ワークショップ 2 皮膚掻痒症改善のための透析療法 前希釈オンライン HDF における 皮膚掻痒症の改善効果 第 22 回日本 HDF 研究会学術集会 総会於 甲府富士屋ホテル平成 28 年 10 月 1 日 ( 土 ) 医療法人社団城南会西條クリニック鷹番 朝日大樹 長友まどか 中島成仁 土屋光清 下地博 藤田菊恵 西條公勝 西條元彦
日本 HDF 研究会 COI 開示 筆頭発表者名 : 朝日大樹 演題発表に関連し 開示すべき COI 関係にある企業などとして 1 顧問 : 2 株保有 利益 : 3 特許使用料 : 4 講演料 : 5 原稿料 : 6 検査費用の一部 : 7 奨学寄付金 : 8 寄附講座所属 : 9 贈答品などの報酬 : なしなしなしなしなしニプロ株式会社なし なし なし
透析患者のかゆみについて 血液透析患者の 56~86% にかゆみがみられる かゆみを訴える患者の 75% は透析導入後からかゆみが出現または悪化している 透析患者が腎移植を受けると 3/4 の患者でかゆみがすみやかに消失する かゆみは 透析が大きく関与していることが考えられる 段野貴一郎 : 痒みのみかた, 透析室に置きたいかゆみ治療パーフェクトガイド. 株式会社金芳堂, 京都, 2-16, 2008. から引用
かゆみの原因 皮膚におけるかゆみ 透析に由来する内因性起痒物質の産生 蓄積 かゆみメディエーターの過剰産生 中分子量物質の蓄積ヒスタミン遊離物質の産生無機イオンの蓄積副甲状腺ホルモンの産生 ( 二次性副甲状腺機能亢進 ) ヒスタミンサブスタンスP インターロイキン2 外因刺激に対する痒み感受性の亢進 乾燥 ( 角質水分量の低下 発汗低下 ) 痒覚神経の伸長と痒み閾値の低下 中枢におけるかゆみ脳内の痒み制御メカニズムの異常 オピオイドペプチド 段野貴一郎 : 痒みの起こり, 透析室に置きたいかゆみ治療パーフェクトガイド. 株式会社金芳堂, 京都, 17-38, 2008. から引用
搔痒のメカニズム かゆみの程度 まったくないいくらかかなり相当ひどい DOPPSⅡ および当院では 約 70% の患者がかゆみを訴えていた 透析皮膚掻痒症の実態 - 新潟県内 41 施設 2474 名の調査報告 - ( 大森ら 2001 年 ) では 透析患者で 72.8% の患者にかゆみの経験があり そのうち約 75% の患者が毎日掻痒感を訴えていた
透析皮膚搔痒症の一般的な治療 1. 外用治療 2. 内服治療 3. 光線療法 透析皮膚搔痒症の透析面からの治療介入 1. 至適透析の追及 2. エリスロポエチンによる貧血改善 3. カルシウム リン代謝の適正化 4. 透析に用いる薬剤やテープなどに対するアレルギーの関与 飯野則昭, 成田一衛 : 透析患者のかゆみの疫学, 透析療法ネクスト Ⅻ. 医学図書出版株式会社, 東京, 20-33, 2011. から引用
透析皮膚搔痒症の一般的な治療 1. 外用治療 2. 内服治療 3. 光線療法 透析皮膚搔痒症の透析面からの治療介入 1. 至適透析の追及 2. エリスロポエチンによる貧血改善 3. カルシウム リン代謝の適正化 4. 透析に用いる薬剤やテープなどに対するアレルギーの関与
至適透析の追及 表清浄化透析液使用 HD とオンライン HDF: 臨床効果の比較 佐藤隆 :On-lineHDF の臨床効果. 腎と透析 70 別冊 HDF 療法 11:62-63, 2011 から引用一部改変 2013 年 1 月よりコンソールを全台 on-linehdf 治療が可能である多用途透析装置に変更し 愁訴 特にかゆみの推移を観察した
かゆみの評価 ( 愛 Pod 調査シート ) 自己記入形式 ( 家族またはスタッフによる聞き取りも可 ) 0~4 の 5 段階評価のフェイススケールのアンケート かゆみを訴える患者割合の推移を観察した 政金生人 (2011 年 ) 患者視点の新しい透析治療 わかりやすい計画から実際の処方 より引用新興医学出版社 関節痛 寝つき 熟睡 食欲 イライラの 5 項目も検討
HD から 30L 前希釈オンライン HDF へ変更
HD から 30L 前希釈オンライン HDF へ変更 (71 名 ) 各治療における条件比較 HD Wilcoxon 符号付き順位検定 (N.S.) 30L 前希釈オンライン HDF QB [ml/min] 234 ±35 238±32 QDtotal [ml/min] 500 500 膜種 FB-U NV-X APS-EA 積層型透析器 MFX-S( ニプロ ) 膜面積 [m 2 ] 1.83±0.34 1.87 ±0.31 β2-mg 除去率 - 75.5 ±5.2 α1-mg 除去率 - 23.5 ±5.9 透析液 カーボスター P カーボスター P
HD から 30L 前希釈オンライン HDF へ変更 (71 名 ) かゆみの推移 Kruskal-Wallis H 検定 ( N.S. ) 悪い ひどい相当かなりいくらかまったくない 良い 30L 前希釈オンライン HDF 変更
かゆみの変化と β2-mg&α1-mg 除去率 ( HD と前希釈オンライン HDF3 ヵ月後の比較 ) Kruskal-Wallis H 検定 ( N.S. ) 100 80 60 40 20 0 減少 不変 C 群 (8 名 ) B 群 (24 名 ) 増加 A 群 (10 名 )
30L から 50L 前希釈オンライン HDF へ変更
30L から 50L 前希釈オンライン HDF へ変更 (36 名 ) 置換液量の変更条件 Wilcoxon 符号付き順位検定 **P<0.01 mean±sd 1 75 歳未満 2 ALB 3.5g/dL 以上 3 α1-mg 除去率 30% 未満の3つの条件を満たす患者 30L 50L QB [ml/min] 252±25 253±25 QDtotal [ml/min] 500 500 膜種 MFX-S MFX-S 膜面積 [m 2 ] 1.97±0.25 1.98±0.25 β2-mg 除去率 (%) 76.2±4.1 78.0±3.8 α1-mg 除去率 (%) 22.5±4.0 27.5±6.0 透析液カーボスター P カーボスター P ** **
30L から 50L 前希釈オンライン HDF へ変更 (36 名 ) かゆみの推移 全体割合 (%) Kruskal-Wallis H 検定 ( N.S. ) ひどい 悪い 相当かなりいくらかまったくない 良い 前希釈オンライン HDF
HD から前希釈オンライン HDF 変更 12 ヵ月後の比較 (70 名 ) Kruskal-Wallis H 検定 * P<0.05 愛 Pod 2 点 ( 中等度 ) 以上のかゆみを訴える割合 (%) α1-mg 除去率 30% 未満 (%) (%) α1-mg 除去率 30% 以上 N=49 N=21 *
かゆみの変化と β2-mg&α1-mg 除去率 ( HD と前希釈オンライン HDF12 ヵ月後の比較 ) Kruskal-Wallis H 検定 (N.S.) 減少不変 増加 C 群 (10 名 ) B 群 (7 名 ) A 群 (6 名 )
50L 前希釈オンライン HDF で QB 膜面積 の増加と膜種変更による 20 ヵ月間の評価
50L 前希釈オンライン HDF で QB 膜面積の増加と膜種変更による 20 カ月間の評価 (26 名 ) Wilcoxon 符号付き順位検定 **P<0.01 *P<0.05 mean±sd 各治療における条件比較 MFX-U 変更条件 65 歳未満 血清 β2-mg25mg/l 以上 血清アルブミン 3.5g/dL 以上
50L 前希釈オンライン HDF で QB 膜面積の増加と膜種変更による 20 カ月間の評価 (26 名 ) かゆみの推移 全体割合 (%) Kruskal-Wallis H 検定 ( N.S. ) 悪いひどい相当かなりいくらかまったくない良い 前希釈オンライン HDF
かゆみの変化と β2-mg&α1-mg 除去率 ( 50L と 50L 前希釈オンライン HDF20 ヵ月後の比較 ) Kruskal-Wallis H 検定 ( N.S. ) 減少 不変 B 群 (9 名 ) 増加 A 群 (8 名 )
50L 前希釈オンライン HDF 変更 20 ヵ月後 かゆみなし群 ( 愛 Pod 0 点 ) かゆみあり群 ( 愛 Pod 1~4 点 ) の他愁訴の関係 Kruskal-Wallis H 検定 *P<0.05 (%) 全体割合 (%) * *
50L 前希釈オンライン HDF 施行期間中に除去率を測定 ANOVA( 一元配置分散分析法 ) 多重比較検定 **P<0.01 mean±sd (%) 同一条件であった 21 名の結果 ( ニプロ社製ヘモダイアフィルタ MFX-S) 50L 前希釈オンライン ヘモダイアフィルタの製品ロットのバラツキが考えられたので 製造メーカーに品質管理の向上を依頼
50L 前希釈オンライン HDF 施行期間中に除去率を測定 同一条件であった 13 名の結果 Wilcoxon 符号付き順位検定 50L 前希釈オンライン HDF MFX-21S QB=270.8±17.5 ml/min (%) アルブミンふるい係数の管理幅を狭めたことで製品間のバラツキ が解消 ( 2014 年 8 月からの製造で Lot 番号 14H21A 以降 )
かゆみの原因 皮膚におけるかゆみ 透析に由来する内因性起痒物質の産生 蓄積 かゆみメディエーターの過剰産生 中分子量物質の蓄積ヒスタミン遊離物質の産生無機イオンの蓄積副甲状腺ホルモンの産生 ( 二次性副甲状腺機能亢進 ) ヒスタミンサブスタンスP インターロイキン2 外因刺激に対する痒み感受性の亢進 乾燥 ( 角質水分量の低下 発汗低下 ) 痒覚神経の伸長と痒み閾値の低下 中枢におけるかゆみ脳内の痒み制御メカニズムの異常 オピオイドペプチド 湿度の異なる時期で皮膚水分量を測定し かゆみとの関係性を検討した 段野貴一郎 : 痒みの起こり, 透析室に置きたいかゆみ治療パーフェクトガイド. 株式会社金芳堂, 京都, 17-38, 2008. から引用
皮膚水分量の測定 皮膚水分計 MobileMoisture (Courage+Khazaka 社製 ) を用いて 68 名の患者を対象に 6 月と 12 月 で測定を行った 測定方法ベッドに安静臥床で15 分後に 非シャント側の肘関節部の末梢側 5cm 下で測定 発汗は数値に影響するためウェットペーパーで軽く清拭し 乾燥後測定とした
皮膚水分量 皮膚水分量 皮膚水分量とかゆみ & スキンケアの関係 ** ** wilcoxon 符号付き順位検定 *P<0.05 **P<0.01 * *
スキンケア有無で 6 月と 12 月のかゆみ変化 Kruskal-Wallis H 検定 ( N.S. ) 0 まったくない 1 いくらか 2 かなり 3 相当 4 ひどい スキンケアあり スキンケアなし
まとめ HD から 30L さらに 50L 前希釈オンライン HDF に変更後 かゆみなしの患者が増加し 愛 Pod 2 点以上 ( 中等度 ) のかゆみがある患者は減少した
まとめ HD から 30L さらに 50L 前希釈オンライン HDF に変更後 かゆみなしの患者が増加し 愛 Pod 2 点以上 ( 中等度 ) のかゆみがある患者は減少した 50L 前希釈オンライン HDF で QB 膜面積 膜種の変更後 愛 Pod 3 点以上のかゆみが強い患者はみられなくなった かゆみなしの患者では 寝つき イライラが無くなった
まとめ HD から 30L さらに 50L 前希釈オンライン HDF に変更後 かゆみなしの患者が増加し 愛 Pod 2 点以上 ( 中等度 ) のかゆみがある患者は減少した 50L 前希釈オンライン HDF で QB 膜面積 膜種の変更後 愛 Pod 3 点以上のかゆみが強い患者はみられなくなった かゆみなしの患者では 寝つき イライラが無くなった オンライン HDF 施行期間中にヘモダイアフィルタの性能の低下 (α1-mg 除去率 ) したが アルブミンふるい係数の管理幅を狭めたことで品質が向上し 除去率が安定した
まとめ HD から 30L さらに 50L 前希釈オンライン HDF に変更後 かゆみなしの患者が増加し 愛 Pod 2 点以上 ( 中等度 ) のかゆみがある患者は減少した 50L 前希釈オンライン HDF で QB 膜面積 膜種の変更後 愛 Pod 3 点以上のかゆみが強い患者はみられなくなった かゆみなしの患者では 寝つき イライラが無くなった オンライン HDF 施行期間中にヘモダイアフィルタの性能の低下 (α1-mg 除去率 ) したが アルブミンふるい係数の管理幅を狭めたことで品質が向上し 除去率が安定した 皮膚水分量とかゆみは関連しなかったが スキンケアを行うことで皮膚水分量の増加とかゆみが改善した
考察 1 かゆみ改善には 除去率 β2-mg 80% 以上 α1-mg 30% 以上が望まれる 血流量と置換液量の増加 ポアサイズの大孔径化したヘモダイアフィルタの選択が必要である
考察 1 かゆみ改善には 除去率 β2-mg 80% 以上 α1-mg 30% 以上が望まれる 血流量と置換液量の増加 ポアサイズの大孔径化したヘモダイアフィルタの選択が必要である 低分子量蛋白領域の除去率増加 (α1-mg) は ストークス半径が近いアルブミン漏出量の増大が懸念される
考察 1 かゆみ改善には 除去率 β2-mg 80% 以上 α1-mg 30% 以上が望まれる 血流量と置換液量の増加 ポアサイズの大孔径化したヘモダイアフィルタの選択が必要である 低分子量蛋白領域の除去率増加 (α1-mg) は ストークス半径が近いアルブミン漏出量の増大が懸念される 品質が安定したヘモダイアフィルタを使用することで 目標とする除去率にコントロールすることが可能で 過大なアルブミン漏出を避けることができる また 長期の安定した前希釈オンラインHDFが可能である
考察 2 高効率な前希釈オンライン HDF が施行出来ない患者 ( 栄養状態の低下 高齢者 ) 他方面からのアプローチが必要 例 ) 内服 外用 その他 スキンケアの有無でかゆみは変化 スキンケア かゆみが減少 可能な限りの効率を維持しつつ スキンケアへの介入が有効
結語 前希釈オンラインHDFにおいてβ2-MGとα1-MG 除去率の増加は かゆみ改善に寄与した しかし 栄養状態の低下がみられる患者や高齢者においては 高効率の前希釈オンラインHDF の施行は困難であるため 多方面からのアプローチが必要である