海外療養費支給申請書 (1/2 枚目 ) 常務理事 事務長 担当 平成月日 会社名 事業所 記号 - 番号 - 拠点名 メールアドレス 被保険者氏名 自署した場合には押省略可 受診区分 被保険者 家族 続柄 齢 才 受診者氏名 生月日 昭和 平成月日 居住国名 医療機関名 傷病名 発病又は負傷月日平成月日 発病又は負傷の 原因とその経過 原因が他人の行為によるものですか? はい いいえ 原因が通勤途上又は 業務中によるものですか? はい いいえ 診療期間 平成 月 日 ~ 平成 月 日 日間 / 継続中 入院 入院外の別 入院外 入院平成月日 ~ 平成月日日間 総診療費 通貨単位 月 月別費用明細 金 額月 金 額 医科の場合の提出書類歯科の場合の提出書類 海外療養費支給申請書(1/2 枚目 ) 海外療養費支給申請書(1/2 枚目 ) 海外療養費支給申請書(2/2 枚目 ) 内容明細邦訳 海外療養費支給申請書(2/2 枚目 ) 内容明細邦訳 領収証( 原本 ) 領収証( 原本 ) 別紙 海外療養費内容明細書 別紙 海外歯科診療内容明細書 別紙 同意書 別紙 同意書 医師 病院担当者等に直接照会することに同意していただく書面となります 医師 病院担当者等に直接照会することに同意していただく書面となります 1 人 /1ケ月/1 医療機関 ( 外来 入院別 医科 歯科別 ) ごとに必要となります 1 人 /1ケ月/1 医療機関 ( 外来 入院別 医科 歯科別 ) ごとに必要となります 海外に渡航した事実が確認できる書類の写し 海外に渡航した事実が確認できる書類の写し 旅券 航空券 パスポートなどの写し 旅券 航空券 パスポートなどの写し 邦訳文には邦訳者が署名し 住所および電話番号を明記してください この申請書による保険給付金の支払いは 事業所経由で行うことに合意いたします 被保険者氏名 自署した場合には押省略可 退職後に請求する場合 ( 任意継続の方は 給付金受取指定口座へお振込いたしますので記入不要です ) 振込口座 郵貯銀行 郵便局 ネット銀行以外の金融機関を記入してください 銀行名 銀行コード (4ケタ) 支店名 支店コード (3ケタ) 預金種目 普通口座 口座番号 口座名義 ( 漢字 ) 口座名義 ( カタカナ ) 健保記入欄 受付日付 支給金額 円 療養費支給額計算 支払日 平成 月 日 換算レート : 発信者発信者発信者 032E 古河電工健康保険組合
海外療養費内容証明書 ( 邦訳 ) (2/2 枚目 ) 1. 傷病名 2. 症状の概要 3. 処方 手術その他の処置の概要 4. 翻訳者記入欄 氏 名 自署した場合には押省略可 住 所 電話番号 032E 古河電工健康保険組合
1. This form is used for claiming the social insurance benefit. この様式は社会保険の給付の申請に使用されます (1/2) 2. This form should be completed and signed by the attending physician この様式は担当医が書き かつ署名して下さい 3. One form for each month, one form for hospitalization/ outpatient and home visit. 各月毎 入院 入院外毎に付この様式が 1 枚必要です Attanding physician s Statement 診療内容明細書 1. Name of patient(last,first) Age(Date of Birth) 患者名令 ( 生月日 ) 2. Date of First Diagnosis:, 初診日 3. Days of Diagnosis and Treatment: days 診療日数 4. Type of Treatment 治療の分類 Hospitalization:From, to ( days) 入院 自 至 ( 日間 ) out patient Home Visit:,, 入院外,, 5. Nature and Condition of Illness or Injury(in brief) 症状の概要 6. Prescription,operation and any treatments(in brief) 処方 手術その他の処置の概要 7. Was the treatment required as a result of an accidental injury? 治療は事故の傷害によるものですか Yes No はいいいえ 8. Itemized Amounts paid to Hospital&/or Attending Physician.: (1) Fee for Initial Office Visit 初診料 $ (2) Fee for Follow-up Office Visit 再診料 $ (3) Fee for Home Visit 往診料 $ (4) Fee for Hospital Visit 入院管理料 $ (5) Hospitalization 入院費 $ Attanding physician s Statement 診療内容明細書 033B
(2/2) (6) Consultation $ 診療費 (7) Operration $ 手術費 (8) Professional Nursing $ 職業看護婦費 (9) X-Ray Examinations $ X 線検査費 (10) Laboratory Tests $ 諸検査費 (11) Medicines $ 医薬費 (12) Surgical Dressing $ 包帯費 (13) Anesthetics $ 麻薬費 (14) Operathing Room Charge $ 手術室費用 (15) The Others(Specify) $ $ その他 ( 特記せよ ) $ $ (16) Total $ 合計 Important : Exclude the amount irrelev and to the treatment,i,e,payment for luxurious room charge. room charge. 注意 : 高級室料当治療に直接関係ないものは除いて下さい Name and A ddress of A ttending Physician 担当医の名前及び住所 Name : Last First 名前性名 Addres : Home Phone 住所自宅 Office Phone 病院又は診療所 Date Signature 日付署名 Attanding physician s Statement 診療内容明細書 033B
(1/2) 1. This form is used for claiming the health insurance benefit. この様式は健康保険の給付の申請に使用されます 2. This form should be completed and signed by the attending physician この様式は担当医が書き かつ署名してください ATTENDING DENTISTS STATEMENT 歯科診療内容明細書 1. Name of Patient 患者名 2. Date of Birth 生月日 3..Sex 性別 M( 男 ) F( 女 ) 4. Initial office Visit 初診日 5. Days of Service 診療実日数 days 6..Hospitalization 入院 From 自 to 至 7. Out patient Home Visit 入院外 8. Nature and Condition of Illness or Injury(in brief) 症状の概要 9. Prescription,operation and any treatments(in brief) 処方 手術その他の処置の概要 10. Was the treatment required as a result of an accidental injury? 治療は事故の傷害によるものですか? Yes はい No いいえ ATTENDING DENTISTS STATEMENT 歯科診療内容明細書 034B
(2/2) ATTENDING DENTISTS STATEMENT 歯科診療内容明細書 Tooth Number 歯式 Milky Tooth 乳歯 Permanent Tooth 永久歯 #A#B#C#D#E #F#G#H#I#J #1 #2 #3 #4 #5 #6 #7 #8 #9 #10 #11 #12 #13 #14 #15 #16 R E D C B A A B C D E L R 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 L E D C B A A B C D E 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 #T#S#R#Q#P #O#N#M#L#K #32#31#30#29#28#27#26#25 #24 #23 #22 #21#20 #19 #18 #17 Services 診療内容 Tooth No. 歯式 Fee 料金 Services 診療内容 Tooth No. 歯式 Fee 料金 1.Examination 診察 8.Filling 充塡 Amalアマルガム 1serf 2.X-rayレントケ ン診断 2serf Bite-Wings 咬翼型 3serf Periapical 標準型 Comp. 複合レシ ン 1serf Panoramic パノラマ 2serf Models スタテ イモテ ル 3serf 3.Medication 投薬 Yes/No 9.Inlay / onlay 4.Prophylaxies 歯垢 /Scaling 歯石除去 10.Amal./ Comp.Bulid-up Fluoride フッ化物塗布アマルカ ム 複合レシ ンによる支台築造 5.Extraction 抜歯 Post c core メタルコア 6.Periodontal Scaling 歯肉下歯石除去 11.Crown Porcelain/Gold /Root Planing 根面平滑化冠ホ ーセレン金 Gingival Curettage 盲義掻爬 Silver Alloy 銀合金 7.Pulp Cap 歯髄覆 Other その他 Pulpotomy 歯髄切断 抜髄 12.Bridge Work フ リッシ Abut 支台歯 Root Canal Therapy 根管治療 1.canal 2.canal 3.canal Pontic タ ミー 根管 13.Plate Denture 有床義歯 14.Other その他 ( ) Total Fee 合計 Name and Address of Dentist / Office 歯科医師の氏名及び住所又は歯科病院の名称及び所在地 Date 日付 Signature 署名 ATTENDING DENTISTS STATEMENT 歯科診療内容明細書 034B
古河電工健康保険組合殿 同意書 古河電工健康保険組合が 海外療養費を支給決定するにあたり 当該海外療養を担当 した者に海外療養の内容について照会を行い 回答を受けることに同意します *1) 署名日 平成月日 記号 - 番号 - 被保険者氏名 *2) 受診者氏名 自署した場合には押省略可 ( 代理人 ) 受診者との関係 受診者が署名できない場合は 代理人が署名 捺をしてください 代理人氏名 : 本人 親権者 ( 本人が未成の場合 ) 成後見人 ( 本人が成被後見人の場合 ) 法定相続人 ( 本人が死亡している場合 ) その他 ( ) 住所 *1) 本同意書の有効期限は署名日から 6 ヵ月間です *2) 署名 押は 治療を受けた本人が行ってください 受診者が署名できない場合は 代理人が署名 捺をしてください 海外療養費同意書 035