平成 30 年制度改正における介護給付費請求書 明細書様式 Ⅲ 資料 3 < 注意 > 平成 30 年 4 月にて新規追加または変更となるため 現時で想定されるレイアウトを掲載し ているが 今後レイアウトの変更の可能性があることを留意すること
( ) 様式第二 ( 附則第二条関係 ) 居宅サービス 地域密着型サービス介護給付費明細書 ( 訪問介護 訪問入浴介護 訪問看護 訪問リハ 居宅療養管理指導 通所介護 通所リハ 福祉用具貸与 定期巡回 随時対応型訪問介護看護 夜間対応型訪問介護 地域密着型通所介護 認知症対応型通所介護 小規模多機能型居宅介護 ( 短期利用以外 ) 小規模多機能型居宅介護 ( 短期利用 ) 複合型サービス ( 看護小規模多機能型居宅介護 短期利用以外 ) 複合型サービス ( 看護小規模多機能型居宅介護 短期利用 ) 地域密着型通所介護 ) 被 生 平成から 平成まで 居宅サービス計画 開始中止理由 1. 居宅介護支援事業者作成 2. 自己作成 中止平成平成 1. 非該当 3. 医療機関入院 4. 死亡 5. その他 6. 介護老人福祉施設入所 7. 介護老人保健施設入所 8. 介護療養型医療施設入院 回数 公費分回数公費対象単位数摘要 給付住対費所象明地者細特欄例 回数 公費分回数 公費対象単位数 施設所在 摘要 1 サービス種類コード /2 名称 3 サービス実日数日日日日 4 計画単位数 5 限度額管理対象単位数 6 限度額管理対象外単位数給付率 (/100) 7 給付単位数 (45 のうち少ない数 )+6 8 公費分単位数 9 単位数単価円 / 単位円 / 単位円 / 単位円 / 単位 保険 公費 10 保険請求額 11 利用者負担額 12 公費請求額 13 公費分本人負担 社会福祉法人等による軽減欄 軽減率 % 受領すべき利用者負担の総額 ( 円 ) 軽減額 ( 円 ) 軽減後利用者負担額 ( 円 ) 備考 1
( ) 様式第二の二 ( 附則第二条関係 ) 介護予防サービス 地域密着型介護予防サービス介護給付費明細書 ( 介護予防訪問介護 介護予防訪問入浴介護 介護予防訪問看護 介護予防訪問リハ 介護予防居宅療養管理指導 介護予防通所介護 介護予防通所リハ 介護予防福祉用具貸与 介護予防認知症対応型通所介護 介護予防小規模多機能型居宅介護 ( 短期利用以外 ) 介護予防小規模多機能型居宅介護 ( 短期利用 )) 被 生 要支援状態区分 要支援 1 要支援 2 平成から 平成まで 介護予防サービス計画 開始中止理由 2. 自己作成 3. 介護予防支援事業者作成 中止平成平成 1. 非該当 3. 医療機関入院 4. 死亡 5. その他 6. 介護老人福祉施設入所 7. 介護老人保健施設入所 8. 介護療養型医療施設入院 回数 公費分回数公費対象単位数摘要 給付住対費所象明地者細特欄例 回数 公費分回数 公費対象単位数 施設所在 摘要 1 サービス種類コード /2 名称 3 サービス実日数日日日日 4 計画単位数 5 限度額管理対象単位数 6 限度額管理対象外単位数給付率 (/100) 7 給付単位数 (45 のうち少ない数 )+6 8 公費分単位数 9 単位数単価円 / 単位円 / 単位円 / 単位円 / 単位 保険 公費 10 保険請求額 11 利用者負担額 12 公費請求額 13 公費分本人負担 社会福祉法人等による軽減欄 軽減率 % 受領すべき利用者負担の総額 ( 円 ) 軽減額 ( 円 ) 軽減後利用者負担額 ( 円 ) 備考 2
( ) 様式第二の三 ( 附則第二条関係 ) 介護予防 日常生活支援総合事業費明細書 ( 訪問型サービス費 通所型サービス費 その他の生活支援サービス費 ) 被 生 要支援状態区分等 事業対象者 要支援 1 要支援 2 平成から 平成まで 介護予防サービス計画 3. 介護予防支援事業者 地域包括支援センター作成 開始 平成 中止 平成 回数 公費分回数公費対象単位数摘要 事業費明細欄 事業住対費所象明地者細特欄例 回数 公費分回数 公費対象単位数 施設所在 摘要 1 サービス種類コード /2 名称 3 サービス実日数日日日日 4 計画単位数 5 限度額管理対象単位数 6 限度額管理対象外単位数給付率 (/100) 7 給付単位数 (45 のうち少ない数 )+6 8 公費分単位数 9 単位数単価円 / 単位円 / 単位円 / 単位円 / 単位 10 事業費請求額 11 利用者負担額 12 公費請求額 13 公費分本人負担 事業 公費 社会福祉法人等による軽減欄 軽減率 % 受領すべき利用者負担の総額 ( 円 ) 軽減額 ( 円 ) 軽減後利用者負担額 ( 円 ) 備考 3
様式第四の三 ( 附則第二条関係 ) 居宅サービス介護給付費明細書 ( 介護医療院における短期入所療養介護 ) 新規 ( 案 ) レイアウト変更の可能性がある 被 生 平成から 平成まで 居宅サービス計画 基本摘要 1. 居宅介護支援事業者作成 2. 自己作成 入所 平成 年 月 日 退所 平成 年 月 日 短期入所実日数 摘要種類 内容 緊急時施設診療費 緊急時傷病名 1 2 3 緊急時治療管理 ( 再掲 ) 単位単位 日リハヒ リテーション摘要 特定治療 往診日数 特別診療費 傷病名 処置 手術 麻酔 放射線治療 医療機関名 緊急時治療開始 通院日数 1 平成 2 平成 3 平成 医療機関名 識別番号内容単位数回数保険分単位数公費回数公費分単位数摘要 年年年 月月月 日日日 1 計画単位数 2 限度額管理対象単位数 区分保険分公費分保険分特定治療 特別診療費公費分特定治療 特別診療費 3 限度額管理対象外単位数 4 給付数 単位数 5 数 単位数単価円 / 単位 10 円 / 単位 10 円 / 単位 6 給付率 /100 /100 /100 /100 7 請求額 ( 円 ) 8 利用者負担額 ( 円 ) 介特護定サ入ー所ビ者ス費 サービス内容サービスコード費用単価 ( 円 ) 負担限度額日数費用額 ( 円 ) 保険分公費日数公費分利用者負担額 保険分請求額 ( 円 ) 公費分請求額 公費分本人負担月額 4
様式第四の四 ( 附則第二条関係 ) 介護予防サービス介護給付費明細書 ( 介護医療院における介護予防短期入所療養介護 ) 新規 ( 案 ) レイアウト変更の可能性がある 被 生 要支援状態区分 要支援 1 要支援 2 平成から 平成まで 介護予防サービス計画 基本摘要 2. 自己作成 3. 介護予防支援事業者作成 入所 平成 年 月 日 退所 平成 年 月 日 短期入所実日数 摘要種類 内容 緊急時施設診療費 緊急時傷病名 1 2 3 緊急時治療管理 ( 再掲 ) 単位単位 日リハヒ リテーション摘要 特定治療 往診日数 特別診療費 傷病名 処置 手術 麻酔 放射線治療 医療機関名 緊急時治療開始 通院日数 1 平成 2 平成 3 平成 医療機関名 識別番号内容単位数回数保険分単位数公費回数公費分単位数摘要 年年年 月月月 日日日 1 計画単位数 2 限度額管理対象単位数 区分保険分公費分保険分特定治療 特別診療費公費分特定治療 特別診療費 3 限度額管理対象外単位数 4 給付数 単位数 5 数 単位数単価円 / 単位 10 円 / 単位 10 円 / 単位 6 給付率 /100 /100 /100 /100 7 請求額 ( 円 ) 8 利用者負担額 ( 円 ) 介特護定予入防所サ者ービス費 サービス内容サービスコード費用単価 ( 円 ) 負担限度額日数費用額 ( 円 ) 保険分公費日数公費分利用者負担額 保険分請求額 ( 円 ) 公費分請求額 公費分本人負担月額 5
様式第六 ( 附則第二条関係 ) 地域密着型サービス介護給付費明細書 ( 認知症対応型共同生活介護 ( 短期利用以外 )) 被 生 平成から 平成まで 入居 平成 退居 平成入居実日数外泊日数 入居前の状況 退居後の状況 1. 居宅 2. 医療機関 3. 介護老人福祉施設 4. 介護老人保健施設 5. 介護療養型医療施設 6. 認知症対応型共同生活介護 7. 特定施設入居者生活介護 8. その他 9. 介護医療院 区分保険分公費分 1 単位数 2 単位数単価 円 / 単位 3 給付率 /100 /100 4 請求額 ( 円 ) 5 利用者負担額 ( 円 ) 6
様式第六の二 ( 附則第二条関係 ) 地域密着型介護予防サービス介護給付費明細書 ( 介護予防認知症対応型共同生活介護 ( 短期利用以外 )) 被 生 要支援状態区分 要支援 2 平成から 平成まで 入居 平成 退居 平成入居実日数外泊日数 入居前の状況 退居後の状況 1. 居宅 2. 医療機関 3. 介護老人福祉施設 4. 介護老人保健施設 5. 介護療養型医療施設 6. 認知症対応型共同生活介護 7. 特定施設入居者生活介護 8. その他 9. 介護医療院 区分保険分公費分 1 単位数 2 単位数単価 円 / 単位 3 給付率 /100 /100 4 請求額 ( 円 ) 5 利用者負担額 ( 円 ) 7
様式第六の三 ( 附則第二条関係 ) 居宅サービス 地域密着型サービス介護給付費明細書 ( 特定施設入居者生活介護 ( 短期利用以外 ) 地域密着型特定施設入居者生活介護 ( 短期利用以外 )) 被 生 平成から 平成まで 入居 平成 退居 平成入居実日数外泊日数 入居前の状況 退居後の状況 1. 居宅 2. 医療機関 3. 介護老人福祉施設 4. 介護老人保健施設 5. 介護療養型医療施設 6. 認知症対応型共同生活介護 7. 特定施設入居者生活介護 8. その他 9. 介護医療院 1 外部利用型給付上限単位数 区分保険分公費分 2 外部利用型上限管理対象単位数 3 外部利用型外給付単位数 4 給付単位数 5 単位数単価 円 / 単位 6 給付率 /100 /100 7 請求額 ( 円 ) 8 利用者負担額 ( 円 ) 8
様式第六の四 ( 附則第二条関係 ) 介護予防サービス介護給付費明細書 ( 介護予防特定施設入居者生活介護 ) 被 生 要支援状態区分 要支援 1 要支援 2 平成から 平成まで 入居 平成 退居 平成入居実日数外泊日数 入居前の状況 退居後の状況 1. 居宅 2. 医療機関 3. 介護老人福祉施設 4. 介護老人保健施設 5. 介護療養型医療施設 6. 認知症対応型共同生活介護 7. 特定施設入居者生活介護 8. その他 9. 介護医療院 1 外部利用型給付上限単位数 区分保険分公費分 2 外部利用型上限管理対象単位数 3 外部利用型外給付単位数 4 給付単位数 5 単位数単価 円 / 単位 6 給付率 /100 /100 7 請求額 ( 円 ) 8 利用者負担額 ( 円 ) 9
様式第八 ( 附則第二条関係 ) 施設サービス等 地域密着型サービス介護給付費明細書 ( 介護福祉施設サービス 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 ) 被 生 旧措置入所者特例 1. 無 2. 有 平成から 平成まで 入所平成 入所前の状況 退所後の状況 退所平成入所実日数外泊日数 1. 居宅 2. 医療機関 3. 介護老人福祉施設 4. 介護老人保健施設 5. 介護療養型医療施設 6. 認知症対応型共同生活介護 7. 特定施設入居者生活介護 8. その他 9. 介護医療院 特定入所者介護サービス費 1 単位数 2 単位数単価 区分保険分公費分 円 / 単位 3 給付率 /100 /100 4 請求額 ( 円 ) 5 利用者負担額 ( 円 ) サービス内容サービスコード費用単価 ( 円 ) 負担限度額日数費用額 ( 円 ) 保険分公費日数公費分利用者負担額 保険分請求額 ( 円 ) 公費分請求額 公費分本人負担月額 社会福祉法人等による軽減欄 軽減率 % 51 介護福祉施設サービス 54 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 受領すべき利用者負担の総額 ( 円 ) 軽減額 ( 円 ) 軽減後利用者負担額 ( 円 ) 備考 10
様式第九 ( 附則第二条関係 ) 施設サービス等介護給付費明細書 ( 介護保健施設サービス ) 被 生 平成から 平成まで 入所平成 所定疾患施設療養費等 主傷病 退所後の状況 所定疾患施設療養費 緊急時治療管理 特定治療 往診日数 退所平成入所実日数外泊日数 入所前の状況 1. 居宅 2. 医療機関 3. 介護老人福祉施設 4. 介護老人保健施設 5. 介護療養型医療施設 6. 認知症対応型共同生活介護 7. 特定施設入居者生活介護 8. その他 9. 介護医療院 傷病名 1 2 3 所定疾患施設療養開始 単位 ( 再掲 ) 単位単位 日 傷病名 1 2 3 緊急時治療開始 単位 ( 再掲 ) 単位 単位 日 リハヒ リテーション 摘要 処置 手術 麻酔 放射線治療 医療機関名 通院日数 1 平成 2 平成 3 平成 1 平成 2 平成 3 平成 医療機関名 年年年 年年年 月月月 月月月 日日日 日日日 特別療養費 介特護定サ入ー所ビ者ス費 傷病名 識別番号内容単位数回数保険分単位数公費回数公費分単位数摘要 1 数 単位数 区分保険分公費分保険分特定治療 特別療養費公費分特定治療 特別療養費 2 数 単位数単価円 / 単位 10 円 / 単位 10 円 / 単位 3 給付率 /100 /100 /100 /100 4 請求額 ( 円 ) 5 利用者負担額 ( 円 ) サービス内容サービスコード費用単価 ( 円 ) 負担限度額日数費用額 ( 円 ) 保険分公費日数公費分利用者負担額 保険分請求額 ( 円 ) 公費分請求額 公費分本人負担月額 11
様式第九の二 ( 附則第二条関係 ) 施設サービス等介護給付費明細書 ( 介護医療院サービス ) 新規 ( 案 ) レイアウト変更の可能性がある 被 生 平成から 平成まで 入所平成 主傷病 退所後の状況 基本摘要 摘要種類 退所平成入所実日数外泊日数 入所前の状況 1. 居宅 2. 医療機関 3. 介護老人福祉施設 4. 介護老人保健施設 5. 介護療養型医療施設 6. 認知症対応型共同生活介護 7. 特定施設入居者生活介護 8. その他 9. 介護医療院 内容 緊急時施設診療費 緊急時傷病名 1 2 3 緊急時治療開始 緊急時治療管理 ( 再掲 ) 単位単位 日リハヒ リテーション摘要処置特定手術治麻酔療放射線治療医療往診日数通院日数機関名 特別診療費 傷病名 1 平成 2 平成 3 平成 医療機関名 識別番号内容単位数回数保険分単位数公費回数公費分単位数摘要 1 数 単位数 区分保険分公費分保険分特定治療 特別診療費公費分特定治療 特別診療費 2 数 単位数単価円 / 単位 10 円 / 単位 10 円 / 単位 3 給付率 /100 /100 /100 /100 4 請求額 ( 円 ) 5 利用者負担額 ( 円 ) 年年年 月月月 日日日 特定入所者介護サービス費 サービス内容サービスコード費用単価 ( 円 ) 負担限度額日数費用額 ( 円 ) 保険分公費日数公費分利用者負担額 保険分請求額 ( 円 ) 公費分請求額 公費分本人負担月額 12
様式第十 ( 附則第二条関係 ) 施設サービス等介護給付費明細書 ( 介護療養施設サービス ) 被 生 平成から 平成まで 入院平成 主傷病 退院後の状況 退院平成入院実日数外泊日数 入院前の状況 1. 居宅 2. 医療機関 3. 介護老人福祉施設 4. 介護老人保健施設 5. 介護療養型医療施設 6. 認知症対応型共同生活介護 7. 特定施設入居者生活介護 8. その他 9. 介護医療院 特定診療費 傷病名 識別番号内容単位数回数保険分単位数公費回数公費分単位数摘要 区分保険分公費分保険分特定診療費公費分特定診療費 特定入所者介護サービス費 1 単位数 2 単位数単価円 / 単位 10 円 / 単位 10 円 / 単位 3 給付率 /100 /100 /100 /100 4 請求額 ( 円 ) 5 利用者負担額 ( 円 ) サービス内容サービスコード費用単価 ( 円 ) 負担限度額日数費用額 ( 円 ) 保険分公費日数公費分利用者負担額 保険分請求額 ( 円 ) 公費分請求額 公費分本人負担月額 13