喘息管理手帳 使用開始日 : 年月日 薬局と診察室で毎回必ずこの手帳を提示ください Asthma Network Hiroshima
手帳の使い方 病院 手帳交付 記入 調剤薬局 手帳追記入 吸入指導 主治医 手帳の使い方 1 外来受診前に左側のアンケートを記入する 2 外来時に必ず主治医に手帳を提出する 3 調剤薬局でも手帳を提出する ( 外来受診時に毎回持参してください
記入日 年 月 日 この一年間の喘息の悪化についてお聞きします 喘息の悪化に関する事項に関して6つの質問にお答えください 問 1~5については 該当する番号に をご記入ください 問 1. 喘息の悪化によって定期受診以外で 平日に受診されたことがありますか? 1 ある 1 年間の合計日数について教えてください ( 11~3 日 24~6 日 31~2 週間 42~4 週間 54 週間以上 2 ない 問 2. 喘息の悪化によって会社や学校を欠勤 ( 欠席 早退をしたことがありますか? 1 ある 1 年間の合計日数について教えてください ( 11~3 日 24~6 日 31~2 週間 42~4 週間 54 週間以上 2 ない 問 3. 喘息の悪化によって救急外来 ( 時間外 夜間 で受診したことがありますか? 1 ある 1 年間の合計日数について教えてください ( 11 回 22 回 33 回 44 回 55 回以上 2 ない 問 4. 喘息の悪化によって救急用のステロイド薬を追加服用しましたか? 1 ある この 1 年間で 月平均何日くらい追加服用したか教えてください ( 11~2 日 23~6 日 31~2 週間 42~3 週間 5 ほぼ毎日 2 ない 問 5. 喘息の悪化によって入院したことがありますか? 1 ある 1 年間の合計回数について教えてください ( 11 回 22 回 33 回 44 回 55 回以上 2 ない この一年間 どのくらい健康な人と変わらない日常生活が送れたか教えてください 問 6. 喘息症状が全くなく 一年を通して健康な人と変わらない生活を送れた場合を 100 とし 一年中日常生活に支障があった場合を 0 としてお答えください 下記の線に /( 斜線 を引いてください まったく送れなかった 健康な人と全く変わらない 0 50 100
来院日年月日 患者記入欄 受診前にご記入をお願いいたします直近 4 週間のあなたの喘息症状について当てはまる 1~5 に をしてください できる限り率直にお答えください 喘息の現状について担当医師に相談する際役立ちます 問 1. 喘息発作で職場や家庭で思うように仕事がはかどらなかったことは時間的にどの程度ありましたか? 1 いつも 2 かなり 3 いくぶん 4 少し 5 全くない 問 2. どのくらい息切れがしましたか? 1 1 日 2 回以上 2 1 日 2 回 3 1 週間 3~6 回 4 1 週間 1~2 回 5 全くない 問 3. 喘息の症状 ( ゼイゼイする 咳 息切れ 胸が苦しい 痛い のせいで夜中に目覚めたり いつもより朝早く目が覚めてしまうことがどれくらいありましたか? 1 1 週間に 4 回以上 2 1 週間 2~3 回 3 1 週間 1 回 4 1 月 1~2 回 5 全くない 問 4. 発作止めの吸入薬 ( サルブタモールなど をどのくらい使いましたか? 1 1 日 3 回以上 2 1 日 1~2 回 3 1 週間数回 4 1 週間 1 回以下 5 全くない 問 5. 自分自身の喘息をどのくらいコントロールできたと思いますか? 1 全くできなかった 2 あまりできなかった 3 まあまあできた 4 十分できた 5 完全にできた 服薬状況についてお尋ねします 当てはまるものに をしてください 問 6. どのくらいの頻度で吸入ステロイド薬を服薬できましたか? 1 全く吸入していない 2 時々しかできなかった 3 半分程度 4 ほぼ毎日できた 5 毎日できた 医師 薬剤師への質問をご記入ください
吸入薬剤名 : 一日の吸入回数 : 医師記入欄 患者さんの状態 にチェック 喘息重症度 軽症 中等症 重症 最重症 コントロール状況 良好 不十分 不良 ACT 合計 点 ( 治療について 吸入ステロイド薬 ( 吸入器 用量 の変更 なし あり 良好によりステップダウン 不良によりステップアップ 吸入手技に問題 ( 薬剤による副作用 ( その他 ( その他喘息治療薬の変更 なし あり 次回予定日 H. 年 月 日 ( 薬剤師さんへ ( 複数選択可 吸入ステロイド薬の操作方法 吸入ステロイド薬の薬効の説明 発作治療薬 (β2 刺激薬 その他 : の効果と使うタイミング その他 薬剤師記入欄 患者説明 指導内容 にチェック ( 複数選択可 吸入ステロイド薬の操作方法 確認 指導 なし 吸入ステロイド薬の薬効の説明 吸入ステロイド薬の継続使用の必要性 発作治療薬(β2 刺激薬 その他 : の効果と使うタイミング その他( 薬剤使用状況吸入ステロイド薬の使用状況 ( 最近 2 週間のうち 定期吸入 ほぼ定期吸入 半分くらい吸入 吸入できなかった発作治療薬の使用状況 ( 最近 2 週間のうち 使用なし 月 1 回未満 週 1 回未満 週 2 回未満 ほぼ毎日
来院日年月日 患者記入欄 受診前にご記入をお願いいたします直近 4 週間のあなたの喘息症状について当てはまる 1~5 に をしてください できる限り率直にお答えください 喘息の現状について担当医師に相談する際役立ちます 問 1. 喘息発作で職場や家庭で思うように仕事がはかどらなかったことは時間的にどの程度ありましたか? 1 いつも 2 かなり 3 いくぶん 4 少し 5 全くない 問 2. どのくらい息切れがしましたか? 1 1 日 2 回以上 2 1 日 2 回 3 1 週間 3~6 回 4 1 週間 1~2 回 5 全くない 問 3. 喘息の症状 ( ゼイゼイする 咳 息切れ 胸が苦しい 痛い のせいで夜中に目覚めたり いつもより朝早く目が覚めてしまうことがどれくらいありましたか? 1 1 週間に 4 回以上 2 1 週間 2~3 回 3 1 週間 1 回 4 1 月 1~2 回 5 全くない 問 4. 発作止めの吸入薬 ( サルブタモールなど をどのくらい使いましたか? 1 1 日 3 回以上 2 1 日 1~2 回 3 1 週間数回 4 1 週間 1 回以下 5 全くない 問 5. 自分自身の喘息をどのくらいコントロールできたと思いますか? 1 全くできなかった 2 あまりできなかった 3 まあまあできた 4 十分できた 5 完全にできた 服薬状況についてお尋ねします 当てはまるものに をしてください 問 6. どのくらいの頻度で吸入ステロイド薬を服薬できましたか? 1 全く吸入していない 2 時々しかできなかった 3 半分程度 4 ほぼ毎日できた 5 毎日できた 医師 薬剤師への質問をご記入ください
吸入薬剤名 : 一日の吸入回数 : 医師記入欄 患者さんの状態 にチェック 喘息重症度 軽症 中等症 重症 最重症 コントロール状況 良好 不十分 不良 ACT 合計 点 ( 治療について 吸入ステロイド薬 ( 吸入器 用量 の変更 なし あり 良好によりステップダウン 不良によりステップアップ 吸入手技に問題 ( 薬剤による副作用 ( その他 ( その他喘息治療薬の変更 なし あり 次回予定日 H. 年 月 日 ( 薬剤師さんへ ( 複数選択可 吸入ステロイド薬の操作方法 吸入ステロイド薬の薬効の説明 発作治療薬 (β2 刺激薬 その他 : の効果と使うタイミング その他 薬剤師記入欄 患者説明 指導内容 にチェック ( 複数選択可 吸入ステロイド薬の操作方法 確認 指導 なし 吸入ステロイド薬の薬効の説明 吸入ステロイド薬の継続使用の必要性 発作治療薬(β2 刺激薬 その他 : の効果と使うタイミング その他( 薬剤使用状況吸入ステロイド薬の使用状況 ( 最近 2 週間のうち 定期吸入 ほぼ定期吸入 半分くらい吸入 吸入できなかった発作治療薬の使用状況 ( 最近 2 週間のうち 使用なし 月 1 回未満 週 1 回未満 週 2 回未満 ほぼ毎日
来院日年月日 患者記入欄 受診前にご記入をお願いいたします直近 4 週間のあなたの喘息症状について当てはまる 1~5 に をしてください できる限り率直にお答えください 喘息の現状について担当医師に相談する際役立ちます 問 1. 喘息発作で職場や家庭で思うように仕事がはかどらなかったことは時間的にどの程度ありましたか? 1 いつも 2 かなり 3 いくぶん 4 少し 5 全くない 問 2. どのくらい息切れがしましたか? 1 1 日 2 回以上 2 1 日 2 回 3 1 週間 3~6 回 4 1 週間 1~2 回 5 全くない 問 3. 喘息の症状 ( ゼイゼイする 咳 息切れ 胸が苦しい 痛い のせいで夜中に目覚めたり いつもより朝早く目が覚めてしまうことがどれくらいありましたか? 1 1 週間に 4 回以上 2 1 週間 2~3 回 3 1 週間 1 回 4 1 月 1~2 回 5 全くない 問 4. 発作止めの吸入薬 ( サルブタモールなど をどのくらい使いましたか? 1 1 日 3 回以上 2 1 日 1~2 回 3 1 週間数回 4 1 週間 1 回以下 5 全くない 問 5. 自分自身の喘息をどのくらいコントロールできたと思いますか? 1 全くできなかった 2 あまりできなかった 3 まあまあできた 4 十分できた 5 完全にできた 服薬状況についてお尋ねします 当てはまるものに をしてください 問 6. どのくらいの頻度で吸入ステロイド薬を服薬できましたか? 1 全く吸入していない 2 時々しかできなかった 3 半分程度 4 ほぼ毎日できた 5 毎日できた 医師 薬剤師への質問をご記入ください
吸入薬剤名 : 一日の吸入回数 : 医師記入欄 患者さんの状態 にチェック 喘息重症度 軽症 中等症 重症 最重症 コントロール状況 良好 不十分 不良 ACT 合計 点 ( 治療について 吸入ステロイド薬 ( 吸入器 用量 の変更 なし あり 良好によりステップダウン 不良によりステップアップ 吸入手技に問題 ( 薬剤による副作用 ( その他 ( その他喘息治療薬の変更 なし あり 次回予定日 H. 年 月 日 ( 薬剤師さんへ ( 複数選択可 吸入ステロイド薬の操作方法 吸入ステロイド薬の薬効の説明 発作治療薬 (β2 刺激薬 その他 : の効果と使うタイミング その他 薬剤師記入欄 患者説明 指導内容 にチェック ( 複数選択可 吸入ステロイド薬の操作方法 確認 指導 なし 吸入ステロイド薬の薬効の説明 吸入ステロイド薬の継続使用の必要性 発作治療薬(β2 刺激薬 その他 : の効果と使うタイミング その他( 薬剤使用状況吸入ステロイド薬の使用状況 ( 最近 2 週間のうち 定期吸入 ほぼ定期吸入 半分くらい吸入 吸入できなかった発作治療薬の使用状況 ( 最近 2 週間のうち 使用なし 月 1 回未満 週 1 回未満 週 2 回未満 ほぼ毎日
来院日年月日 患者記入欄 受診前にご記入をお願いいたします直近 4 週間のあなたの喘息症状について当てはまる 1~5 に をしてください できる限り率直にお答えください 喘息の現状について担当医師に相談する際役立ちます 問 1. 喘息発作で職場や家庭で思うように仕事がはかどらなかったことは時間的にどの程度ありましたか? 1 いつも 2 かなり 3 いくぶん 4 少し 5 全くない 問 2. どのくらい息切れがしましたか? 1 1 日 2 回以上 2 1 日 2 回 3 1 週間 3~6 回 4 1 週間 1~2 回 5 全くない 問 3. 喘息の症状 ( ゼイゼイする 咳 息切れ 胸が苦しい 痛い のせいで夜中に目覚めたり いつもより朝早く目が覚めてしまうことがどれくらいありましたか? 1 1 週間に 4 回以上 2 1 週間 2~3 回 3 1 週間 1 回 4 1 月 1~2 回 5 全くない 問 4. 発作止めの吸入薬 ( サルブタモールなど をどのくらい使いましたか? 1 1 日 3 回以上 2 1 日 1~2 回 3 1 週間数回 4 1 週間 1 回以下 5 全くない 問 5. 自分自身の喘息をどのくらいコントロールできたと思いますか? 1 全くできなかった 2 あまりできなかった 3 まあまあできた 4 十分できた 5 完全にできた 服薬状況についてお尋ねします 当てはまるものに をしてください 問 6. どのくらいの頻度で吸入ステロイド薬を服薬できましたか? 1 全く吸入していない 2 時々しかできなかった 3 半分程度 4 ほぼ毎日できた 5 毎日できた 医師 薬剤師への質問をご記入ください
吸入薬剤名 : 一日の吸入回数 : 医師記入欄 患者さんの状態 にチェック 喘息重症度 軽症 中等症 重症 最重症 コントロール状況 良好 不十分 不良 ACT 合計 点 ( 治療について 吸入ステロイド薬 ( 吸入器 用量 の変更 なし あり 良好によりステップダウン 不良によりステップアップ 吸入手技に問題 ( 薬剤による副作用 ( その他 ( その他喘息治療薬の変更 なし あり 次回予定日 H. 年 月 日 ( 薬剤師さんへ ( 複数選択可 吸入ステロイド薬の操作方法 吸入ステロイド薬の薬効の説明 発作治療薬 (β2 刺激薬 その他 : の効果と使うタイミング その他 薬剤師記入欄 患者説明 指導内容 にチェック ( 複数選択可 吸入ステロイド薬の操作方法 確認 指導 なし 吸入ステロイド薬の薬効の説明 吸入ステロイド薬の継続使用の必要性 発作治療薬(β2 刺激薬 その他 : の効果と使うタイミング その他( 薬剤使用状況吸入ステロイド薬の使用状況 ( 最近 2 週間のうち 定期吸入 ほぼ定期吸入 半分くらい吸入 吸入できなかった発作治療薬の使用状況 ( 最近 2 週間のうち 使用なし 月 1 回未満 週 1 回未満 週 2 回未満 ほぼ毎日
来院日年月日 患者記入欄 受診前にご記入をお願いいたします直近 4 週間のあなたの喘息症状について当てはまる 1~5 に をしてください できる限り率直にお答えください 喘息の現状について担当医師に相談する際役立ちます 問 1. 喘息発作で職場や家庭で思うように仕事がはかどらなかったことは時間的にどの程度ありましたか? 1 いつも 2 かなり 3 いくぶん 4 少し 5 全くない 問 2. どのくらい息切れがしましたか? 1 1 日 2 回以上 2 1 日 2 回 3 1 週間 3~6 回 4 1 週間 1~2 回 5 全くない 問 3. 喘息の症状 ( ゼイゼイする 咳 息切れ 胸が苦しい 痛い のせいで夜中に目覚めたり いつもより朝早く目が覚めてしまうことがどれくらいありましたか? 1 1 週間に 4 回以上 2 1 週間 2~3 回 3 1 週間 1 回 4 1 月 1~2 回 5 全くない 問 4. 発作止めの吸入薬 ( サルブタモールなど をどのくらい使いましたか? 1 1 日 3 回以上 2 1 日 1~2 回 3 1 週間数回 4 1 週間 1 回以下 5 全くない 問 5. 自分自身の喘息をどのくらいコントロールできたと思いますか? 1 全くできなかった 2 あまりできなかった 3 まあまあできた 4 十分できた 5 完全にできた 服薬状況についてお尋ねします 当てはまるものに をしてください 問 6. どのくらいの頻度で吸入ステロイド薬を服薬できましたか? 1 全く吸入していない 2 時々しかできなかった 3 半分程度 4 ほぼ毎日できた 5 毎日できた 医師 薬剤師への質問をご記入ください
吸入薬剤名 : 一日の吸入回数 : 医師記入欄 患者さんの状態 にチェック 喘息重症度 軽症 中等症 重症 最重症 コントロール状況 良好 不十分 不良 ACT 合計 点 ( 治療について 吸入ステロイド薬 ( 吸入器 用量 の変更 なし あり 良好によりステップダウン 不良によりステップアップ 吸入手技に問題 ( 薬剤による副作用 ( その他 ( その他喘息治療薬の変更 なし あり 次回予定日 H. 年 月 日 ( 薬剤師さんへ ( 複数選択可 吸入ステロイド薬の操作方法 吸入ステロイド薬の薬効の説明 発作治療薬 (β2 刺激薬 その他 : の効果と使うタイミング その他 薬剤師記入欄 患者説明 指導内容 にチェック ( 複数選択可 吸入ステロイド薬の操作方法 確認 指導 なし 吸入ステロイド薬の薬効の説明 吸入ステロイド薬の継続使用の必要性 発作治療薬(β2 刺激薬 その他 : の効果と使うタイミング その他( 薬剤使用状況吸入ステロイド薬の使用状況 ( 最近 2 週間のうち 定期吸入 ほぼ定期吸入 半分くらい吸入 吸入できなかった発作治療薬の使用状況 ( 最近 2 週間のうち 使用なし 月 1 回未満 週 1 回未満 週 2 回未満 ほぼ毎日
来院日年月日 患者記入欄 受診前にご記入をお願いいたします直近 4 週間のあなたの喘息症状について当てはまる 1~5 に をしてください できる限り率直にお答えください 喘息の現状について担当医師に相談する際役立ちます 問 1. 喘息発作で職場や家庭で思うように仕事がはかどらなかったことは時間的にどの程度ありましたか? 1 いつも 2 かなり 3 いくぶん 4 少し 5 全くない 問 2. どのくらい息切れがしましたか? 1 1 日 2 回以上 2 1 日 2 回 3 1 週間 3~6 回 4 1 週間 1~2 回 5 全くない 問 3. 喘息の症状 ( ゼイゼイする 咳 息切れ 胸が苦しい 痛い のせいで夜中に目覚めたり いつもより朝早く目が覚めてしまうことがどれくらいありましたか? 1 1 週間に 4 回以上 2 1 週間 2~3 回 3 1 週間 1 回 4 1 月 1~2 回 5 全くない 問 4. 発作止めの吸入薬 ( サルブタモールなど をどのくらい使いましたか? 1 1 日 3 回以上 2 1 日 1~2 回 3 1 週間数回 4 1 週間 1 回以下 5 全くない 問 5. 自分自身の喘息をどのくらいコントロールできたと思いますか? 1 全くできなかった 2 あまりできなかった 3 まあまあできた 4 十分できた 5 完全にできた 服薬状況についてお尋ねします 当てはまるものに をしてください 問 6. どのくらいの頻度で吸入ステロイド薬を服薬できましたか? 1 全く吸入していない 2 時々しかできなかった 3 半分程度 4 ほぼ毎日できた 5 毎日できた 医師 薬剤師への質問をご記入ください
吸入薬剤名 : 一日の吸入回数 : 医師記入欄 患者さんの状態 にチェック 喘息重症度 軽症 中等症 重症 最重症 コントロール状況 良好 不十分 不良 ACT 合計 点 ( 治療について 吸入ステロイド薬 ( 吸入器 用量 の変更 なし あり 良好によりステップダウン 不良によりステップアップ 吸入手技に問題 ( 薬剤による副作用 ( その他 ( その他喘息治療薬の変更 なし あり 次回予定日 H. 年 月 日 ( 薬剤師さんへ ( 複数選択可 吸入ステロイド薬の操作方法 吸入ステロイド薬の薬効の説明 発作治療薬 (β2 刺激薬 その他 : の効果と使うタイミング その他 薬剤師記入欄 患者説明 指導内容 にチェック ( 複数選択可 吸入ステロイド薬の操作方法 確認 指導 なし 吸入ステロイド薬の薬効の説明 吸入ステロイド薬の継続使用の必要性 発作治療薬(β2 刺激薬 その他 : の効果と使うタイミング その他( 薬剤使用状況吸入ステロイド薬の使用状況 ( 最近 2 週間のうち 定期吸入 ほぼ定期吸入 半分くらい吸入 吸入できなかった発作治療薬の使用状況 ( 最近 2 週間のうち 使用なし 月 1 回未満 週 1 回未満 週 2 回未満 ほぼ毎日
来院日年月日 患者記入欄 受診前にご記入をお願いいたします直近 4 週間のあなたの喘息症状について当てはまる 1~5 に をしてください できる限り率直にお答えください 喘息の現状について担当医師に相談する際役立ちます 問 1. 喘息発作で職場や家庭で思うように仕事がはかどらなかったことは時間的にどの程度ありましたか? 1 いつも 2 かなり 3 いくぶん 4 少し 5 全くない 問 2. どのくらい息切れがしましたか? 1 1 日 2 回以上 2 1 日 2 回 3 1 週間 3~6 回 4 1 週間 1~2 回 5 全くない 問 3. 喘息の症状 ( ゼイゼイする 咳 息切れ 胸が苦しい 痛い のせいで夜中に目覚めたり いつもより朝早く目が覚めてしまうことがどれくらいありましたか? 1 1 週間に 4 回以上 2 1 週間 2~3 回 3 1 週間 1 回 4 1 月 1~2 回 5 全くない 問 4. 発作止めの吸入薬 ( サルブタモールなど をどのくらい使いましたか? 1 1 日 3 回以上 2 1 日 1~2 回 3 1 週間数回 4 1 週間 1 回以下 5 全くない 問 5. 自分自身の喘息をどのくらいコントロールできたと思いますか? 1 全くできなかった 2 あまりできなかった 3 まあまあできた 4 十分できた 5 完全にできた 服薬状況についてお尋ねします 当てはまるものに をしてください 問 6. どのくらいの頻度で吸入ステロイド薬を服薬できましたか? 1 全く吸入していない 2 時々しかできなかった 3 半分程度 4 ほぼ毎日できた 5 毎日できた 医師 薬剤師への質問をご記入ください
吸入薬剤名 : 一日の吸入回数 : 医師記入欄 患者さんの状態 にチェック 喘息重症度 軽症 中等症 重症 最重症 コントロール状況 良好 不十分 不良 ACT 合計 点 ( 治療について 吸入ステロイド薬 ( 吸入器 用量 の変更 なし あり 良好によりステップダウン 不良によりステップアップ 吸入手技に問題 ( 薬剤による副作用 ( その他 ( その他喘息治療薬の変更 なし あり 次回予定日 H. 年 月 日 ( 薬剤師さんへ ( 複数選択可 吸入ステロイド薬の操作方法 吸入ステロイド薬の薬効の説明 発作治療薬 (β2 刺激薬 その他 : の効果と使うタイミング その他 薬剤師記入欄 患者説明 指導内容 にチェック ( 複数選択可 吸入ステロイド薬の操作方法 確認 指導 なし 吸入ステロイド薬の薬効の説明 吸入ステロイド薬の継続使用の必要性 発作治療薬(β2 刺激薬 その他 : の効果と使うタイミング その他( 薬剤使用状況吸入ステロイド薬の使用状況 ( 最近 2 週間のうち 定期吸入 ほぼ定期吸入 半分くらい吸入 吸入できなかった発作治療薬の使用状況 ( 最近 2 週間のうち 使用なし 月 1 回未満 週 1 回未満 週 2 回未満 ほぼ毎日
来院日年月日 患者記入欄 受診前にご記入をお願いいたします直近 4 週間のあなたの喘息症状について当てはまる 1~5 に をしてください できる限り率直にお答えください 喘息の現状について担当医師に相談する際役立ちます 問 1. 喘息発作で職場や家庭で思うように仕事がはかどらなかったことは時間的にどの程度ありましたか? 1 いつも 2 かなり 3 いくぶん 4 少し 5 全くない 問 2. どのくらい息切れがしましたか? 1 1 日 2 回以上 2 1 日 2 回 3 1 週間 3~6 回 4 1 週間 1~2 回 5 全くない 問 3. 喘息の症状 ( ゼイゼイする 咳 息切れ 胸が苦しい 痛い のせいで夜中に目覚めたり いつもより朝早く目が覚めてしまうことがどれくらいありましたか? 1 1 週間に 4 回以上 2 1 週間 2~3 回 3 1 週間 1 回 4 1 月 1~2 回 5 全くない 問 4. 発作止めの吸入薬 ( サルブタモールなど をどのくらい使いましたか? 1 1 日 3 回以上 2 1 日 1~2 回 3 1 週間数回 4 1 週間 1 回以下 5 全くない 問 5. 自分自身の喘息をどのくらいコントロールできたと思いますか? 1 全くできなかった 2 あまりできなかった 3 まあまあできた 4 十分できた 5 完全にできた 服薬状況についてお尋ねします 当てはまるものに をしてください 問 6. どのくらいの頻度で吸入ステロイド薬を服薬できましたか? 1 全く吸入していない 2 時々しかできなかった 3 半分程度 4 ほぼ毎日できた 5 毎日できた 医師 薬剤師への質問をご記入ください
吸入薬剤名 : 一日の吸入回数 : 医師記入欄 患者さんの状態 にチェック 喘息重症度 軽症 中等症 重症 最重症 コントロール状況 良好 不十分 不良 ACT 合計 点 ( 治療について 吸入ステロイド薬 ( 吸入器 用量 の変更 なし あり 良好によりステップダウン 不良によりステップアップ 吸入手技に問題 ( 薬剤による副作用 ( その他 ( その他喘息治療薬の変更 なし あり 次回予定日 H. 年 月 日 ( 薬剤師さんへ ( 複数選択可 吸入ステロイド薬の操作方法 吸入ステロイド薬の薬効の説明 発作治療薬 (β2 刺激薬 その他 : の効果と使うタイミング その他 薬剤師記入欄 患者説明 指導内容 にチェック ( 複数選択可 吸入ステロイド薬の操作方法 確認 指導 なし 吸入ステロイド薬の薬効の説明 吸入ステロイド薬の継続使用の必要性 発作治療薬(β2 刺激薬 その他 : の効果と使うタイミング その他( 薬剤使用状況吸入ステロイド薬の使用状況 ( 最近 2 週間のうち 定期吸入 ほぼ定期吸入 半分くらい吸入 吸入できなかった発作治療薬の使用状況 ( 最近 2 週間のうち 使用なし 月 1 回未満 週 1 回未満 週 2 回未満 ほぼ毎日
来院日年月日 患者記入欄 受診前にご記入をお願いいたします直近 4 週間のあなたの喘息症状について当てはまる 1~5 に をしてください できる限り率直にお答えください 喘息の現状について担当医師に相談する際役立ちます 問 1. 喘息発作で職場や家庭で思うように仕事がはかどらなかったことは時間的にどの程度ありましたか? 1 いつも 2 かなり 3 いくぶん 4 少し 5 全くない 問 2. どのくらい息切れがしましたか? 1 1 日 2 回以上 2 1 日 2 回 3 1 週間 3~6 回 4 1 週間 1~2 回 5 全くない 問 3. 喘息の症状 ( ゼイゼイする 咳 息切れ 胸が苦しい 痛い のせいで夜中に目覚めたり いつもより朝早く目が覚めてしまうことがどれくらいありましたか? 1 1 週間に 4 回以上 2 1 週間 2~3 回 3 1 週間 1 回 4 1 月 1~2 回 5 全くない 問 4. 発作止めの吸入薬 ( サルブタモールなど をどのくらい使いましたか? 1 1 日 3 回以上 2 1 日 1~2 回 3 1 週間数回 4 1 週間 1 回以下 5 全くない 問 5. 自分自身の喘息をどのくらいコントロールできたと思いますか? 1 全くできなかった 2 あまりできなかった 3 まあまあできた 4 十分できた 5 完全にできた 服薬状況についてお尋ねします 当てはまるものに をしてください 問 6. どのくらいの頻度で吸入ステロイド薬を服薬できましたか? 1 全く吸入していない 2 時々しかできなかった 3 半分程度 4 ほぼ毎日できた 5 毎日できた 医師 薬剤師への質問をご記入ください
吸入薬剤名 : 一日の吸入回数 : 医師記入欄 患者さんの状態 にチェック 喘息重症度 軽症 中等症 重症 最重症 コントロール状況 良好 不十分 不良 ACT 合計 点 ( 治療について 吸入ステロイド薬 ( 吸入器 用量 の変更 なし あり 良好によりステップダウン 不良によりステップアップ 吸入手技に問題 ( 薬剤による副作用 ( その他 ( その他喘息治療薬の変更 なし あり 次回予定日 H. 年 月 日 ( 薬剤師さんへ ( 複数選択可 吸入ステロイド薬の操作方法 吸入ステロイド薬の薬効の説明 発作治療薬 (β2 刺激薬 その他 : の効果と使うタイミング その他 薬剤師記入欄 患者説明 指導内容 にチェック ( 複数選択可 吸入ステロイド薬の操作方法 確認 指導 なし 吸入ステロイド薬の薬効の説明 吸入ステロイド薬の継続使用の必要性 発作治療薬(β2 刺激薬 その他 : の効果と使うタイミング その他( 薬剤使用状況吸入ステロイド薬の使用状況 ( 最近 2 週間のうち 定期吸入 ほぼ定期吸入 半分くらい吸入 吸入できなかった発作治療薬の使用状況 ( 最近 2 週間のうち 使用なし 月 1 回未満 週 1 回未満 週 2 回未満 ほぼ毎日
来院日年月日 患者記入欄 受診前にご記入をお願いいたします直近 4 週間のあなたの喘息症状について当てはまる 1~5 に をしてください できる限り率直にお答えください 喘息の現状について担当医師に相談する際役立ちます 問 1. 喘息発作で職場や家庭で思うように仕事がはかどらなかったことは時間的にどの程度ありましたか? 1 いつも 2 かなり 3 いくぶん 4 少し 5 全くない 問 2. どのくらい息切れがしましたか? 1 1 日 2 回以上 2 1 日 2 回 3 1 週間 3~6 回 4 1 週間 1~2 回 5 全くない 問 3. 喘息の症状 ( ゼイゼイする 咳 息切れ 胸が苦しい 痛い のせいで夜中に目覚めたり いつもより朝早く目が覚めてしまうことがどれくらいありましたか? 1 1 週間に 4 回以上 2 1 週間 2~3 回 3 1 週間 1 回 4 1 月 1~2 回 5 全くない 問 4. 発作止めの吸入薬 ( サルブタモールなど をどのくらい使いましたか? 1 1 日 3 回以上 2 1 日 1~2 回 3 1 週間数回 4 1 週間 1 回以下 5 全くない 問 5. 自分自身の喘息をどのくらいコントロールできたと思いますか? 1 全くできなかった 2 あまりできなかった 3 まあまあできた 4 十分できた 5 完全にできた 服薬状況についてお尋ねします 当てはまるものに をしてください 問 6. どのくらいの頻度で吸入ステロイド薬を服薬できましたか? 1 全く吸入していない 2 時々しかできなかった 3 半分程度 4 ほぼ毎日できた 5 毎日できた 医師 薬剤師への質問をご記入ください
吸入薬剤名 : 一日の吸入回数 : 医師記入欄 患者さんの状態 にチェック 喘息重症度 軽症 中等症 重症 最重症 コントロール状況 良好 不十分 不良 ACT 合計 点 ( 治療について 吸入ステロイド薬 ( 吸入器 用量 の変更 なし あり 良好によりステップダウン 不良によりステップアップ 吸入手技に問題 ( 薬剤による副作用 ( その他 ( その他喘息治療薬の変更 なし あり 次回予定日 H. 年 月 日 ( 薬剤師さんへ ( 複数選択可 吸入ステロイド薬の操作方法 吸入ステロイド薬の薬効の説明 発作治療薬 (β2 刺激薬 その他 : の効果と使うタイミング その他 薬剤師記入欄 患者説明 指導内容 にチェック ( 複数選択可 吸入ステロイド薬の操作方法 確認 指導 なし 吸入ステロイド薬の薬効の説明 吸入ステロイド薬の継続使用の必要性 発作治療薬(β2 刺激薬 その他 : の効果と使うタイミング その他( 薬剤使用状況吸入ステロイド薬の使用状況 ( 最近 2 週間のうち 定期吸入 ほぼ定期吸入 半分くらい吸入 吸入できなかった発作治療薬の使用状況 ( 最近 2 週間のうち 使用なし 月 1 回未満 週 1 回未満 週 2 回未満 ほぼ毎日
来院日年月日 患者記入欄 受診前にご記入をお願いいたします直近 4 週間のあなたの喘息症状について当てはまる 1~5 に をしてください できる限り率直にお答えください 喘息の現状について担当医師に相談する際役立ちます 問 1. 喘息発作で職場や家庭で思うように仕事がはかどらなかったことは時間的にどの程度ありましたか? 1 いつも 2 かなり 3 いくぶん 4 少し 5 全くない 問 2. どのくらい息切れがしましたか? 1 1 日 2 回以上 2 1 日 2 回 3 1 週間 3~6 回 4 1 週間 1~2 回 5 全くない 問 3. 喘息の症状 ( ゼイゼイする 咳 息切れ 胸が苦しい 痛い のせいで夜中に目覚めたり いつもより朝早く目が覚めてしまうことがどれくらいありましたか? 1 1 週間に 4 回以上 2 1 週間 2~3 回 3 1 週間 1 回 4 1 月 1~2 回 5 全くない 問 4. 発作止めの吸入薬 ( サルブタモールなど をどのくらい使いましたか? 1 1 日 3 回以上 2 1 日 1~2 回 3 1 週間数回 4 1 週間 1 回以下 5 全くない 問 5. 自分自身の喘息をどのくらいコントロールできたと思いますか? 1 全くできなかった 2 あまりできなかった 3 まあまあできた 4 十分できた 5 完全にできた 服薬状況についてお尋ねします 当てはまるものに をしてください 問 6. どのくらいの頻度で吸入ステロイド薬を服薬できましたか? 1 全く吸入していない 2 時々しかできなかった 3 半分程度 4 ほぼ毎日できた 5 毎日できた 医師 薬剤師への質問をご記入ください
吸入薬剤名 : 一日の吸入回数 : 医師記入欄 患者さんの状態 にチェック 喘息重症度 軽症 中等症 重症 最重症 コントロール状況 良好 不十分 不良 ACT 合計 点 ( 治療について 吸入ステロイド薬 ( 吸入器 用量 の変更 なし あり 良好によりステップダウン 不良によりステップアップ 吸入手技に問題 ( 薬剤による副作用 ( その他 ( その他喘息治療薬の変更 なし あり 次回予定日 H. 年 月 日 ( 薬剤師さんへ ( 複数選択可 吸入ステロイド薬の操作方法 吸入ステロイド薬の薬効の説明 発作治療薬 (β2 刺激薬 その他 : の効果と使うタイミング その他 薬剤師記入欄 患者説明 指導内容 にチェック ( 複数選択可 吸入ステロイド薬の操作方法 確認 指導 なし 吸入ステロイド薬の薬効の説明 吸入ステロイド薬の継続使用の必要性 発作治療薬(β2 刺激薬 その他 : の効果と使うタイミング その他( 薬剤使用状況吸入ステロイド薬の使用状況 ( 最近 2 週間のうち 定期吸入 ほぼ定期吸入 半分くらい吸入 吸入できなかった発作治療薬の使用状況 ( 最近 2 週間のうち 使用なし 月 1 回未満 週 1 回未満 週 2 回未満 ほぼ毎日
来院日年月日 患者記入欄 受診前にご記入をお願いいたします直近 4 週間のあなたの喘息症状について当てはまる 1~5 に をしてください できる限り率直にお答えください 喘息の現状について担当医師に相談する際役立ちます 問 1. 喘息発作で職場や家庭で思うように仕事がはかどらなかったことは時間的にどの程度ありましたか? 1 いつも 2 かなり 3 いくぶん 4 少し 5 全くない 問 2. どのくらい息切れがしましたか? 1 1 日 2 回以上 2 1 日 2 回 3 1 週間 3~6 回 4 1 週間 1~2 回 5 全くない 問 3. 喘息の症状 ( ゼイゼイする 咳 息切れ 胸が苦しい 痛い のせいで夜中に目覚めたり いつもより朝早く目が覚めてしまうことがどれくらいありましたか? 1 1 週間に 4 回以上 2 1 週間 2~3 回 3 1 週間 1 回 4 1 月 1~2 回 5 全くない 問 4. 発作止めの吸入薬 ( サルブタモールなど をどのくらい使いましたか? 1 1 日 3 回以上 2 1 日 1~2 回 3 1 週間数回 4 1 週間 1 回以下 5 全くない 問 5. 自分自身の喘息をどのくらいコントロールできたと思いますか? 1 全くできなかった 2 あまりできなかった 3 まあまあできた 4 十分できた 5 完全にできた 服薬状況についてお尋ねします 当てはまるものに をしてください 問 6. どのくらいの頻度で吸入ステロイド薬を服薬できましたか? 1 全く吸入していない 2 時々しかできなかった 3 半分程度 4 ほぼ毎日できた 5 毎日できた 医師 薬剤師への質問をご記入ください
吸入薬剤名 : 一日の吸入回数 : 医師記入欄 患者さんの状態 にチェック 喘息重症度 軽症 中等症 重症 最重症 コントロール状況 良好 不十分 不良 ACT 合計 点 ( 治療について 吸入ステロイド薬 ( 吸入器 用量 の変更 なし あり 良好によりステップダウン 不良によりステップアップ 吸入手技に問題 ( 薬剤による副作用 ( その他 ( その他喘息治療薬の変更 なし あり 次回予定日 H. 年 月 日 ( 薬剤師さんへ ( 複数選択可 吸入ステロイド薬の操作方法 吸入ステロイド薬の薬効の説明 発作治療薬 (β2 刺激薬 その他 : の効果と使うタイミング その他 薬剤師記入欄 患者説明 指導内容 にチェック ( 複数選択可 吸入ステロイド薬の操作方法 確認 指導 なし 吸入ステロイド薬の薬効の説明 吸入ステロイド薬の継続使用の必要性 発作治療薬(β2 刺激薬 その他 : の効果と使うタイミング その他( 薬剤使用状況吸入ステロイド薬の使用状況 ( 最近 2 週間のうち 定期吸入 ほぼ定期吸入 半分くらい吸入 吸入できなかった発作治療薬の使用状況 ( 最近 2 週間のうち 使用なし 月 1 回未満 週 1 回未満 週 2 回未満 ほぼ毎日
来院日年月日 患者記入欄 受診前にご記入をお願いいたします直近 4 週間のあなたの喘息症状について当てはまる 1~5 に をしてください できる限り率直にお答えください 喘息の現状について担当医師に相談する際役立ちます 問 1. 喘息発作で職場や家庭で思うように仕事がはかどらなかったことは時間的にどの程度ありましたか? 1 いつも 2 かなり 3 いくぶん 4 少し 5 全くない 問 2. どのくらい息切れがしましたか? 1 1 日 2 回以上 2 1 日 2 回 3 1 週間 3~6 回 4 1 週間 1~2 回 5 全くない 問 3. 喘息の症状 ( ゼイゼイする 咳 息切れ 胸が苦しい 痛い のせいで夜中に目覚めたり いつもより朝早く目が覚めてしまうことがどれくらいありましたか? 1 1 週間に 4 回以上 2 1 週間 2~3 回 3 1 週間 1 回 4 1 月 1~2 回 5 全くない 問 4. 発作止めの吸入薬 ( サルブタモールなど をどのくらい使いましたか? 1 1 日 3 回以上 2 1 日 1~2 回 3 1 週間数回 4 1 週間 1 回以下 5 全くない 問 5. 自分自身の喘息をどのくらいコントロールできたと思いますか? 1 全くできなかった 2 あまりできなかった 3 まあまあできた 4 十分できた 5 完全にできた 服薬状況についてお尋ねします 当てはまるものに をしてください 問 6. どのくらいの頻度で吸入ステロイド薬を服薬できましたか? 1 全く吸入していない 2 時々しかできなかった 3 半分程度 4 ほぼ毎日できた 5 毎日できた 医師 薬剤師への質問をご記入ください
吸入薬剤名 : 一日の吸入回数 : 医師記入欄 患者さんの状態 にチェック 喘息重症度 軽症 中等症 重症 最重症 コントロール状況 良好 不十分 不良 ACT 合計 点 ( 治療について 吸入ステロイド薬 ( 吸入器 用量 の変更 なし あり 良好によりステップダウン 不良によりステップアップ 吸入手技に問題 ( 薬剤による副作用 ( その他 ( その他喘息治療薬の変更 なし あり 次回予定日 H. 年 月 日 ( 薬剤師さんへ ( 複数選択可 吸入ステロイド薬の操作方法 吸入ステロイド薬の薬効の説明 発作治療薬 (β2 刺激薬 その他 : の効果と使うタイミング その他 薬剤師記入欄 患者説明 指導内容 にチェック ( 複数選択可 吸入ステロイド薬の操作方法 確認 指導 なし 吸入ステロイド薬の薬効の説明 吸入ステロイド薬の継続使用の必要性 発作治療薬(β2 刺激薬 その他 : の効果と使うタイミング その他( 薬剤使用状況吸入ステロイド薬の使用状況 ( 最近 2 週間のうち 定期吸入 ほぼ定期吸入 半分くらい吸入 吸入できなかった発作治療薬の使用状況 ( 最近 2 週間のうち 使用なし 月 1 回未満 週 1 回未満 週 2 回未満 ほぼ毎日
来院日年月日 患者記入欄 受診前にご記入をお願いいたします直近 4 週間のあなたの喘息症状について当てはまる 1~5 に をしてください できる限り率直にお答えください 喘息の現状について担当医師に相談する際役立ちます 問 1. 喘息発作で職場や家庭で思うように仕事がはかどらなかったことは時間的にどの程度ありましたか? 1 いつも 2 かなり 3 いくぶん 4 少し 5 全くない 問 2. どのくらい息切れがしましたか? 1 1 日 2 回以上 2 1 日 2 回 3 1 週間 3~6 回 4 1 週間 1~2 回 5 全くない 問 3. 喘息の症状 ( ゼイゼイする 咳 息切れ 胸が苦しい 痛い のせいで夜中に目覚めたり いつもより朝早く目が覚めてしまうことがどれくらいありましたか? 1 1 週間に 4 回以上 2 1 週間 2~3 回 3 1 週間 1 回 4 1 月 1~2 回 5 全くない 問 4. 発作止めの吸入薬 ( サルブタモールなど をどのくらい使いましたか? 1 1 日 3 回以上 2 1 日 1~2 回 3 1 週間数回 4 1 週間 1 回以下 5 全くない 問 5. 自分自身の喘息をどのくらいコントロールできたと思いますか? 1 全くできなかった 2 あまりできなかった 3 まあまあできた 4 十分できた 5 完全にできた 服薬状況についてお尋ねします 当てはまるものに をしてください 問 6. どのくらいの頻度で吸入ステロイド薬を服薬できましたか? 1 全く吸入していない 2 時々しかできなかった 3 半分程度 4 ほぼ毎日できた 5 毎日できた 医師 薬剤師への質問をご記入ください
吸入薬剤名 : 一日の吸入回数 : 医師記入欄 患者さんの状態 にチェック 喘息重症度 軽症 中等症 重症 最重症 コントロール状況 良好 不十分 不良 ACT 合計 点 ( 治療について 吸入ステロイド薬 ( 吸入器 用量 の変更 なし あり 良好によりステップダウン 不良によりステップアップ 吸入手技に問題 ( 薬剤による副作用 ( その他 ( その他喘息治療薬の変更 なし あり 次回予定日 H. 年 月 日 ( 薬剤師さんへ ( 複数選択可 吸入ステロイド薬の操作方法 吸入ステロイド薬の薬効の説明 発作治療薬 (β2 刺激薬 その他 : の効果と使うタイミング その他 薬剤師記入欄 患者説明 指導内容 にチェック ( 複数選択可 吸入ステロイド薬の操作方法 確認 指導 なし 吸入ステロイド薬の薬効の説明 吸入ステロイド薬の継続使用の必要性 発作治療薬(β2 刺激薬 その他 : の効果と使うタイミング その他( 薬剤使用状況吸入ステロイド薬の使用状況 ( 最近 2 週間のうち 定期吸入 ほぼ定期吸入 半分くらい吸入 吸入できなかった発作治療薬の使用状況 ( 最近 2 週間のうち 使用なし 月 1 回未満 週 1 回未満 週 2 回未満 ほぼ毎日
来院日年月日 患者記入欄 受診前にご記入をお願いいたします直近 4 週間のあなたの喘息症状について当てはまる 1~5 に をしてください できる限り率直にお答えください 喘息の現状について担当医師に相談する際役立ちます 問 1. 喘息発作で職場や家庭で思うように仕事がはかどらなかったことは時間的にどの程度ありましたか? 1 いつも 2 かなり 3 いくぶん 4 少し 5 全くない 問 2. どのくらい息切れがしましたか? 1 1 日 2 回以上 2 1 日 2 回 3 1 週間 3~6 回 4 1 週間 1~2 回 5 全くない 問 3. 喘息の症状 ( ゼイゼイする 咳 息切れ 胸が苦しい 痛い のせいで夜中に目覚めたり いつもより朝早く目が覚めてしまうことがどれくらいありましたか? 1 1 週間に 4 回以上 2 1 週間 2~3 回 3 1 週間 1 回 4 1 月 1~2 回 5 全くない 問 4. 発作止めの吸入薬 ( サルブタモールなど をどのくらい使いましたか? 1 1 日 3 回以上 2 1 日 1~2 回 3 1 週間数回 4 1 週間 1 回以下 5 全くない 問 5. 自分自身の喘息をどのくらいコントロールできたと思いますか? 1 全くできなかった 2 あまりできなかった 3 まあまあできた 4 十分できた 5 完全にできた 服薬状況についてお尋ねします 当てはまるものに をしてください 問 6. どのくらいの頻度で吸入ステロイド薬を服薬できましたか? 1 全く吸入していない 2 時々しかできなかった 3 半分程度 4 ほぼ毎日できた 5 毎日できた 医師 薬剤師への質問をご記入ください
吸入薬剤名 : 一日の吸入回数 : 医師記入欄 患者さんの状態 にチェック 喘息重症度 軽症 中等症 重症 最重症 コントロール状況 良好 不十分 不良 ACT 合計 点 ( 治療について 吸入ステロイド薬 ( 吸入器 用量 の変更 なし あり 良好によりステップダウン 不良によりステップアップ 吸入手技に問題 ( 薬剤による副作用 ( その他 ( その他喘息治療薬の変更 なし あり 次回予定日 H. 年 月 日 ( 薬剤師さんへ ( 複数選択可 吸入ステロイド薬の操作方法 吸入ステロイド薬の薬効の説明 発作治療薬 (β2 刺激薬 その他 : の効果と使うタイミング その他 薬剤師記入欄 患者説明 指導内容 にチェック ( 複数選択可 吸入ステロイド薬の操作方法 確認 指導 なし 吸入ステロイド薬の薬効の説明 吸入ステロイド薬の継続使用の必要性 発作治療薬(β2 刺激薬 その他 : の効果と使うタイミング その他( 薬剤使用状況吸入ステロイド薬の使用状況 ( 最近 2 週間のうち 定期吸入 ほぼ定期吸入 半分くらい吸入 吸入できなかった発作治療薬の使用状況 ( 最近 2 週間のうち 使用なし 月 1 回未満 週 1 回未満 週 2 回未満 ほぼ毎日
来院日年月日 患者記入欄 受診前にご記入をお願いいたします直近 4 週間のあなたの喘息症状について当てはまる 1~5 に をしてください できる限り率直にお答えください 喘息の現状について担当医師に相談する際役立ちます 問 1. 喘息発作で職場や家庭で思うように仕事がはかどらなかったことは時間的にどの程度ありましたか? 1 いつも 2 かなり 3 いくぶん 4 少し 5 全くない 問 2. どのくらい息切れがしましたか? 1 1 日 2 回以上 2 1 日 2 回 3 1 週間 3~6 回 4 1 週間 1~2 回 5 全くない 問 3. 喘息の症状 ( ゼイゼイする 咳 息切れ 胸が苦しい 痛い のせいで夜中に目覚めたり いつもより朝早く目が覚めてしまうことがどれくらいありましたか? 1 1 週間に 4 回以上 2 1 週間 2~3 回 3 1 週間 1 回 4 1 月 1~2 回 5 全くない 問 4. 発作止めの吸入薬 ( サルブタモールなど をどのくらい使いましたか? 1 1 日 3 回以上 2 1 日 1~2 回 3 1 週間数回 4 1 週間 1 回以下 5 全くない 問 5. 自分自身の喘息をどのくらいコントロールできたと思いますか? 1 全くできなかった 2 あまりできなかった 3 まあまあできた 4 十分できた 5 完全にできた 服薬状況についてお尋ねします 当てはまるものに をしてください 問 6. どのくらいの頻度で吸入ステロイド薬を服薬できましたか? 1 全く吸入していない 2 時々しかできなかった 3 半分程度 4 ほぼ毎日できた 5 毎日できた 医師 薬剤師への質問をご記入ください
吸入薬剤名 : 一日の吸入回数 : 医師記入欄 患者さんの状態 にチェック 喘息重症度 軽症 中等症 重症 最重症 コントロール状況 良好 不十分 不良 ACT 合計 点 ( 治療について 吸入ステロイド薬 ( 吸入器 用量 の変更 なし あり 良好によりステップダウン 不良によりステップアップ 吸入手技に問題 ( 薬剤による副作用 ( その他 ( その他喘息治療薬の変更 なし あり 次回予定日 H. 年 月 日 ( 薬剤師さんへ ( 複数選択可 吸入ステロイド薬の操作方法 吸入ステロイド薬の薬効の説明 発作治療薬 (β2 刺激薬 その他 : の効果と使うタイミング その他 薬剤師記入欄 患者説明 指導内容 にチェック ( 複数選択可 吸入ステロイド薬の操作方法 確認 指導 なし 吸入ステロイド薬の薬効の説明 吸入ステロイド薬の継続使用の必要性 発作治療薬(β2 刺激薬 その他 : の効果と使うタイミング その他( 薬剤使用状況吸入ステロイド薬の使用状況 ( 最近 2 週間のうち 定期吸入 ほぼ定期吸入 半分くらい吸入 吸入できなかった発作治療薬の使用状況 ( 最近 2 週間のうち 使用なし 月 1 回未満 週 1 回未満 週 2 回未満 ほぼ毎日
記入日 年 月 日 この一年間の喘息の悪化についてお聞きします 喘息の悪化に関する事項に関して6つの質問にお答えください 問 1~5については 該当する番号に をご記入ください 問 1. 喘息の悪化によって定期受診以外で 平日に受診されたことがありますか? 1 ある 1 年間の合計日数について教えてください ( 11~3 日 24~6 日 31~2 週間 42~4 週間 54 週間以上 2 ない 問 2. 喘息の悪化によって会社や学校を欠勤 ( 欠席 早退をしたことがありますか? 1 ある 1 年間の合計日数について教えてください ( 11~3 日 24~6 日 31~2 週間 42~4 週間 54 週間以上 2 ない 問 3. 喘息の悪化によって救急外来 ( 時間外 夜間 で受診したことがありますか? 1 ある 1 年間の合計日数について教えてください ( 11 回 22 回 33 回 44 回 55 回以上 2 ない 問 4. 喘息の悪化によって救急用のステロイド薬を追加服用しましたか? 1 ある この 1 年間で 月平均何日くらい追加服用したか教えてください ( 11~2 日 23~6 日 31~2 週間 42~3 週間 5 ほぼ毎日 2 ない 問 5. 喘息の悪化によって入院したことがありますか? 1 ある 1 年間の合計回数について教えてください ( 11 回 22 回 33 回 44 回 55 回以上 2 ない この一年間 どのくらい健康な人と変わらない日常生活が送れたか教えてください 問 6. 喘息症状が全くなく 一年を通して健康な人と変わらない生活を送れた場合を 100 とし 一年中日常生活に支障があった場合を 0 としてお答えください 下記の線に /( 斜線 を引いてください まったく送れなかった 健康な人と全く変わらない 0 50 100
Asthma Network Hiroshima WG 広島大学病院呼吸器内科 薬剤部 広島市薬剤師会 事務局連絡先広島大学大学院分子内科学教室内 FAX082-255-7360 734-8551 広島市南区霞 1-2-3 担当 : 講師春田吉則 E-mail yharuta@hiroshima-u.ac.jp
Asthma Network Hiroshima