2014 年 11 月 8 日 ( 土 ) 血糖値管理に関する栄養指導研究会 セミナー於 ) 野村コンファレンスプラザ日本橋 実践! 血糖管理のポイント ~ カーボカウント法と食品交換表第 7 版との連携 ~ 京都大学医学部附属病院 疾患栄養治療部しでけんいちろう 幣憲一郎
本日の話題 食事療法の重要性は誰もが理解している エネルギー管理を中心とした体重管理で 糖尿病治療効果を上げてきた時代があることも事実 ( インスリン抵抗性の改善他 ) 血糖管理に着目した食事療法の新たな展開 ( 食品交換表第 7 版の基本コンセプト ) 糖質制限食の考え方 カーボカウント法の考え方
エビデンスに基づく栄養食事指導の基本 食事療法は すべての糖尿病患者において治療の基本であり 食事療法の実践により 血糖コントロール状態が改善される 1-3) 1)UK Prospective Diabetes Study 7 : Metabolism 39 : 905-912, 1990 2)Pastors J, Warshaw H, Daly A et al : Diabetes Care 25 : 608-613, 2002 3)Wing RR, Blair EH, Bonoi P et al : Diabetes Care 17 : 30-36, 1994 食事療法で重要となるポイントは 患者の長期にわたる食事の嗜好や時間など食習慣を加味し 4) 身体活動量なども十分に聴取することが重要である 4)Kulkarni K, Castle G, Gregory R et al : J Am Diet Assoc 98 : 62-70, 1998
糖尿病患者への栄養指導法は千差万別 食事記録 に基づく摂取エネルキ ー 摂取栄養素の把握 インスタントカメラ 携帯写真 等を用いた食事分析 食品交換表を含む 患者個々に適した各種指導媒体を用いた指導 各種検査データ (InBody 含む ) SMBG 記録等に基づく各種治療効果に関する情報提供
エビデンスに基づく栄養食事指導の基本 ( エネルギー ) 指示エネルギー量の設定は 身長 体重 年齢 性別 血糖値 血圧 血清脂質値などから合併症の有無 エネルギー消費 ( 身体活動 ) などを十分に評価して調節される必要がある 摂取エネルギーの適正化は 肥満の是正やインスリン抵抗性の改善に有用であるが 過度の摂取エネルギー制限は 途中で脱落する症例を多く認めるため エネルギー制限を行っても 血糖などのコントロールが不十分な場合には 他の治療法に変更してコントロール目標の達成を図る
かくれ糖尿病をご存知ですか? かくれ糖尿病は 食後だけ高血糖! mg/dl 300 糖尿病 血糖値 200 140 かくれ糖尿病 かくれ糖尿病 100 健康な人 朝食 昼食 間食 夕食 田嶼尚子先生より提供
糖尿病の合併症リスクの指標としての 食後血糖値 の重要性について 食後血糖値 を管理することは 糖尿病合併症予防の重要戦略とされ 心血管疾患の進行に食後高血糖値が関与 空腹時血糖値と糖尿病合併症の関連は結論 づけられないとの報告があります Bonora & Muggeo. Diabetologia 2001, 44, 2107-2114 Ceriello A. Diabetologia 2003, 46 (suppl 1) M9-M16 DECODE Study Group. Lancet 1999, 354, 617-621
血糖値 (mg/dl) 糖尿病治療は 平均 から 変動 の時代へ 400 血糖自己測定 (SMBG) 300 200 100 0 180 70 朝食昼食夕食 3:00 6:00 9:00 15:00 21:00 12:00 18:00 24:00 時刻
持続血糖測定 (CGM) を活用した糖尿病療養指導について CGM は 一定の間隔で継続的な血糖測定 を可能とする血糖測定システム CGM: Continuous Glucose Monitoring CGM を用いることで測定が難しい血糖値の変動を把握できるようになり 糖尿病治療の最適化が可能になると考えられている 自己血糖測定 (SMBG) だけでは 1 日の測定回数が限られるため 測定値からグルコースレベルの総合的な変動傾向を示すのは難しく さらに夜間就寝時などの測定が困難な場合では 無自覚の低血糖状態や 早朝に血糖値が上昇する 暁現象 などの変動を見過ごす可能性がある
食品交換表第 7 版の改訂ポイント 1. 患者と指導者の橋渡しをする媒体を目指す! 指導の手引き を含有した内容に 2. エネルギー管理の視点のみならず 血糖管理を意識した説明内容を追加! 3. 炭水化物エネルギー比 50% 55% 60% の配分例などを示し 症例に応じた柔軟な対応を目指す! 4. 極端な低炭水化物食への注意喚起! 5.1 単位 (80kcal) あたりの各栄養素の平均含有量を改正!
5 糖尿病治療の方法 食品交換表第 7 版の改定では 血糖コントロール を意識した 食事 運動療法 の重要性を強調し 適切に実施しなければ 薬物療法が併用されても血糖コントロールが達成出来ない点をイメージ化し 解説を加えている 新
本当に炭水化物量が血糖値を左右しているのか? Halfon P, et al ; Diabetes. 12: 427-9, 1989.
摂取する糖質量が多く バラツキが大きい患者には 糖質量の平準化が有用! ( 基礎カーボカウントの導入 ) 血糖値 朝食 10g 昼食 120g 夕食 160g 朝食 60g 昼食 80g 夕食 80g 各食事の糖質量を調整 ( 平準化 ) することにより 血糖値が安定し インスリン量の調整 減量にも有用!
症例 1. 42 歳女性
エビデンスに基づく栄養食事指導の基本 ( 炭水化物 ) 米国 欧州などのガイドラインでは 炭水化物の摂取を 50~60% としており RCT を解析した EBM に基づく勧告では 55~65% が提案されている 1) 1)Anderson J, Randles K, Kendall C et al : J Am coll Nutr 23 : 5-17, 2004 また 米国糖尿病協会 (ADA) は炭水化物を少なくとも一日 130g は摂取するように勧めている 2)3) 2)American Diabetes Association : Diabetes Care 31 : S61-S78, 2008 3) American Diabetes Association : Diabetes Care 35 : S11-S63, 2012
炭水化物エネルキ ー比 60% の配分例 (3 食の配分を変更!) 新
炭水化物エネルキ ー比 55% の配分例を新設 (3 食の配分を変更 ) 新
炭水化物エネルキ ー比 50% の配分例を新設 (3 食の配分を変更 ) 新
炭水化物 ( 糖質 ) が血糖値を上げるのであれば 今 話題の 低炭水化物食 の問題について
エビデンスに基づく栄養食事指導の基本 ( 炭水化物 ) 低炭水化物食と低脂肪食の 1 年後の HbA1c と空腹時血糖値に有意な差は認められていない 1) 1)Stern L, Iqbal N,Seshadri P et al : Ann Intern Med 140 : 778-785, 2004 低炭水化物食に伴う高たんぱく質食状態は 腎症の悪化を招く 2) 2)Raal FJ, Kalk WJ, Lawson M et al : Am J Clin Nutr 60 : 579-585, 1994 したがって 炭水化物の配分だけではなく 食事に含まれるたんぱく質や脂質の量や質も重要である
エビデンスに基づく栄養食事指導の基本 ( 炭水化物 ) 薬物療法中に昼食前あるいは夕食前に低血糖を起こす症例では 家庭での朝食 昼食に摂取する炭水化物量が極端に少ない事が原因であることも多く 運動量の評価に加えて 食事内容の評価も重要となる 糖尿病では 炭水化物の中でも食物繊維を除いた糖質による食後血糖値への影響が大きいことから 血糖コントロールを行ううえで食事中にどれだけ糖質量が含まれているかを計算することを カーボカウント という
エビデンスに基づく栄養食事指導の基本 ( 炭水化物 ) カーボカウント 食事で摂取する糖質量をなるべく規則正しく一定にすることを 基礎カーボカウント といい 食事で摂取する糖質量に応じてインスリン投与量を調節することを 応用カーボカウント という しかし この方法は炭水化物 たんぱく質 脂質の量の配分や質にも考慮した健康的な食事を前提していることを忘れてはならない 食事指導に 応用カーボカウント を上手く取り入れることは 1 型糖尿病患者の血糖コントロールに有用である 1)2) 1) 高橋徳江 内藤泰 錦田裕孝ほか : 日臨栄会誌 29 : 114-120, 2007 2) Gunn D, Mansell P : Diabet Med in press : 579-585, 1994
カーボカウントの基本 レベル 1 : どの食品が炭水化物 ( 糖質 ) を含むか 糖質のグラム計算 食品ラベルの読み方 食事 ( 食品 ) 記録 基礎カーボカウント という考え方! レベル 2 : パターン管理 ( 食品と血糖値のパターンを確認 ) レベル 3 : 強化インスリン療法 / 血糖モニタリングインスリンを糖質の予測摂取量に合わせる 応用カーボカウント という考え方!
食品ラベル ( 一般表示事項 ) の見方 さかえ 8 月号 2013 より引用
基礎カーボカウント とは? まず どんな食品に炭水化物 ( 糖質 ) が多く含まれているのか知ることから始め 調整の主目的とします 糖質の多い食品グループ表 1 ; 穀類 芋類 炭水化物の多い野菜と種実 豆 ( 大豆を除く ) 表 2 ; 果物表 4 ; 牛乳と乳製品 ( チーズを除く ) 調味料 ; 砂糖 はちみつ みりんなど 糖質の少ない食品グループ表 3 ; 魚介類 肉類 チーズ 大豆とその製品表 5 ; 油脂類 多脂食品表 6 ; 野菜 ( 炭水化物の多い野菜を除く ) 海藻 きのこ こんにゃく
104 参考資料 表 1 表 2 表 4 調味料の糖質 食物繊維含有量に関する資料 新
106 参考資料 表 1 表 2 表 4 調味料の糖質 食物繊維含有量に関する資料 新
応用カーボカウントの実際 ( カーホ / インスリン比 ) ここでは インスリン 1 単位でどの程度の炭水化物 ( 糖質 ) を摂取した場合の血糖調節の目安を確認します 450 ルールと 500 ルールボーラスとしてレギュラーインスリンを使っている場合 ; 450 1 日の総インスリン単位 =1 単位に対応する炭水化物 (g) 超速効型インスリンの場合 ; 500 1 日の総インスリン単位 =1 単位に対応する炭水化物 (g)
糖質量にインスリンをどう合わせるか 追加インスリン 1 単位で処理できる炭水化物量 : CIR(Carbohydrate-to-Insulin Ratio) = 摂取炭水化物量 (g) 必要インスリン量 (u) 成人では超速効型インスリン 1 単位で炭水化物量 10g ほど必要なことが多い (CIR=10g/u) が 個人差は大きい
挙児希望の 1 型糖尿病患者の場合
実際の食事で CIR を調べる 食前に血糖を測定し 100-150mg/dl 程度であることを確かめる 食事に含まれる炭水化物量を調べ 普段定期的に打っているインスリンを注射する 超速効型インスリンであれば 3 時間半後 速効型インスリンであれば 5-6 時間後 血糖を測定する 可能な限り同じ炭水化物量の食事を最低 3 日程度続け平均を取る 食前の血糖と比較し 食後の血糖が 30mg/dl 程度以上高い / 低い場合には インスリンを増やす / 減らす CIR を決定
炭水化物の多い食事内容とインスリン (mg/dl) 高炭水化物食 200 高血糖! 低血糖! 100 ( 超 ) 速効型インスリン中間型インスリン 1 時間 2 時間 3 時間 4 時間
炭水化物の少ない食事内容とインスリン (mg/dl) 200 低血糖!! 高脂肪食 100 ( 超 ) 速効型インスリン中間型インスリン 1 時間 2 時間 3 時間 4 時間
応用カーボカウントの実際 ( インスリン効果値 ) 1500 ルールと 1700 ルールここでは インスリン 1 単位でどの程度血糖値を下げることができるのかの目安を確認します レギュラーインスリンを使っている場合 ;1500 ルールを活用超速効型インスリンの場合 ;1700 ルール ( 又は 2000 ルール )
追加インスリンによる血糖管理 血糖を補正するためのインスリン + 糖質を処理するためのインスリン = 必要な合計 インスリン インスリン効果値 カーボ / インスリン比 考慮すべき点 インスリンの効き方が時間帯によって違う早朝 ~ 午前中 効きにくい時間帯午後 ~ 夕がた 効きやすい時間帯 インスリンの効きやすい日運動 ( 活動 ) 量の多い日 運動した翌日 食事量が少なかった日 気温の高い日 インスリンの効きにくい日運動 ( 活動 ) 量の少ない日 食事量が多かった日 気温の低い日 ストレスがかかた日 風邪などで熱のある日 ( 女性は ) 生理の始まる前 1 週間など
速効型 超速効型インスリン - 用量の変化と効果の変化 インスリン効果 超速効型インスリン 速効型インスリン 0 1 2 3 4 5 6 7 8 超速効型インスリンの特徴として 速効型インスリンと比較して 増量しても効果持続時間の延長が起こりにくく カーボ量に応じてインスリン量を増量しても低血糖になることは少ない
2 型糖尿病患者への基礎カーボカウントと食品交換表 食品交換表の指導により 摂取食品のバランスを調整 食品交換表に従った献立中の糖質量を算出できるだけ摂取糖質量を一定にする 食後の血糖管理が不十分ならば 献立中の炭水化物量を 50% 程度まで減量 血糖管理不十分であれば 薬物療法の追加や変更を検討
食品交換表と連携したカーボカウントのフローチャート まず食品交換表で指導を! 食品交換表の使用に慣れていて血糖コントロールが良好. 血糖変動も少ない. YES 従来の食事療法をそのまま継続 NO 基礎カーボカウントの説明と指導 応用カーボカウントの説明と指導 次にカーボの手引で説明を! 以下のようなときはカーボカウントを勧める. 1 食品交換表による食事療法がうまくいかない. 2 食事の時間が不規則で外食が多い. 3 血糖変動 ( 食後高血糖や低血糖 ) が大きい. 4 食事の自由度を広げたい. すべての食事でカーボカウントを行うのではなく, 外食や間食 ( し好食品 ) でのみカーボカウントを利用することも考えられる. さらに 1 型糖尿病や強化インスリン療法中の 2 型糖尿病では, 希望者に応用カーボカウントについても説明し, トレーニングする.
使用上の注意点! カーボカウント法 = 低炭水化物 すなわち 炭水化物を単純に減らす食事管理方法ではない! ということをご理解下さい ということを もう一度ご理解頂きたいと思います
食事療法の基本 糖尿病の食事療法においては 如何なる指導方法であっても 食事としての形態 ( バランス良く ) を維持していることが求められる 短期的には厳しい制限を主張し 血糖管理を優先する考え方もあるが あくまでも食事療法は継続できることを基本と考えるべきである ( 例 ) 甘味を好む患者には 継続的なエネルギー管理の 1 手法として低エネルギー甘味料などを紹介し 管理 を行うことで効果を出す場合がある
まとめ 糖尿病の食事療法において 最も重要な点は 今 血糖値が乱れている原因は何かを考え 生活の質を落とさずにどこまで改善できるのかということと その方法は長期にわたって実施できるのかということが重要なポイントであると考えています 今回ご紹介した カーボカウント法 も単なる血糖管理のための手法ではなく 食品交換表第 7 版との連携を行い 総合的な視点に立った糖尿病療養指導に活用して頂きたいと思います
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