小児の救急処置

小児の救急処置 高松赤十字病院 小児科 竹廣敏史

今日の内容 1 2 3 4 5 患者の評価呼吸状態の評価と介入循環動態の評価と介入 Color code 虐待

1 患者の評価

まずは第一印象で ( できれば 10 秒以内 ) PAT : Pediatric Assessment Triangle 外観 ( 見かけ ) Tone: 元気かぐったりか? Interactivity: 周囲への反応 Consolability: なだめて落ち着くか? Look and Gaze: 視線は定まるか? Speech: 話し方や泣き方は? 呼吸体位 ( 臭い嗅ぎ体位 首振りなど ) 耳で聞こえる呼吸音 ( 喘鳴 呻吟 ) 呼吸努力 ( 陥没呼吸 鼻翼呼吸など ) 循環皮膚色 口唇 爪の色 まだら皮膚模様

PAT で緊急性が高いと判断された時 体動なし 呼吸なし 脈拍なし 酸素投与を行い応援を呼びモニターつけて直ちに心肺蘇生開始 PALS 心停止時アルゴリズムに従い治療介入 呼吸 体動 脈拍はあるが全身状態不良 酸素投与を行い 応援を呼びモニターをつけて一次評価

心停止時アルゴリズム 反応なし CPR(15:2) 除細動装着 YES NO VF/ 無脈性 VT ショック 1 回 4J/kg PALS( 二次救命処置 ) 胸骨圧迫中断を最小にしつつ原因検索 気道確保 呼吸補助薬剤投与路確保 薬剤投与 ( 心拍再開の可能性があれば ) 脈拍の触知 直ちに胸骨圧迫から CPR 再開 15:2 で 10 サイクル (2 分間 ) 心拍再開

一次評価 A: 気道 (Air way) 閉塞 (+) 気道確保 ( 頭部後屈 顎先挙上 下顎挙上 ) 必要に応じて吸引 B: 呼吸 (Breathing) 呼吸数 呼吸様式 エアウェイ挿入 バックマスク換気 気管内挿管 C: 循環 (Circulation) 脈拍数 血圧 CRT リズムチェック D: 神経学的所見 (Disability) E: 外表所見 体温 (Exposure) Awake Verbal Pain Un respons 自発開眼があるか声掛けで目をあけるか痛み刺激で目をあけるか刺激に対する反応なし

2 呼吸状態の評価と介入 ( Airway と Breathing )

小児における気道の特徴 乳児イラスト ( 気道閉塞 ) 後頭部が大きく突出舌が相対的に大きい 容易に気道閉塞

気道閉塞のサインと原因 気道閉塞のサイン 吸気時の喘鳴 いびき シーソー呼吸 胸骨上の陥没 気道閉塞の原因 筋緊張低下などによる舌根沈下 気道分泌物や嘔吐物による閉塞 気道の炎症性浮腫

気道閉塞を解除するには 姿勢をかえるタオル 円座など 吸引する十分な圧でなるべく太いカテ 人工気道経口エアウェイ 経鼻エアウエイ 乳児イラスト ( 気道閉塞解除 )

呼吸状態の評価 自発呼吸してる? 呼吸数は? 呼吸様式は? 呼吸音は? モニターは? 年齢 ( 歳 ) 呼吸数 (/ 分 ) 0~1 30~60 1~3 20~40 3~6 20~30 6~15 15~30 成人 10~30

気管内挿管の適応とチューブの選択 臨床像の悪化 ( 多呼吸 頻脈 末梢循環不全 疲労感 ) 低酸素血症 (PaO2<60mmHg, チアノーゼ出現時 ) 高二酸化炭素血症 無呼吸 徐脈 サイズ ( カフなし ) ETT サイズ (mmid)=4+ 年齢 /4 or (16+ 年齢 )/4 挿入長 門歯部でサイズ 3 cm どうしても挿管できない マスクバックで換気できない 輪状甲状靭帯穿刺 ( 最後の手段 ) 14G の留置針にシリンジをつけ頭側から 45 度の角度でゆっくり穿刺 空気げ引けるところで外筒を留置 3.5mm 径の挿管チューブコネクタを接続

3 循環動態の評価と介入 (Circulation)

循環動態の評価 心血管機能 心拍数 脈 ( 中心 末梢 ) 血圧 脈圧 主要臓器機能 潅流状態 脳 : 意識レベルの変調 皮膚 : 冷たい 暖かい 毛細血管充満時間 (Capillary refilling time) 腎臓 : 尿量

小児の年齢別心拍数正常値 年齢 心拍数 ( 覚醒時 ) Mean 新生児 ~ 生後 3ヶ月生後 3ヶ月 ~2 歳 2 歳 ~10 歳 >10 歳 85-205 100-190 60-140 60-100 140 130 80 75 心拍数 ( 睡眠時 ) 80-160 75-160 60-90 50-90 血圧正常下限の目安 70 mmhg + ( Age in year x 2) mmhg

基準状態からの % ショック時の血行動態 140 血管抵抗 100 60 20 血圧 心拍 心拍出量 代償性ショック 非代償性ショック 血圧低下はショックの晩期症状!!!

ショック時の初期対応 まずは A B の評価 問題があれば介入 モニター装着して 輸液路確保 末梢静脈 (90 秒以内 or2 トライまで ) とれなければ骨髄針 ( 骨髄路の取り方 ) 脛骨結節の 2 横指下 内側脛骨全面を穿刺急に抵抗がなくなって骨髄内に入った感覚があれば内筒を抜く骨髄が吸引されるか確認 その後生食注入して漏れ腫脹がないか確認 その他の輸液路 ( 中心静脈 末梢静脈カットダウン ) 急速輸液

ショック時の輸液 うっ血性心不全徴候がないとき (15 分以内に ) 等張晶質液 20ml/kg 脈拍触知改善 orうっ血所見認めるまで ( 最大 60ml/kg) * 大量出血の時 Hb<10g/dlならMAP10~20ml/kg うっ血心不全徴候 ( 肝腫大 湿性ラ音 ギャロップなど ) があるとき (20 分程度で ) 等張晶質液 5~10ml/kg

蘇生時に最低限必要なスタッフの数は? 呼吸管理をする人 心臓マッサージをする人 薬物投与 除細動を実施する人 記録 評価をする人 薬物や医療器具を用意する人 (Dr or Ns) (Dr or Ns) (Dr or Ns) (Ns) (Ns) *5 人以上が理想だが 最低でも 3 人は必要 * 蘇生時の方針を決めるリーダーが必要

蘇生の流れ 薬剤ルート確保アドレナリン 0.01mg/kg IVorIO * 途中で挿管した場合は胸骨圧迫と独立して 1 分間に 10 回程度呼吸補助 CPR CPR (2 分間 ) モニター装着リズムチェック 並行して原因検索 ( 血液検査 画像検査など ) リズムチェック CPR (2 分間 ) リズムチェック アドレナリン 0.01mg/kg IVorIO

4 Color code

1 身長で色分け Color code 2 そこから年齢 体重を推定 3 各色毎に蘇生に必要な医療器具のサイズや薬剤投与量を記載 搬入前の情報 ( 年齢や体重 ) などから必要物品をあらかじめ準備あるいは全く患者情報が乏しくても搬入された時に実際にコードを患者に当てて身長から体重を推定し物品を準備できる

5 虐待

虐待の定義 2000 年に制定された 児童虐待の防止等に関する法律 の中で保護者が 18 歳未満の子どもに対し以下の 4 つの行為をすることを虐待と低木々している 身体的虐待 性的虐待 保護の怠惰 拒否( ネグレクト ) 心理的虐待

どこで虐待を疑う?? ( 受付 ) 保険証がない 住所不定 ドクターショッピング ( 待合室 ) 周囲とトラブル 子どもを放置 たたく 怒鳴る 子どもが重症でもあまり動揺していない ( 診察室 ) 母子手帳の記載がない 受診までに時間がかかっている 必要以上にお薬を欲しがる 説明が食い違う 再診を拒む

虐待を疑う受傷部位と受傷形態 虐待に特徴的な傷跡 ( 道具による傷跡 ) ベルト 噛み傷 虐待に多い受傷部位 事故に多い受傷部位 虐待の傷は見えにくいところ 新旧混在!! コード棒 ( 火傷の跡 ) たばこ電熱器 アイロン ヘアアイロン

その他虐待に特徴的とされる所見 歩行開始前の乳児の急性硬膜下血腫 溺水 眼科所見 * 身体的虐待の半数以上に何らかの眼合併症 ( 網膜剥離 眼底出血など ) 骨折 * 虐待に特徴的な骨折 ( 骨幹端骨折 長管骨のらせん状骨折 鉛管骨折 ) * 虐待を疑う症例では 2 歳以下では全例に全身の骨折有無確認 性器や肛門の裂傷や出血 発育障害

虐待に対する初期対応 生命に関わる傷害 重大なネグレクトで衰弱が激しい 性的虐待が明らか 乳幼児 頭部外傷 入院適応 虐待が疑われた場合は速やかに児童相談所や市町村の窓口に 通報することが義務付けられている 個人の判断ではなく 虐待対応チームとして対応し 医療機関とし て通告する耐性が望ましい

高松赤十字には 虐待対策委員会があります ( 院内の児童虐待対応フローチャートより一部抜粋 ) 被害児童の発見 認知 発見 認知者 通告 香川県子ども女性相談センター 看護師長 ( 当直看護師長 ) 担当医師 通報 高松北警察署 報告 指示 連絡 医療社会事業課 虐待対策委員会委員長 小児科部長 診療科長 ( 責任医師 ) 報告 児童虐待診断チェックリスト虐待事例発生報告書を用いて報告

参考文献 日本小児救急医学会 公益社団法人日本小児科学会 (2013 年 ) 小児救急医療の理論と実践 編集室なるにあ 宮坂勝之 ( 編 )(2008 年 ) 日本版 PALS スタディガイド小児二次救命処置の基礎と実践 エルゼビア ジャパン 志馬伸朗橋本悟問田千晶 ( 編 )(2012 年 ) 小児 ICU マニュアル改訂第 6 版 永井書店 American Heart Association (2011 年 ) BLS ヘルスケアプロバイダー AHA ガイドライン 2010 準拠 シナジー 益子邦洋 ( 編 )(2008 年 ) 実践小児外傷初療学初期対応と緊急処置 永井書店

ご静聴ありがとうございました