後天性血友病アンケート(Homepage用)

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研究課題名 臨床研究実施計画書 研究責任者 : 独立行政法人地域医療推進機構群馬中央病院 群馬県前橋市紅雲町 1 丁目 7 番 13 号 Tel: ( 内線 )Fax: 臨床研究期間 : 年月 ~ 年月 作成日 : 年月日 ( 第 版

手順書03

料 情報の提供に関する記録 を作成する方法 ( 作成する時期 記録の媒体 作成する研究者等の氏名 別に作成する書類による代用の有無等 ) 及び保管する方法 ( 場所 第 12 の1⑴の解説 5に規定する提供元の機関における義務 8 個人情報等の取扱い ( 匿名化する場合にはその方法等を含む ) 9

9 中止基準 ( 研究対象者の中止 研究全体の中止について ) 10 研究対象者への研究実施後の医療提供に関する対応 通常の診療を超える医療行為 を伴う研究を実施した場合 研究実施後において 研究対象者が研究の結果より得られた利用可能な最善の予防 診断及び治療が受けられるように努めること 11 研究

(目的)

Microsoft Word 【医学系指針】ガイダンス(溶け込み)

埼玉医科大学倫理委員会

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同意説明文書(見本)

平成28年度 第1回 臨床研究に関する研修会

臨床研究許可申請書の提出に際しての留意事項

臨床研究に参加される研究対象者の方へ 皮膚症状を呈する膠原病における炎症性サイトカインの病態への関与について に関する研究の説明 これは臨床研究への参加についての説明文書です 本臨床研究についてわかりやすく説明しますので 内容を十分ご理解されたうえで 参加するかどうか患者さんご自身の意思でお決め下さ

委員会記載 資料番号

2. 研究の目的及び意義について目的 : 手根管症候群の臨床的な重症度と腱鞘滑膜に発現する炎症性のサイトカインやAGEsの関連を検討する事です 意義 : 手根管症候群の重症度と周囲組織の炎症の相関が明らかになれば 抗炎症作用を持つ薬剤が手根管症候群の治療に有用となる理由がより明らかとなると考えられま

6. 研究対象者として選定された理由 当科を受診された各種慢性肝疾患の方が研究対象者に含まれます 7. 研究対象者に生じる利益 負担および予想されるリスクノベルジン錠の国内臨床試験に置ける安全性評価対象例 74 例中 23 例 (31.1%) に副作用が認められ 主な自覚症状では悪心 4 例 (5.

6. 研究が終わった後 血液を他の研究に使わせてください 詳しくは ページへ 病には未解決の部分がまだ多く残っています 今後のさらなる研究のため ご協力をお願いいたします ( 必要に応じて ) バンク事業へのご協力をお願いします 遺伝子を扱う研究を推進するため 多くの人の遺伝子の情報を集めて研究に使

実験計画書

1. 研究の名称 : 芽球性形質細胞様樹状細胞腫瘍の分子病理学的研究 2. 研究組織 : 研究責任者 : 埼玉医科大学総合医療センター病理部 准教授 百瀬修二 研究実施者 : 埼玉医科大学総合医療センター病理部 教授 田丸淳一 埼玉医科大学総合医療センター血液内科 助教 田中佑加 基盤施設研究責任者

血液 尿を用いたライソゾーム病のスクリーニング検査法の検討 に関する説明書 一般財団法人脳神経疾患研究所先端医療研究センター 所属長衞藤義勝 この説明書は 血液 尿を用いたライソゾーム病のスクリーニング検査法の検討 の内容について説明したものです この研究についてご理解 ご賛同いただける場合は, 被

ただし 対象となることを希望されないご連絡が 2016 年 5 月 31 日以降にな った場合には 研究に使用される可能性があることをご了承ください 研究期間 研究を行う期間は医学部長承認日より 2019 年 3 月 31 日までです 研究に用いる試料 情報の項目群馬大学医学部附属病院産科婦人科で行

医師主導治験取扱要覧

群馬大学人を対象とする医学系研究倫理審査委員会 _ 情報公開 通知文書 人を対象とする医学系研究についての 情報公開文書 研究課題名 : がんサバイバーの出産の実際調査 はじめに近年 がん治療の進歩によりがん治療後に長期間生存できる いわゆる若年のがんサバイバーが増加しています これらのがんサバイバ

岩手医科大学医学部及び附属病院における人を対象とする医学系研究に係るモニタリング及び監査の実施に関する標準業務手順書 岩手医科大学医学部及び附属病院における 人を対象とする医学系研究に係る モニタリング及び監査の実施に関する標準業務手順書 岩手医科大学 第 1.0 版平成 29 年 10 月 1 日

平成29年度 第1回 臨床研究に関する研修会

12_モニタリングの実施に関する手順書 

課題名

北里大学病院モニタリング 監査 調査の受け入れ標準業務手順 ( 製造販売後臨床試験 ) 第 1 条 ( 目的 ) 本手順書は 北里大学病院において製造販売後臨床試験 ( 以下 試験とする ) 依頼者 ( 試験依頼者が業務を委託した者を含む 以下同じ ) が実施する直接閲覧を伴うモニタリング ( 以下

研究計画書 1. 研究の名称 便中ヒトヘモグロビン分析装置 HM-JACKarc マイナーチェンジ機の性能評価 2. 研究組織について 研究責任者 : 研究実施者 : 奈良豊 ( 埼玉医科大学総合医療センター中央検査部臨床検査技師係長 ) 島田崇史 ( 埼玉医科大学総合医療センター中央検査部臨床検査

1. はじめに ステージティーエスワンこの文書は Stage Ⅲ 治癒切除胃癌症例における TS-1 術後補助化学療法の予後 予測因子および副作用発現の危険因子についての探索的研究 (JACCRO GC-07AR) という臨床研究について説明したものです この文書と私の説明のな かで わかりにくいと

診療情報を利用した臨床研究について 虎の門病院肝臓内科では 以下の臨床研究を実施しております この研究は 通常の診療で得られた記録をまとめるものです この案内をお読みになり ご自身がこの研究の対象者にあたると思われる方の中で ご質問がある場合 またはこの研究に 自分の診療情報を使ってほしくない とお

査を実施し 必要に応じ適切な措置を講ずること (2) 本品の警告 効能 効果 性能 用法 用量及び使用方法は以下のとお りであるので 特段の留意をお願いすること なお その他の使用上の注意については 添付文書を参照されたいこと 警告 1 本品投与後に重篤な有害事象の発現が認められていること 及び本品

検討課題の整理 1 第 1 回合同会議での意見及びその後委員から提出された意見を 第 1 回合同会議の 検討の進め方 ( 下記参照 ) に沿って分類 第 1 回合同会議資料 合同会議における検討の進め方 の抜粋 合同会議においては 以下の順で検討を進める (1) ゲノム指針と医学系指針との条文の整合

PowerPoint プレゼンテーション

臨床研究に関する研修会1


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検査項目情報 6475 ヒト TARC 一次サンプル採取マニュアル 5. 免疫学的検査 >> 5J. サイトカイン >> 5J228. ヒトTARC Department of Clinical Laboratory, Kyoto University Hospital Ver.6 thymus a

症例報告書の記入における注意点 1 必須ではない項目 データ 斜線を引くこと 未取得 / 未測定の項目 2 血圧平均値 小数点以下は切り捨てとする 3 治験薬服薬状況 前回来院 今回来院までの服薬状況を記載する服薬無しの場合は 1 日投与量を 0 錠 とし 0 錠となった日付を特定すること < 演習

Microsoft Word - *Xpert Flu検討 患者用説明書 修正.docx

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従来の医学系研究の規制 治験 :GCP 省令とガイダンス 治験以外 : 研究の種類ごとに行政指針 主要な三つの指針 1. ヒトゲノム 遺伝子解析研究に関する倫理指針 ( ゲノム指針 ) 2. 臨床研究に関する倫理指針 ( 臨床指針 ) 3. 疫学研究に関する倫理指針 ( 疫学指針 ) 指針同士の関係

目 次 1. はじめに 2. 臨床研究とは 3. 研究の目的 意義 4. 研究の対象と方法 5. 研究への自由意志参加 同意取消しの自由 6. 研究責任者 組織 7. 研究の場所 期間 8. 研究試料と情報の取り扱い 9. 研究結果の扱い 10. 研究資金源 11. 利益相反 12. 研究参加者の負

目次 1. はじめに 1 2. 研究課題の倫理審査について 2 3. プライバシーの保護について 2 4. 提供試料の解析 / 分析等について 3 5. 研究課題と成果等の公表について 3 6. 追加の採血について 3 7. 過去の研究に提供した試料等の保管について 4 8. 試料 診療情報の提供先

人を対象とする医学系研究に関する倫理指針

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アレルギー疾患対策基本法 ( 平成二十六年六月二十七日法律第九十八号 ) 最終改正 : 平成二六年六月一三日法律第六七号 第一章総則 ( 第一条 第十条 ) 第二章アレルギー疾患対策基本指針等 ( 第十一条 第十三条 ) 第三章基本的施策第一節アレルギー疾患の重症化の予防及び症状の軽減 ( 第十四条

臨床研究デザインのポイント

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臨床研究の概要および研究計画

診療のガイドライン産科編2014(A4)/fujgs2014‐114(大扉)

疫 学 研 究 許 可 申 請 書

検査項目情報 von Willebrand 因子 ( フォン ウィルレブランド因子 ) Department of Clinical Laboratory, Kyoto University Hospital 一次サンプル採取マニュアル 血液学的検査 >> 2B. 凝固 線溶関連検査

平成 28 年 4 月版 別紙様式 3 研究に係る利益相反状況申告書 Q&A Q1. 学内研究分担者等の氏名 Q1-1 Q1-2 Q1-3 Q1-4 質問学外の研究分担者名を記載しなくてもよいのですか? 学内研究分担者等 というのは どのような人をいうのですか? モニタリング 監査とはどのようなもの

スライド 1

2015 年 11 月 5 日 乳酸菌発酵果汁飲料の継続摂取がアトピー性皮膚炎症状を改善 株式会社ヤクルト本社 ( 社長根岸孝成 ) では アトピー性皮膚炎患者を対象に 乳酸菌 ラクトバチルスプランタルム YIT 0132 ( 以下 乳酸菌 LP0132) を含む発酵果汁飲料 ( 以下 乳酸菌発酵果

血液学的検査 >> 2B. 凝固 線溶関連検査 >> 2B400. 検体採取 患者の検査前準備 検体採取のタイミング 記号 添加物 ( キャップ色等 ) 採取材料 採取量 測定材料 B 3.2% クエン酸ナトリウム ( 黒 ) 血液 2 ml 血漿 検体ラベル ( 単項目オーダー時

文書管理番号

臨床研究法対応研究計画書記載事項

特定臨床研究に関する手順書

質の高い病理診断のために 病理技術 診断基準の標準化を 目指した精度評価を実現します

第 2 章 1 診療ガイドライン作成手順およびスケジュール 診療ガイドラインは, 以下の作成手順により作成される 計画にあたっては, 全体を通してどのくらいの時間が必要か, 各手順にどの程度の時間と費用をかけるかを考慮し, 具体的に立案する必要がある 1 作成目的の明確化 2 作成主体の決定 3 事

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臨床試験の実施計画書作成の手引き

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4. 結果はお返ししない予定です [ 結果を開示しない場合 ] 今すぐに診療に役立てることができないため結果をお返ししない予定です ご理解く ださいますようお願いいたします 詳しくは ページへ ( 必要に応じて )5. 親権者の承諾のもと 未成年者の参加をお願いしています 詳しくは ページへ 6.

未承認薬 適応外薬の要望に対する企業見解 ( 別添様式 ) 1. 要望内容に関連する事項 会社名要望された医薬品要望内容 CSL ベーリング株式会社要望番号 Ⅱ-175 成分名 (10%) 人免疫グロブリン G ( 一般名 ) プリビジェン (Privigen) 販売名 未承認薬 適応 外薬の分類

ICH-GCPとJ-GCPとの比較表

Ⅰ バイタルリンク 利用申込書 ( 様式 1-1)( 様式 ) の手続 バイタルリンク を利用する者 ( 以下 システム利用者 という ) は 小松島市医師会長宛に あらかじ め次の手順による手続きが必要になります 新規登録手続の手順 1 <システム利用者 ( 医療 介護事業者 )>

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個人情報の取り扱いについて 公益財団法人岩手県予防医学協会 個人情報保護管理責任者常務理事 公益財団法人岩手県予防医学協会 ( 以下 協会 という ) は 健康診断等で取得した個人情報 を協会の個人情報保護基本規程に従って適正に管理し 以下のとおりお取り扱いさせていただき ますので 個人情報の提供

JCROA自主ガイドライン第4版案 GCP監査WG改訂案及び意見

検査項目情報 1171 一次サンプル採取マニュアル 4. 内分泌学的検査 >> 4F. 性腺 胎盤ホルモンおよび結合蛋白 >> 4F090. トータル HCG-β ( インタクト HCG+ フリー HCG-β サブユニット ) トータル HCG-β ( インタクト HCG+ フリー HCG-β サブ

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別紙様式第1

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3 治験実施計画書目的 当該治験について 治験実施計画書が手順書に従い適切に作成及び改訂されていることを確認する 次の事項を調べる (1) 治験実施計画書の記載項目 ( 再生医療等製品 GCP 省令第 7 条第 1 項に規定する項目 ) (2) 治験実施計画書の作成 改訂の手順と日付 (3) 治験計

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第 4 章治験責任医師の業務 目次 1. 目的と適用範囲 1 2. 治験責任医師の要件 1 3. 治験実施計画書の遵守に関する合意 1 4. 同意説明文書の作成 1 5. 治験分担医師及び治験協力者のリストの作成 2 6. 治験の実施依頼 ( 新規 変更 継続 ) 3 7. 治験の実施等の了承 3

静岡県立静岡がんセンター臨床研究事務局の業務手順書

07案3団体あて臨床研究法COI通知

北海道大学病院

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1. この臨床研究は患者さんの治療のためではなく 新たな診断の確立のために行われます 尿路感染症の重症度を診断する際には CRP やプロカルシトニンなどの炎症マーカーが使用されておりますが これらのマーカーは 炎症が起きてから血中に出てくるまで時間がかかったり 炎症が良くなっても血液中からなかなか消

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平成14年度研究報告

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再発小児 B 前駆細胞性急性リンパ性白血病におけるキメラ遺伝子の探索 ( この研究は 小児白血病リンパ腫研究グループ (JPLSG)ALL-B12 治療研究の付随研究として行われます ) 研究機関名及び研究責任者氏名 この研究が行われる研究機関と研究責任者は次に示す通りです 研究代表者眞田昌国立病院

(1) 侵襲 ( 軽微な侵襲を除く ) が生じる研究 (2) 侵襲 ( 軽微な侵襲を除く ) 及び 介入 が生じる研究 (3) 軽微な侵襲 および 介入 が生じる研究 ( 審査の原則 ) 第 4 条委員会は 次に掲げる点に留意して審査を行う (1) 研究対象者の人権擁護への配慮および対応 ( プライ

移植治療による効果と危険性について説明し 書面にて移植の同意を得なければならない 意識のない患者においては代諾者の同意を得るものとする 6 レシピエントが未成年者の場合には 親権者からインフォームド コンセントを得る ただし 可能なかぎり未成年者のレシピエント本人にも分かりやすい説明を行い 可能であ

資料2_ヒト幹同等性

試験デザイン :n=152 試験開始前に第 VIII 因子製剤による出血時止血療法を受けていた患者群を 以下のい ずれかの群に 2:2:1 でランダム化 A 群 (n=36) (n=35) C 群 (n=18) ヘムライブラ 3 mg/kg を週 1 回 4 週間定期投与し その後 1.5 mg/k

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Transcription:

北海道医療大学歯学部倫理審査承認番号第 149 号 研究課題 北海道における後天性血友病診療の実態把握に関する研究 ------------------------------------------------------------------------------------------------------ 本研究に関与する医師および患者様へ 後天性血友病は 各種凝固因子に対する自己抗体により重篤な出血症状を呈する難治性疾患です 本疾患のうち代表的な疾患である後天性血友病 A においても 100-400 万人に 1 人の発症率とされる希少疾患であり それゆえに各施設が独自に診断および診療を行っておりましたが 2011 年に日本血栓止血学会により後天性血友病 A 診療ガイドラインが作成され早期診断および適正治療の指針が示されました 2017 年にはガイドラインが改正され さらに本疾患が国の指定難病に認定されましたが 実臨床での実態把握は未だ充分になされておりません そこで 本研究では北海道における後天性血友病診療の実態把握を目的に 北海道内における医療機関において後天性血友病診療を行っている医師を対象として 後天性血友病の診療機会の有無 また過去の症例について診断 臨床症状 治療 転帰についてアンケート調査をさせていただくことになりました 本研究では 患者様の個人情報を匿名化して すなわち個人名を消し記号表記することにより どなたのデータなのか分からなくして行います そのデータも慎重に取り扱い 厳重に管理致します 研究の結果は医療系学術雑誌や医療系学会で公表されることがありますが 個人が特定できる情報は一切含まれません 研究詳細および問い合わせなどは 下記の研究計画書をご参考にしていただけ れば幸いです 平成 30 年 8 月 29 日 研究責任者 : 北海道医療大学歯学部内科学分野教授家子正裕 (061-0293 北海道石狩郡当別町金沢 1757. 電話 0133-23-1211 (3403))

北海道医療大学研究計画書課題名 : 北海道における後天性血友病診療の実態把握に関する研究 (1) 研究の実施体制 ( 研究機関の名称及び主任 分担研究者等の氏名を含む ) 研究実施者および責任者北海道医療大学歯学部内科学分野教授家子正裕共同研究者 1) 北海道医療大学歯学部内科学分野准教授高橋伸彦 2) 同講師大村一将 (2) 研究の目的及び意義後天性血友病は 各種凝固因子に対して抑制物質 ( 以下 インヒビター ) が出現し その結果 インヒビターに対応する凝固因子活性が著しく低下して 突発的な出血により重篤な出血症状を呈する疾患であり 重篤な出血もしばしばみられる 血友病 A 患者での補充療法の反復で生じる凝固第 VIII 因子に対するインヒビターは同種抗体であり 後天性血友病 A に認められる自己抗体とは区別される 後天性血友病の多くは後天性血友病 A であり 第 IX 因子に対する自己抗体が出現する後天性血友病 B も報告があるが本邦でも数例のみで極めてまれである 発症要因として 自己抗体を産生する基礎疾患を有することが指摘され また高齢者に多いことから加齢も要因とされるが 発症状況は十分に明らかになっていない また診断のきっかけとなる出血症状 臨床検査値異常から後天性血友病が疑われた場合には 診断ならびに治療に関して専門家へのコンサルトの上 その指導のもとで行われることが望ましいとされるが その診療実態は現在も明らかではない 本研究では 北海道内における後天性血友病に関する診療状況を把握するため各医療施設で診療にあたっている医師を対象にアンケートを行い 実臨床における後天性血友病患者診療に関する実態調査を行う また 過去の症例について診療された医師からの経験された症例に関するアンケート調査によって 患者背景 診断方法 出血症状 止血治療および免疫抑制治療内容 ならびに転帰について調査することで 実態把握が未だ充分になされていない後天性血友病診療の現状を把握することを目的とした (3) 研究の具体的方法や解析方法及び期間方法 : 北海道内の医療機関における後天性血友病診療を行っている医師に対するアンケート調査 ( 添付資料参照 ) 対象者 : 北海道内の医療機関において後天性血友病の診断または疑いで診療を行ったことのある医師 研究対象者より得る診療情報 : 研究対象者 ( 医師 ) の後天性血友病診療の有無また診療された対象患者背景 : 患者数 年齢 性別 体重 病歴 既往歴 合併症 併用薬剤 転帰および下記の臨床検査値臨床検査 : 診断時の検査値 ( 凝固因子活性一般的血液検査 (WBC, Hb, Plt 等 ) および血液凝固機能検査 (PT, APTT 等 ) ならびに経過中検査値( 凝固因子活性最低値 インヒビター活性最高値 )

データ解析方法 : 臨床情報をまとめ各データを記述的統計で表す 研究期間 : 承認日 ~ 2020 年 3 月 31 日 (4) 研究対象者の選定方法 希な疾患であり 北海道内全域における医療機関を対象として研究対象者を選択した (5) 研究の科学的合理性の根拠 後天性血友病診療の実態は把握されておらず 本研究を行うことで北海道地区における診 療状況を把握でき 今後の後天性血友病診療における有用な指標となりうる (6) インフォームド コンセントを受ける手続き 後天性血友病の診療を行っている医師に対し 研究内容を文書にて説明し 対象者の自由意志により同意をえる また 過去の症例について 診療された医師からのアンケート調査によって情報を得るが 対象患者に対しては可能なら研究内容を口頭にて主治医により十分に説明し 対象者の自由意思により同意をえる その説明内容および受けた同意内容に関する記録を作成する 研究についての情報は被験者に公開 ( 病院内に掲示 又は病院ホームページへ掲載 ) し 被験者に研究が実施されることを拒否する機会を保障する (7) 個人情報等の取り扱い ( 匿名化する場合にはその方法を含む ) 患者個人情報は連結不可能匿名化される 具体的には各医療施設の患者登録番号 ( 診療順番号 ) によって連結不可能匿名化を行う 研究中は匿名化されたデータを取り扱うことで 個人情報の保護を行う 研究対象者の情報は匿名化の上 少なくとも 当該研究の終了について報告された日から 5 年を経過した日又は当該研究の結果の最終の公表について報告された日から3 年を経過した日のいずれか遅い日までの期間 北海道医療大学歯学部内科学分野研究室内の施錠できるキャビネットに保管する ( 保管責任 : 北海道医療大学歯学部内科学分野 教授 家子正裕 ) (8) 研究対象者に生じる負担並びに予測されるリスク及び利益 これらの総合的評価並び に当該負担及びリスクを最小化する対策 医師を対象としたアンケート調査および診療情報を用いた後ろ向き観察研究のため新たな 健康被害は生じない

(9) 試料 情報 ( 研究に用いられる情報に係る試料を含む ) の保管及び廃棄の方法保管責任者 ( 所属 職位 氏名 ): 北海道医療大学歯学部内科学分野 教授 家子正裕保管方法電子データ ネットワークに接続されていない PC HDD 等に保存 電子ファイルにパスワードを設定 その他 ( ) 紙媒体 鍵のかかるロッカーに保管 その他 ( ) 生体試料 ( ) 試料の保管期間及び廃棄の方法 研究全体の終了日から 5 年間 研究全体の終了日から 5 年を経過した日又は該当研究結果の最終の公表について報告された日から 5 年を経過した日のいずれか遅い日までの期間 その他 ( ) 廃棄の方法 : 情報 ( 資料 データ ) の保管期間及び廃棄の方法 研究全体の終了日から 5 年間 研究全体の終了日から 5 年を経過した日又は該当研究結果の最終の公表について報告された日から 5 年を経過した日のいずれか遅い日までの期間 その他 ( ) 廃棄の方法 : (10) 部局長への報告内容及び方法 研究の経過および結果については報告書をもちいて報告する 医師へのアンケート調査および診療情報を用いた後ろ向き観察研究のため 有害事象に関 する報告は生じない

(11) 研究の資金源等 研究機関の研究に係る利益相反及び個人の収益等 研究者等の研 究に係る利益相反に関する状況 研究資金 使用する研究費 ( 使用予定の研究費を全て記載 該当研究費はその課題名 相手企業 学会 名を記載 ) 文科省科研費 ( 課題名 : ) 厚労省科研費 ( 課題名 : ) AMED( 日本医療研究開発機構委託研究開発費 ) その他公的研究費 ( 機関名及び事業名など : ) 奨学寄付金 教員研究費 ( 歯学部内科学分野 ) 教室費 共同研究費 ( ) 受託研究費 ( ) その他 ( ) 利益相反 : なし (12) 研究に関する情報公開の方法 公開データベース登録 登録する ( 登録 ( 予定 ) したデータベース ) ( 登録番号 : ) 予定の場合は登録後要通知 登録しない (13) 研究対象者及びその関係者からの相談等への対応 研究責任者が対応する 連絡先 : 北海道医療大学歯学部内科学分野教授家子正裕 北海道石狩郡当別町金沢 1757 電話 0133-23-1534 FAX0133-23-1534 (14) 代諾者からのインフォームド コンセントを受ける場合の手続き ( 代諾者等の選定 方針 代諾者への説明事項も記入すること ) 代諾者による同意手続きは行わない (15) インフォームド アセント 有 ( 下記に方法を記載 ) 説明方法 : 無

(16) 研究対象者等の経済的負担 アンケート調査および診療情報を用いた後ろ向き観察研究のため該当しない (17) 謝礼 謝礼 : 無 有 ( ) (18) 侵襲を伴う研究の場合 重篤な有害事象が発生した際の対処方法 アンケート調査および診療情報を用いた後ろ向き観察研究のため該当しない (19) 侵襲を伴う研究の場合 当該研究によって生じた健康被害に対する補償の有無及び その内容 臨床研究補償保険への加入有無 該当しない 無 ( その場合の対応 : ) 有 見積もり添付 (20) 通常の診療を超える医療行為を伴う研究の場合 研究対象者への研究実施後におけ る医療提供に関する対応 アンケート調査および診療情報を用いた後ろ向き観察研究のため該当しない (21) 研究の実施に伴い 研究対象者の健康 子孫に受け継がれ得る遺伝的特徴等に関す る重要な知見が得られる可能性がある場合 研究対象者に係る研究結果 ( 偶発的所見を含 む ) の取り扱い 希望に応じて開示する ( 理由 : ) 原則として開示しない ( 理由 : ) 該当しない (22) 研究に関する業務の一部を委託する場合 当該業務内容及び委託先の監督方法 研究に関する業務の委託 : 有 無 ( 有の場合は下記を記載 ) 委託業者名 業者所在地 委託する業務の内容 ( 委託先の監督方法についても記載 ) 委託費用について

(23) 研究対象者から取得された試料 情報について 研究対象者から同意を受ける時点 では特定されない将来の研究のために用いられる可能性又は他の研究機関に提供する可能 性がある場合 その旨と同意を受ける時点において想定される内容 該当しない (24) モニタリング及び監査を実施する場合 その実施体制及び実施手順 モニタリング 1 実施体制 : 2 実施手順 : 監査 1 実施体制 : 2 実施手順 : 該当しない