就学者外来 (4 六外 ) 5: 家族入院 (5 家入 ) 6: 家族外来 (6 家外 ) 7: 高齢受給者入院 (7 高入 -) 8: 高齢受給者外来 (8 高外 -) 9: 高齢受給者 7 割給付入院 (9 高入 7) 0: 高齢受給者 7 割給付外来 (0 高外 7) となりますので 該当のを記載してください 3 分患者負担額 欄は 更生医等との三者併用の場合の更生医等による一部負担額がある場合のみ記載してください 4 高額養または長期高額疾病に該当するものは 医保険の診報酬明細書の特記事項欄に または 長, 長 と表示する とともに 本請求書の 長表示の確認 欄にもまたは長, 長 と表示してください 請求点数 5 感染症法 37 条の( 法番 10) との併用については 長表示の確認 欄に 10 と記載し 患者負担額 欄には 分点数 5% の額 (1 円の位を四捨五入し 10 円単位で記載する ) を記載してください 又 結核にかかる医 ( 分点数 ) 以外の点数については別段に記載してください 6 自立支援医 ( 法番 15)( 法番 16)( 法番 1)( 法番 4)( 法番 79) との併用については 長表示の確認 欄に 15 16 1 4 79 と記載してください 分患者負担額 欄には 自立支援医にかかる医保明細書の一部負担金欄に記載された金額を記載してください No 分患者負担額 長表示の確認
No.1 平成 0 年 1 月分まで 診報酬明細書都道府医機関コード 1 1 社 国 3 後期 1 単独 ( 入院 ) 県医 併平成 0 年 1 月分 6 科 4 退職 3 3 併 負担医の受給者 1 被証 被 負担者 1 負担者 負担医の受給者 手帳等の記号 1 本入 7 高入ー 3 六入 5 家入 9 高入 7 区分精神 結核 老人 重点 養 複合 複 特 記 事 項保険医 氏 機関 の所在 名地及び 1 男 女 1 明 大 3 昭 4 平 8. 1.15 生名称職務上の事由 1 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害保請求点 決定点負担金額円保回請求円 決定円 ( 標準負担額 ) 円 50,000 44,400 の 点 点 円事 回 円 円 円 給 1 点 点 円 回 円 円 円 養 用額 :500,000 円負担額 :400,000 円高額養 :55,600 円 (50,000-44,400) 指定負担額 :0 円 43 負担額 :44,400 円患者負担額 :0 円 No. 平成 1 年 1 月分以降の特例月 診報酬明細書都道府医機関コード 1 1 社 国 ( 入院 ) 県医平成 1 年 1 月分 6 科 負担者 1 負担者 負担医の受給者 1 負担医の受給者 被証 被手帳等の記号 3 後期 1 単独 1 本入 7 高入ー 併 3 六入 4 退職 3 3 併 5 家入 9 高入 7 区分精神 結核 老人 重点 養 複合 複 特 記 事 項保険医 氏 機関 の所在 名地及び 1 男 女 1 明 大 3 昭 4 平 9. 1.15 生名称職務上の事由 1 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害保請求点 決定点負担金額円保回請求円 決定円 ( 標準負担額 ) 円 50,000,00 の 点 点 円事 回 円 円 円 給 1 点 点 円 回 円 円 円 養 用額 :500,000 円負担額 :400,000 円高額養 :77,800 円 (50,000 -,00) 指定負担額 :0 円 43 負担額 :,00 円患者負担額 :0 円
No.3 平成 0 年 1 月分まで 診報酬明細書 都道府 医機関コード 1 1 社 国 3 後期 1 単独 1 本入 7 高入ー ( 入院 ) 県 医 併 3 六入 平成 0 年 1 月分 6 科 4 退職 3 3 併 5 家入 9 高入 7 負担者 1 負担者 負担医の受給者 1 負担医の受給者 被証 被手帳等の記号 区分精神 結核 老人 重点 養 複合 複 特 記 事 項保険医 氏 機関 の所在名地及び 1 男 女 1 明 大 3 昭 4 平 8. 1.15 生 名称 職務上の事由 1 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 保 請 求 点 決 定 点 負担金額 円 保 回 請 求 円 決 定円 ( 標準負担額 ) 円 50,000 44,400 の 点 点 円事 回 円 円 円 給 1 点 点 円 回 円 円 円 養 用額 :500,000 円負担額 :350,000 円高額養 :105,600 円 (50,000 3-44,400) 43 負担額 :44,400 円患者負担額 :0 円 No.4 平成 1 年 1 月分以降の特例月 診報酬明細書都道府医機関コード 1 1 社 国 3 後期 1 単独 1 本入 7 高入ー ( 入院 ) 県 併 3 六入医平成 1 年 1 月分 6 4 退職 3 3 併 5 家入 9 高入 7 科 負担者 1 負担者 負担医の受給者 1 負担医の受給者 被証 被手帳等の記号 区分精神 結核 老人 重点 養 複合 複 特 記 事 項保険医 氏 機関 の所在 名地及び 1 男 女 1 明 大 3 昭 4 平 9. 1.15 生名称職務上の事由 1 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害保請求点 決定点負担金額円保回請求円 決定円 ( 標準負担額 ) 円 50,000,00 の 点 点 円事 回 円 円 円 給 1 点 点 円 回 円 円 円 養 用額 :500,000 円負担額 :350,000 円高額養 :17,800 円 (50,000 3-,00) 43 負担額 :,00 円患者負担額 :0 円
No.5 平成 0 年 1 月分まで 診報酬明細書 都道府 医機関コード 1 1 社 国 3 後期 ( 入院外 ) 県 医 平成 0 年 1 月分 6 科 4 退職 負 負担 担者番 医の受 号 1 給者 1 被証 被 負 負担 手帳等の記号 担者番 医の受 号 給者 1 単独 本外 8 高外ー 併 4 六外 3 3 併 6 家外 0 高外 7 特 記 事 項保険医 機関の所在地及び 1 男 女 1 明 大 3 昭 4 平 8. 1. 15 生 名称 職務上の事由 1 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 ( 床 ) の 点 点 給 点 点 円 * 高額養円 * 負担点数点 * 負担点数点 用額 :100,000 円負担額 :80,000 円高額養 :8,000 円 ( -1,000) 指定負担額 :,000 円 (1,000-) 43 負担額 : 円患者負担額 :0 円 No.6 平成 1 年 1 月分以降の特例月 診報酬明細書都道府医機関コード 1 ( 入院外 ) 県平成 1 年 1 月分 6 負担者 1 負担者 負担医の受給者 1 負担医の受給者 被証 被手帳等の記号 特記事項保険医氏機関の所在名地及び 1 男 女 1 明 大 3 昭 4 平 9. 1. 15 生名称職務上の事由 1 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 ( 床 ) の 点 点 円 給 点 点 円 * 高額養円 * 負担点数点 * 負担点数点 1 社 国 3 後期 1 単独 本外 8 高外ー 併 4 六外 4 退職 3 3 併 6 家外 0 高外 7 用額 :100,000 円負担額 :80,000 円高額養 :14,000 円 ( -6,000) 指定負担額 :0 円 43 負担額 :6,000 円患者負担額 :0 円
No.7 平成 0 年 1 月分まで 診報酬明細書 都道府 医機関コード 1 ( 入院外 ) 県 平成 0 年 1 月分 6 負担者 1 負担者 負担医の受給者 1 負担医の受給者 被証 被手帳等の記号 特 記 事 項保険医 機関の所在地及び 1 男 女 1 明 大 3 昭 4 平 8. 1. 15 生 名称 職務上の事由 1 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 ( 床 ) の 点 点 給 点 点 円 * 高額養円 * 負担点数点 * 負担点数点 1 社 国 3 後期 併 4 六外 4 退職 3 3 併 6 家外 1 単独 本外 8 高外ー 0 高外 7 用額 :100,000 円負担額 :70,000 円高額養 :18,000 円 ( 3-1,000) 指定負担額 :0 円 43 負担額 :1,000 円患者負担額 :0 円 No.8 平成 1 年 1 月分以降の特例月 診報酬明細書都道府医機関コード 1 ( 入院外 ) 県医平成 1 年 1 月分 6 科 負担者 1 負担者 負担医の受給者 1 負担医の受給者 被証 被手帳等の記号 1 社 国 3 後期 1 単独 併 本外 4 六外 8 高外ー 4 退職 3 3 併 6 家外 0 高外 7 特 記 事 項保険医 機関の所在地及び 1 男 女 1 明 大 3 昭 4 平 9. 1. 15 生 名称 職務上の事由 1 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 ( 床 ) の 点 点 円 給 点 点 円 * 高額養円 * 負担点数点 * 負担点数点 用額 :100,000 円負担額 :70,000 円高額養 :4,000 円 ( 3-6,000) 43 負担額 :6,000 円患者負担額 :0 円
No.9 平成 0 年 1 月分まで 診報酬明細書 都道府 医機関コード 1 1 社 国 3 後期 1 単独 本外 8 高外ー ( 入院外 ) 県 併 4 六外医平成 0 年 1 月分 6 4 退職 3 3 併 6 家外科 0 高外 7 給 付 割 合 負担者 1 負担医の受給者 1 被証 被 負 負担 手帳等の記号 担者 医の受給者 特記事項保険医氏機関の所在名 0 長地及び 1 男 女 1 明 大 3 昭 4 平 8. 1. 15 生名称職務上の事由 1 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 ( 床 ) の 点 点 給 点 点 円 * 高額養円 * 負担点数点 * 負担点数点 用額 :300,000 円負担額 :40,000 円高額養 ( 長期 ):50,000 円 ( -) 43 負担額 : 円患者負担額 :0 円 No.10 平成 1 年 1 月分以降の特例月 診報酬明細書都道府医機関コード 1 ( 入院外 ) 県医平成 1 年 1 月分 6 科 負担者 1 負担者 負担医の受給者 1 負担医の受給者 被証 被手帳等の記号 1 社 国 3 後期 1 単独 本外 8 高外ー 併 4 六外 4 退職 3 3 併 6 家外 0 高外 7 特記事項保険医氏機関の所在名 0 長地及び 1 男 女 1 明 大 3 昭 4 平 0. 7. 15 生名称職務上の事由 1 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 ( 床 ) の 点 点 円 給 点 点 円 * 高額養円 * 負担点数点 * 負担点数点 用額 :300,000 円負担額 :40,000 円高額養 ( 長期 ):55,000 円 ( -5,000) 43 負担額 :5,000 円患者負担額 :0 円
No.11 平成 0 年 1 月分まで 診報酬明細書 都道府 医機関コード 1 ( 入院外 ) 県 平成 0 年 1 月分 6 負担者 1 負担者 負担医の受給者 1 負担医の受給者 被証 被手帳等の記号 特記事項保険医氏機関の所在名 16 長 地及び 1 男 女 1 明 大 3 昭 4 平 0. 7. 15 生名称職務上の事由 1 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 ( 床 ) の 点 点 給 点 点 円 * 高額養円 * 負担点数点 * 負担点数点 1 社 国 3 後期 1 単独 本外 8 高外ー 併 4 六外 4 退職 3 3 併 6 家外 0 高外 7 用額 :300,000 円負担額 :40,000 円高額養 ( 長期 ):40,000 円 ( -0,000) 43 負担額 :0,000 円患者負担額 :0 円 No.1 平成 1 年 1 月分以降の特例月 診報酬明細書 都道府 医機関コード 1 ( 入院外 ) 県 平成 1 年 1 月分 6 負担者 1 負担者 負担医の受給者 1 負担医の受給者 被証 被手帳等の記号 特 記 事 項 保険医 機関の所在 16 長 地及び 1 高半 1 男 女 1 明 大 3 昭 4 平 0. 7. 15 生名称 職務上の事由 1 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 ( 床 ) の 点 点 円 給 点 点 円 * 高額養円 * 負担点数点 * 負担点数点 1 社 国 3 後期 1 単独 本外 8 高外ー 併 4 六外 4 退職 3 3 併 6 家外 0 高外 7 用額 :300,000 円負担額 :40,000 円高額養 ( 長期 ):50,000 円 ( -) 43 負担額 : 円患者負担額 :0 円