居宅療養管理指導サービスコード表 介護給付費単位数等サービスコード表 ( 平成 26 年 4 月版 ) サービスコードサービス内容略称算定項目合成算定種類項目単位数単位 31 1111 医師居宅療養管理指導 Ⅰ1 イ医師が行う場合 (1) 居宅療養管理指導費 (Ⅰ) 単位 503 1 回につき ( 月 2 回限度 ) ( 一 ) 同一建物居住者以外の利用者に対して行う場合 503 31 1113 医師居宅療養管理指導 Ⅰ2 ((2) 以外 ) ( 二 ) 同一建物居住者に対して行う場合 ( 同一日の訪問 ) 452 単位 452 31 1112 医師居宅療養管理指導 Ⅱ1 (2) 居宅療養管理指導費 (Ⅱ)( 在宅時医学総合管理料等を算定する場 ( 一 ) 同一建物居住者以外の利用者に対して行う場合 292 単位 292 31 1114 医師居宅療養管理指導 Ⅱ2 合 ) ( 二 ) 同一建物居住者に対して行う場合 ( 同一日の訪問 ) 262 単位 262 31 2111 歯科医師居宅療養管理指導 Ⅰ ロ歯科医師が行う場合 (1) 同一建物居住者以外の利用者に対して行う場合 503 単位 503 31 2112 歯科医師居宅療養管理指導 Ⅱ ( 月 2 回限度 ) (2) 同一建物居住者に対して行う場合 ( 同一日の訪問 ) 452 単位 452 31 1221 薬剤師居宅療養 Ⅰ1 ハ薬剤師が行う場合 (1) 医療機関の薬剤師の ( 一 ) 同一建物居住者以外の利用者に対して行う場合 553 31 1222 薬剤師居宅療養 Ⅰ1 特薬場合 ( 月 2 回 553 単位特別な薬剤の場合 + 100 単位 653 限度 ) 31 1251 薬剤師居宅療養 Ⅰ2 ( 二 ) 同一建物居住者に対して行う場合 ( 同一日の訪問 ) 387 31 1252 薬剤師居宅療養 Ⅰ2 特薬 387 単位特別な薬剤の場合 + 100 単位 487 31 1223 薬剤師居宅療養 Ⅱ1 (2) 薬局の薬 ( 一 ) 同一建物居住者がん末期の患者 中心静剤師の場合以外の利用者に対して脈栄養患者以外の場合 503 31 1224 薬剤師居宅療養 Ⅱ1 特薬行う場合 ( 月 4 回限度 ) 特別な薬剤の場合 + 100 単位 603 31 1255 薬剤師居宅療養 Ⅱ2 がん末期の患者 中心静 503 単位脈栄養患者の場合 ( 月 8 回 503 31 1256 薬剤師居宅療養 Ⅱ2 特薬限度 ) 特別な薬剤の場合 + 100 単位 603 31 1225 薬剤師居宅療養 Ⅱ3 ( 二 ) 同一建物居住者がん末期の患者 中心静に対して行う場合 ( 同脈栄養患者以外の場合 352 31 1226 薬剤師居宅療養 Ⅱ3 特薬一日の訪問 ) ( 月 4 回限度 ) 特別な薬剤の場合 + 100 単位 452 31 1253 薬剤師居宅療養 Ⅱ4 がん末期の患者 中心静 352 単位脈栄養患者の場合 ( 月 8 回 352 31 1254 薬剤師居宅療養 Ⅱ4 特薬限度 ) 特別な薬剤の場合 + 100 単位 452 31 1131 管理栄養士居宅療養 Ⅰ ニ管理栄養士が行う場合 ( 月 2 回限度 ) (1) 同一建物居住者以外の利用者に対して行う場合 533 単位 533 31 1132 管理栄養士居宅療養 Ⅱ (2) 同一建物居住者に対して行う場合 ( 同一日の訪問 ) 452 単位 452 31 1241 歯科衛生士等居宅療養 Ⅰ ホ歯科衛生士等が行う場合 ( 月 4 回限度 ) (1) 同一建物居住者以外の利用者に対して行う場合 352 単位 352 31 1243 歯科衛生士等居宅療養 Ⅱ (2) 同一建物居住者に対して行う場合 ( 同一日の訪問 ) 302 単位 302 31 1261 看護職員居宅療養 Ⅰ ヘ看護職員が行う場合 (1) 同一建物居住者以外の利用者に対して行う場合 402 31 1262 看護職員居宅療養 Ⅰ 准看 402 単位准看護師が行う場合 90% 362 31 1263 看護職員居宅療養 Ⅱ (2) 同一建物居住者に対して行う場合 ( 同一日の訪問 ) 362 31 1264 看護職員居宅療養 Ⅱ 准看 362 単位准看護師が行う場合 90% 326 参考 1. 三重県長寿介護課 HP 介護保険事業者指定の手引 第 1 章 5 頁において 介護保険法による みなし指定 について掲載されております また 第 2 章 17 頁において 居宅療養管理指導の指定基準について掲載されております みなし指定 サービスを辞退している場合は サービスを実際に提供する場合に必ず県への連絡が必要となりますのでご留意ください
受給者番号保険者番号 2 4 * * * * 被保険者1. 非該当 3. 医療機関入院 4. 死亡 5. その他 6. 介護老人福祉施設入所 7. 介護老人保健施設入所 8. 介護療養型医療施設入院給付費明細欄求額集計欄様式第二 ( 附則第二条関係 ) 居宅サービス 地域密着型サービス介護給付費明細書 ( 訪問介護 訪問入浴介護 訪問看護 訪問リハ 居宅療養管理指導 通所介護 通所リハ 福祉用具貸与 定期巡回 随時対応型訪問介護看護 夜間対応型訪問介護 認知症対応型通所介護 小規模多機能型居宅介護 複合型サービス ) 負担者番号平成年月分 要介護状態区分 0 0 2 5 6 請コクホ タロウ 事業所 0 0 1 3 4 1. 明治 2. 大正 3. 昭和性別4 3 年 1 月 5 日 要介護 1 2 3 4 5 求事業者 2 4 1 * * * * * * * 名称みなし事業所 ( 医科 ) 居宅サービス計画 1. 居宅介護支援事業者作成 2. 被保険者自己作成 分回数 対象単位数 医師居宅療養管理指導 Ⅰ1 3 1 1 1 1 1 5 0 3 2 1 0 0 6 3 21 医師サービスコード表か算定回数に応じた から該当内容を選択する訪問日等を記載請1 サービス種類コード 3 1 居宅療養管理指導 3 サービス実日数 2 日日日日 8 分単位数 1 0 0 6 保険 9 0 9 単位数単価 1 0 0 0 円 / 単位 円 / 単位 円 / 単位 円 / 単位 合計 10 保険請求額 9 0 5 4 9 0 5 4 11 利用者負担額 1 0 0 6 1 0 0 6 11 訪問介護 15 通所介護 76 定期巡回 随時対応型訪問介護看護 71 夜間対応型訪問介護 72 認知症対応型通所介護 73 小規模多機能型居宅介護 77 複合型サービス
保険者1. 非該当 3. 医療機関入院 4. 死亡 5. その他 6. 介護老人福祉施設入所 7. 介護老人保健施設入所 8. 介護療養型医療施設入院給付費明細欄求額集計欄様式第二 ( 附則第二条関係 ) 居宅サービス 地域密着型サービス介護給付費明細書 ( 訪問介護 訪問入浴介護 訪問看護 訪問リハ 居宅療養管理指導 通所介護 通所リハ 福祉用具貸与 定期巡回 随時対応型訪問介護看護 夜間対応型訪問介護 認知症対応型通所介護 小規模多機能型居宅介護 複合型サービス ) 負担者番号平成年月分 受給者番号保険者番号 2 4 * * * * 被 要介護状態区分 0 0 2 5 6 請コクホ タロウ 事業所 0 0 1 3 4 1. 明治 2. 大正 3. 昭和性別4 3 年 1 月 5 日 要介護 1 2 3 4 5 求事業者 2 4 3 * * * * * * * 名称みなし事業所 ( 歯科 ) 居宅サービス計画 1. 居宅介護支援事業者作成 2. 被保険者自己作成 分回数 対象単位数 歯科医師居宅療養管理指導 Ⅰ 3 1 2 1 1 1 5 0 3 2 1 0 0 6 3 21 歯科のサービスコード 算定回数に応じた 1サービス種類コード 訪問日等を記載請3 1 居宅療養管理指導 3サービス実日数 2 日 日 日 日 表から該当内容を選択 8 分単位数 1 0 0 6 保険 9 0 9 単位数単価 1 0 0 0 円 / 単位 円 / 単位 円 / 単位 円 / 単位 合計 10 保険請求額 9 0 5 4 9 0 5 4 11 利用者負担額 1 0 0 6 1 0 0 6 11 訪問介護 15 通所介護 76 定期巡回 随時対応型訪問介護看護 71 夜間対応型訪問介護 72 認知症対応型通所介護 73 小規模多機能型居宅介護 77 複合型サービス
保険者1. 非該当 3. 医療機関入院 4. 死亡 5. その他 6. 介護老人福祉施設入所 7. 介護老人保健施設入所 8. 介護療養型医療施設入院給付費明細欄求額集計欄様式第二 ( 附則第二条関係 ) 受給者番号保険者番号 2 4 * * * * 被居宅サービス 地域密着型サービス介護給付費明細書 ( 訪問介護 訪問入浴介護 訪問看護 訪問リハ 居宅療養管理指導 通所介護 通所リハ 福祉用具貸与 定期巡回 随時対応型訪問介護看護 夜間対応型訪問介護 認知症対応型通所介護 小規模多機能型居宅介護 複合型サービス ) 負担者番号平成年月分 要介護状態区分 0 0 2 5 6 請コクホ タロウ 事業所 0 0 1 3 4 1. 明治 2. 大正 3. 昭和性別4 3 年 1 月 5 日 要介護 1 2 3 4 5 求事業者 2 4 4 * * * * * * * 名称みなし事業所 ( 調剤薬局 ) 居宅サービス計画 1. 居宅介護支援事業者作成 2. 被保険者自己作成 分回数 対象単位数 薬剤師居宅療養 Ⅰ1 3 1 1 2 2 1 5 5 3 2 1 1 0 6 3 21 薬剤師サービスコード表 算定回数に応じた から該当内容を選択する訪問日等を記載請1 サービス種類コード 3 1 居宅療養管理指導 3 サービス実日数 2 日日日日 8 分単位数 1 1 0 6 保険 9 0 9 単位数単価 1 0 0 0 円 / 単位 円 / 単位 円 / 単位 円 / 単位 合計 10 保険請求額 9 9 5 4 9 9 5 4 11 利用者負担額 1 1 0 6 1 1 0 6 11 訪問介護 15 通所介護 76 定期巡回 随時対応型訪問介護看護 71 夜間対応型訪問介護 72 認知症対応型通所介護 73 小規模多機能型居宅介護 77 複合型サービス
介護予防居宅療養管理指導サービスコード表 介護給付費単位数等サービスコード表 ( 平成 26 年 4 月版 ) サービスコードサービス内容略称算定項目合成算定種類項目単位数単位 34 1111 予防医師居宅療養 Ⅰ1 イ医師が行う場合単位 503 1 回につき ( 月 2 回限度 ) (1) 介護予防居宅療養管理指導費 (Ⅰ) ( 一 ) 同一建物居住者以外の利用者に対して行う場合 503 34 1113 予防医師居宅療養 Ⅰ2 ((2) 以外 ) ( 二 ) 同一建物居住者に対して行う場合 ( 同一日の訪問 ) 452 単位 452 34 1112 予防医師居宅療養 Ⅱ1 (2) 介護予防居宅療養管理指導費 (Ⅱ)( 在宅時医学総合管理料等を算 ( 一 ) 同一建物居住者以外の利用者に対して行う場合 292 単位 292 34 1114 予防医師居宅療養 Ⅱ2 定する場合 ) ( 二 ) 同一建物居住者に対して行う場合 ( 同一日の訪問 ) 262 単位 262 34 2111 予防歯科医師居宅療養 Ⅰ ロ歯科医師が行う場合 (1) 同一建物居住者以外の利用者に対して行う場合 503 単位 503 34 2112 予防歯科医師居宅療養 Ⅱ ( 月 2 回限度 ) (2) 同一建物居住者に対して行う場合 ( 同一日の訪問 ) 452 単位 452 34 1221 予防薬剤師居宅療養 Ⅰ1 ハ薬剤師が行う場合 (1) 医療機関の薬剤師の ( 一 ) 同一建物居住者以外の利用者に対して行う場合 553 34 1222 予防薬剤師居宅療養 Ⅰ1 特薬場合 ( 月 2 回 553 単位特別な薬剤の場合 + 100 単位 653 限度 ) 34 1251 予防薬剤師居宅療養 Ⅰ2 ( 二 ) 同一建物居住者に対して行う場合 ( 同一日の訪問 ) 387 34 1252 予防薬剤師居宅療養 Ⅰ2 特薬 387 単位特別な薬剤の場合 + 100 単位 487 34 1223 予防薬剤師居宅療養 Ⅱ1 (2) 薬局の薬 ( 一 ) 同一建物居住者以がん末期の患者 中心静脈剤師の場合外の利用者に対して行栄養患者以外の場合 ( 月 4 503 34 1224 予防薬剤師居宅療養 Ⅱ1 特薬う場合回限度 ) 特別な薬剤の場合 + 100 単位 603 34 1255 予防薬剤師居宅療養 Ⅱ2 がん末期の患者 中心静脈 503 単位栄養患者の場合 ( 月 8 回限 503 34 1256 予防薬剤師居宅療養 Ⅱ2 特薬度 ) 特別な薬剤の場合 + 100 単位 603 34 1225 予防薬剤師居宅療養 Ⅱ3 ( 二 ) 同一建物居住者にがん末期の患者 中心静脈対して行う場合 ( 同一日栄養患者以外の場合 ( 月 4 352 34 1226 予防薬剤師居宅療養 Ⅱ3 特薬の訪問 ) 回限度 ) 特別な薬剤の場合 + 100 単位 452 34 1253 予防薬剤師居宅療養 Ⅱ4 がん末期の患者 中心静脈 352 単位栄養患者の場合 ( 月 8 回限 352 34 1254 予防薬剤師居宅療養 Ⅱ4 特薬度 ) 特別な薬剤の場合 + 100 単位 452 34 1131 予防管理栄養士居宅療養 Ⅰ ニ管理栄養士が行う場合 ( 月 2 回限度 ) (1) 同一建物居住者以外の利用者に対して行う場合 533 単位 533 34 1132 予防管理栄養士居宅療養 Ⅱ (2) 同一建物居住者に対して行う場合 ( 同一日の訪問 ) 452 単位 452 34 1241 予防歯科衛生士等居宅療養 Ⅰ ホ歯科衛生士等が行う場合 ( 月 4 回限度 ) (1) 同一建物居住者以外の利用者に対して行う場合 352 単位 352 34 1242 予防歯科衛生士等居宅療養 Ⅱ (2) 同一建物居住者に対して行う場合 ( 同一日の訪問 ) 302 単位 302 34 1261 予防看護職員居宅療養 Ⅰ ヘ看護職員が行う場合 (1) 同一建物居住者以外の利用者に対して行う場合 402 34 1262 予防看護職員居宅療養 Ⅰ 准看 402 単位准看護師が行う場合 90% 362 34 1263 予防看護職員居宅療養 Ⅱ (2) 同一建物居住者に対して行う場合 ( 同一日の訪問 ) 362 34 1264 予防看護職員居宅療養 Ⅱ 准看 362 単位准看護師が行う場合 90% 326 参考 1. 三重県長寿介護課 HP 介護保険事業者指定の手引 第 1 章 5 頁において 介護保険法による みなし指定 について掲載されております また 第 2 章 17 頁において 居宅療養管理指導の指定基準について掲載されております みなし指定 サービスを辞退している場合は サービスを実際に提供する場合に必ず県への連絡が必要となりますのでご留意ください
様式第二の二 ( 附則第二条関係 ) 介護予防サービス 地域密着型介護予防サービス介護給付費明細書 ( 介護予防訪問介護 介護予防訪問入浴介護 介護予防訪問看護 介護予防訪問リハ 介護予防居宅療養管理指導 介護予防通所介護 介護予防通所リハ 介護予防福祉用具貸与 介護予防認知症対応型通所介護 介護予防小規模多機能型居宅介護 ) 負担者番号平成年月分 受給者番号保険者番号 2 4 * * * * 被保険者 要支援状態区分 請求事業者 コクホタロウ事業所 1. 明治 2. 大正 3. 昭和 4 3 年 1 月 5 日 性別 要支援 1 要支援 2 2 4 1 * * * * * * * 名称みなし事業所 ( 医科 ) 介護予防サービス計画 2. 被保険者自己作成 3. 介護予防支援事業者作成 給付費明細欄 1. 非該当 3. 医療機関入院 4. 死亡 5. その他 6. 介護老人福祉施設入所 7. 介護老人保健施設入所 8. 介護療養型医療施設入院 予防医師居宅療養 Ⅰ1 3 予防医科サービスコード表から該当内容を選択する 4 4 1 1 1 1 1 5 0 分回数 対象単位数 0 0 2 1 0 0 0 3 21 算定回数に応じた訪問日等を記載 1サービス種類コード 3 4 予防居宅療養管理 3サービス実日数 指導 2 日 日 日 日 請求額集計欄 8 分単位数 1 0 0 0 保険 9 0 9 単位数単価 1 0 0 0 円 / 単位円 / 単位円 / 単位円 / 単位 10 保険請求額 9 0 0 0 9 0 11 利用者負担額 1 0 0 0 1 0 0 0 合計 0 0 61 介護予防訪問介護 65 介護予防通所介護 74 介護予防認知症対応型通所介護 75 介護予防小規模多機能型居宅介護
様式第二の二 ( 附則第二条関係 ) 介護予防サービス 地域密着型介護予防サービス介護給付費明細書 ( 介護予防訪問介護 介護予防訪問入浴介護 介護予防訪問看護 介護予防訪問リハ 介護予防居宅療養管理指導 介護予防通所介護 介護予防通所リハ 介護予防福祉用具貸与 介護予防認知症対応型通所介護 介護予防小規模多機能型居宅介護 ) 負担者番号平成年月分 受給者番号保険者番号 2 4 * * * * 被保険者 要支援状態区分 コクホタロウ事業所 1. 明治 2. 大正 3. 昭和 4 3 年 1 月 5 日 性別 要支援 1 要支援 2 請求事業者 2 4 3 * * * * * * * 名称みなし事業所 ( 歯科 ) 介護予防サービス計画 2. 被保険者自己作成 3. 介護予防支援事業者作成 給付費明細欄 1. 非該当 3. 医療機関入院 4. 死亡 5. その他 6. 介護老人福祉施設入所 7. 介護老人保健施設入所 8. 介護療養型医療施設入院 予防歯科医師居宅療養 Ⅰ1 3 予防歯科サービスコード表から該当内容を選択する 4 4 1 2 1 1 1 5 0 分回数 対象単位数 0 0 2 1 0 0 0 3 21 算定回数に応じた訪問日等を記載 1サービス種類コード 3 4 予防居宅療養管理 3サービス実日数 指導 2 日 日 日 日 請求額集計欄 8 分単位数 1 0 0 0 保険 9 0 9 単位数単価 1 0 0 0 円 / 単位円 / 単位円 / 単位円 / 単位 10 保険請求額 9 0 0 0 9 0 11 利用者負担額 1 0 0 0 1 0 0 0 合計 0 0 61 介護予防訪問介護 65 介護予防通所介護 74 介護予防認知症対応型通所介護 75 介護予防小規模多機能型居宅介護
受給者番号保険者番号 2 4 * * * * 被保険者1. 非該当 3. 医療機関入院 4. 死亡 5. その他 6. 介護老人福祉施設入所 7. 介護老人保健施設入所 8. 介護療養型医療施設入院給付費明細欄求額集計欄様式第二の二 ( 附則第二条関係 ) 介護予防サービス 地域密着型介護予防サービス介護給付費明細書 ( 介護予防訪問介護 介護予防訪問入浴介護 介護予防訪問看護 介護予防訪問リハ 介護予防居宅療養管理指導 介護予防通所介護 介護予防通所リハ 介護予防福祉用具貸与 介護予防認知症対応型通所介護 介護予防小規模多機能型居宅介護 ) 負担者番号平成年月分 要支援状態区分 コクホタロウ事業所 1. 明治 2. 大正 3. 昭和性別4 3 年 1 月 5 日 要支援 1 要支援 2 請求事業者 2 4 4 * * * * * * * 名称みなし事業所 ( 調剤薬局 ) 介護予防サービス計画 2. 被保険者自己作成 3. 介護予防支援事業者作成 分回数 対象単位数 予防薬剤師居宅療養 Ⅰ1 3 4 1 2 2 1 5 5 3 2 1 1 0 6 3 21 予防薬剤師サービスコード 算定回数に応じた 表から該当内容を選択する訪問日等を記載請1 サービス種類コード 3 4 予防居宅療養管理 3 サービス実日数 2 日日日日 8 分単位数 1 1 0 6 保険 9 0 9 単位数単価 1 0 0 0 円 / 単位円 / 単位円 / 単位円 / 単位 10 保険請求額 9 9 5 4 9 9 5 4 11 利用者負担額 1 1 0 6 1 1 0 6 合計 61 介護予防訪問介護 65 介護予防通所介護 74 介護予防認知症対応型通所介護 75 介護予防小規模多機能型居宅介護