1 公害医療手帳公害医療手帳は 被認定者の資格を判断するものであり 被認定者がその認定疾病に係る療養の給付を受けるための証明書としての役割を果たしています 被認定者は その認定疾病に係る療養の給付を受けるために医療機関を受診する場合には この手帳を窓口に提示することになっていますので 各医療機関 (

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1 老人介護保健施設における公害診療報酬の手引き 目次 1 項 1 公害医療手帳 2 項 2 契約の締結 2 項 3 診療 ( 療養の給付 ) の範囲 2 項 4 窓口での医療費の取り扱い 2 項 5 介護保険法との調整 2 項 (1) 公健法の補償給付優先の原則 (2) 公健法に基づく療養の給付と他制度に基づく給付が 行われた場合の取り扱い 6 医療費 ( 診療報酬 ) の額の算定 3 項 7 公害診療報酬明細書 ( 公害レセプト ) 等の作成 3 項 8 医療費 ( 診療報酬 ) の請求方法と支払方法 3 項 9 療養手当請求書 ( 療養日数の証明 ) 4 項 10 介護保険及び利用者負担との調整方法 4 項 11 医療費 ( 診療報酬 ) の審査及び決定 6 項 ( 10 介護保険及び利用者負担との調整方法における記載例 ) 資料 1( 公害診療報酬明細書 ) 8 項 資料 2-1( 公害診療報酬明細書記載例 1) 9 項 資料 2-2( 介護給付費明細書記載例 1) 10 項 資料 3-1( 公害診療報酬明細書記載例 2) 11 項 資料 3-2( 介護給費明細書記載例 2) 12 項 資料 4-1( 公害診療報酬明細書記載例 3) 13 項 資料 4-2( 介護給費明細書記載例 3) 14 項 資料 5( 療養手当請求書記載例 ) 15 項 - 1 -

2 1 公害医療手帳公害医療手帳は 被認定者の資格を判断するものであり 被認定者がその認定疾病に係る療養の給付を受けるための証明書としての役割を果たしています 被認定者は その認定疾病に係る療養の給付を受けるために医療機関を受診する場合には この手帳を窓口に提示することになっていますので 各医療機関 ( 老人介護保健施設も医療を提供する場合は医療機関になります ) においては 診療に先立ち 公害医療手帳によって被認定者の氏名 認定疾病の名称 認定有効期間等を確認してください 2 契約の締結被認定者の認定疾病に係る診療等を行う医療機関は 本市との間で公害診療報酬明細書 ( 以下 公害レセプト という ) の作成等に係る手数料 (300 + 消費税 / 件 ) の請求 支払い等を内容とする契約を締結する必要があります なお 契約期間満了 1か月前までに本市又は当該医療機関のいずれからも解約の申出がないときは 当該契約は更に1 年間更新されたものとみなされ 以後も同様の取扱いとなります 3 診療 ( 療養の給付 ) の範囲被認定者は 公害医療手帳を提示して認定疾病に係る診療等を受けることになりますが その対象となる医療の範囲は次のとおりです (1) 診察 (2) 薬剤又は治療材料の支給 (3) 医学的処置 手術及びその他の治療 (4) 居宅における療養上の管理及びその療養に伴う世話その他の看護 (5) 病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護移送 4 窓口での医療費の取り扱い認定疾病とその続発症の治療に係る医療費については その全額を本制度で負担することになっていますので 一部負担金を徴収していただく必要はありません なお 被認定者であっても 認定疾病以外の疾病の治療を受けた場合及び公害医療手帳の有効期間が切れている場合には本制度は適用されませんので ご注意ください 5 介護保険法との調整介護保険法第 8 条 27 項に規定する介護老人保健施設は 公害医療機関であるため公害診療報酬を請求できます しかしながら 介護老人保健施設はその性格上 介護を目的とした施設であるため 公健法の指定疾病の療養を目的として入所することは通常ないものと考えられますが 認定疾病に係る療養を施設内で行った場合 公害診療報酬は認定疾病以外の疾病が主病で入院している場合と同様に取り扱うこととしています - 2 -

3 (1) 公健法の補償給付優先の原則公健法による療養の給付の支給がされた場合には 介護保険法等 公健法施行令第 7 条で定める法令の規定により同一の事由について当該療養の給付に相当する給付等を支給すべき保険者等は その支給された療養の給付の価格の限度で当該義務を免れることになっています (2) 公健法に基づく療養の給付と他制度に基づく給付が行われた場合の取扱い認定疾病と他疾病を持つ被認定者が 公害医療機関で両疾病について診察を受けた場合には 当該公害医療機関は 認定疾病については公害診療報酬の算定方法に基づき名古屋市に請求を行い 他疾病については当該他制度に係る法令の規定により保険者及び本人への請求を行うこととなっています 6 医療費 ( 診療報酬 ) の額の算定公害医療機関で行った診療に係る報酬の額の算定は 健康保険法に基づく医科診療報酬数表の例によって算定した数に1 当たりの単価を乗じて行います 1 当たりの単価は次のようになっています (1) 薬剤料 特定保険医療材料及び放射性粒子 酸素その他の材料の費用 10 (2) その他の診療費 12 7 公害診療報酬明細書 ( 公害レセプト ) 等の作成公害診療報酬の請求は 所定の公害診療報酬等請求書 ( 様式第一号 )(8 頁 資料 1 記載例参照 ) に公害診療報酬明細書 ( 様式第二号 ( 一 ))( 頁 ) を添付してください なお 公害レセプト及び請求書は 市公式ウェブサイトからダウンロードできますのでご利用ください 様式の郵送を希望される場合は 名古屋市環境局公害保健課までご連絡ください 8 医療費 ( 診療報酬 ) の請求方法と支払方法 (1) 請求方法医療費の請求は 診療月ごとに公害診療報酬等請求書 ( 様式第一号 )( 以下 請求書 という ) に公害レセプトを添付して 診療月の翌月の10 日 ( 必着 ) までに下記請求先あてに提出してください なお 公害レセプトは 公害医療手帳の記号番号順に揃えて 左上をホッチキス又はひもで綴じ 散逸しないようにしてください また 公害レセプトは 1 枚ごとにすべてその右上に 公害医療機関の所在地及び名称 を記載してください 請求の際は 口座振替申込書に押印した印 ( 登録印 ) を請求印として請求書に使用してください また 請求書上の記載事項を訂正した場合には 登録印 ( 請求印 ) で訂正してください なお 押印は必ず朱肉をご使用ください - 3 -

4 なお 公害レセプトは 被認定者に対する療養手当の支給のための療養日数の確認や 認定更新等に当たっての審査資料としても利用しますので 数か月分をまとめること なく 必ず毎月請求するようお願いします 請求先 名古屋市中区三の丸三丁目 1 番 1 号名古屋市環境局地域環境対策部公害保健課給付係電話 ( ダイヤルイン ) FAX (2) 支払方法医療費の支払いは指定の金融機関の口座への振り込みにより行います 振込予定日は 請求の翌月の7 日 (1 月 3 月及び5 月にあっては13 日 ) ですが その日が金融機関の休業日に当たるときは直後の金融機関営業日となります < 初めて公害診報酬をご請求される皆さまへ> 初めて公害診療報酬を請求されるときは 振込先 ( 金融機関名 店舗名 預金種別 口座番号及び口座名義人 ) を記載した口座振替申込書の届出が必要になります 必要な書類をお送りしますので 必ず公害保健課 ( 電話 : ) までご連絡ください 9 療養手当請求書について ( 療養日数の証明 ) 被認定者が請求する療養手当の支給に必要な療養日数については 通常 公害レセプトにより確認しますが 何らかの理由により公害レセプトの提出がなく 療養日数が確認できない場合には 療養日数の証明が必要となります 被認定者が 療養手当請求書 を持参した場合は 余白に診療を実施した証明をしてください (15 項 ) 10 介護保険及び利用者負担との調整方法 (1) 調整対象となる給付費等公健法の療養の給付等と調整対象となる給付費には 特別療養費 緊急時施設療養費 所定疾患施設療養費の3つがあります 公害診療がこれらの給付費の算定要件を満たす場合は 対象給付費の介護報酬額と公害診療報酬額を比べて調整します また 上記給付費以外のものでも 認定疾病に係る療養を行った場合は 公害診療報酬を請求できます (2) 調整方法 下記ア イ ウの場合で異なります - 4 -

5 ア 認定疾病に関する診療が特別療養費 緊急時施設療養費 所定疾患施設療養費のいずれかの算定要件を満たし 公害診療報酬額が対象給付費の介護報酬額を上回る場合 該当する給付費については介護保険 施設利用者に請求を行わず 公害レセプトで全額請求して下さい イ認定疾病に関する診療が特別療養費 緊急時施設療養費 所定疾患施設療養費のいずれかの算定要件を満たすが 公害診療報酬額が対象給付費の介護報酬額を下回る場合 以下の 請求の流れ に沿ってご請求下さい (* 例 1 2 参照 ) ウ認定疾病に関する診療 ( ア イを除く ) を行い 公害診療報酬額が介護報酬額を下回る場合 以下の 請求の流れ に沿ってご請求下さい (* 例 3 参照 ) 請求の流れ 1 認定疾病に関する診療は公害レセプトにより請求して下さい ( 公害診療分については 介護保険者と施設利用者の負担分はありません ) 2 介護報酬額と公害診療報酬額の差額の取扱い < 介護保険者への請求分 > 介護報酬額と公害診療報酬額の差額の介護保険者負担割合分を介護保険者に請求して下さい < 施設利用者への請求分 > 介護報酬額から公害診療報酬額と介護保険者負担分を差し引いた額を施設利用者に請求して下さい * 例 1 所定疾患施設療養費で公害診療報酬額 (B) が介護報酬額 (A) を下回る場合認定疾病に関する治療として 肺炎の治療を実施した 所定疾患施設療養費が7 日分算定可能であるが 対象の診療行為を公害診療として請求する場合 所定疾患施設療養費の介護報酬額 21,350 (A) 公害診療として公害レセプトで請求する金額 15,708 (B) 全体の介護報酬額 (A) と公害診療報酬額 (B) の差額の介護保険者負担割合分を介護保険者に請求します また 全体の介護報酬額 (A) と公害診療報酬額 (B) の差額の利用者負担割合分を利用者に請求します 公害診療報酬明細書 介護給付費明細書の記載方法は 記載例 1(9 10 頁 資料 ) をご参照ください - 5 -

6 * 例 2 特別療養費で公害診療報酬額 (B) が介護報酬額 (A) を下回る場合認定疾病に関する治療として 常時頻回の喀痰吸引を実施した 重度療養管理に関する特別療養費が算定可能であるが 対象の診療行為を公害診療として請求する場合 重度療養管理に関する特別療養費 36,000 (A) 公害診療として公害レセプトで請求する金額 17,280 (B) 全体の介護報酬額 (A) と公害診療報酬額 (B) の差額の介護保険者負担割合分を保険者に請求します また 全体の介護報酬額から公害診療報酬額 (B) と介護保険者負担分を差し引いた額を利用者に請求します 公害診療報酬明細書 介護給付費明細書の記載方法は 記載例 2(11 12 頁 資料 ) をご参照下さい * 例 3 上記給付費に該当せず 公害診療報酬額 (B) が介護報酬額 (A) を下回る場合薬剤の給付やネブライザーの実施など施設サービス費に含まれる診療を行った 対象の診療行為を公害診療として請求する場合 介護報酬額 349,250 (A) 公害診療として公害レセプトで請求する金額 11,656 (B) 介護報酬額 (A) と公害診療報酬額 (B) の差額の介護保険者負担割合分を保険者に請求します また 介護報酬額 (A) から公害診療報酬額 (B) 及び介護保険者負担分を差し引いた額を利用者に請求します 公害診療報酬明細書 介護給付費明細書の記載方法は 記載例 3(13 14 頁 資料 ) をご参照下さい (3) 介護給付費明細書の請求先公害診療報酬と調整した介護給付費明細書を請求する際は 原則 電子媒体で介護給付費明細書を作成し 介護保険請求を担当する部署あてにご提出下さい なお 愛知県内の施設の請求先は下記のとおりです 愛知県における介護給付費明細書の請求先 名古屋市東区泉一丁目 6 番 5 号愛知県国民健康保険団体連合会介護福祉室介護保険係電話 請求に際しては 公害診療報酬等請求書 ( 様式第一号 ) の写しを添付して下さい 11 医療費 ( 診療報酬 ) の審査及び決定 - 6 -

7 公害レセプトは 被認定者の資格 請求数の確認等 事務検の後 名古屋市公害診療報酬審査委員会議において 診療内容等について審査を行ったうえで支払額を決定します 請求額と支払額との間に増減があった場合には 増減通知書において増減額及び増減理由をお知らせします また 公害レセプトに記載不備がある場合又は診療内容等に疑義がある場合には その理由等を付記した付箋を貼付し 返戻させていただきますので 必要な修正 説明等の補記を行い 再提出してください なお 療養の給付に関し必要があると認めるときは 公健法の規定に基づき 報告若しくは診療録その他の帳簿書類の提出等を求め 又は施設に立ち入り 診療担当者等に説明を求める場合がありますので ご承知おきください - 7 -

8 資料 1 病院診療所 平成 29 年 9 月分公害診療報酬等請求書用 診療年月を記入 ( 請求書は診療月ごとに作成してください ) 様式第一号 区 分 入院入院外手数料件数金額件数金額件数金 額 件件件 請求額 2 34, 決定額 決定額 レセプト件数を記入 上記のとおり請求する 平成 29 年 10 月 1 日 入院区分でレセプト件数と請求金額を記入 を乗じた金額を記入 事業所番号の下 7 桁を記入 診療年月の翌月 1 日以降の日付を記入 医療機関コード所在地公害医療機関名称 名古屋市 区 町 1-1 名古屋市役所老人保健施設 開設者の氏名又は名称 理事長環境保夫 印 ( あて先 ) 名古屋市長 請求印は口座振替申込書に押印した登録印を使用してください ( 注 ) 印の欄には記入しないこと 開設者印は登録印を押印すること 医療機関コードも必ず記入すること ( 名古屋市提出用 ) -8-

9 資料 2-1 公害診療報酬明細書記載例 1 入所中に公害診療として公害診療報酬明細書 ( 入院 ) 平成 2 9 年 9 月分肺炎の治療を行った場合 1 公害医療手帳の記号番号名公 公害医療機関の名古屋市 区 町 1-1 氏公害太郎所在地及び名称名古屋市役所老人保健施設名明細書右上の 1 を消したうえで 1 男 2 女 1 明 2 大 3 昭 4 平 1 1 年生必ず記入してください 3 と記入してください 疾病名 (1) イ慢性気管支炎ロ気管支ぜん息 (1) 26 年 4 月 10 日治死中診診ハぜん息性気管支炎ニ肺気しゅ (2) 29 年 9 月 3 日転ゆ亡止療療 7 (2) 細菌性肺炎開 (3) 年月日実 (3) 入所していた日数ではなく 入所中に認定疾病始日帰日の治療を行った日数 を記入してください 日数 (1 12 ) (1 10 ) 11 初診時間外 休日 深夜回 老人保健施設入所中に公害診療実施入所中に公害診療を行った旨を 13 医学管理摘要欄に必ず記入してください 14 在宅 20 投 薬 30 注射 21 内服 22 頓服 23 外用 24 調剤 26 麻毒 27 調基 単位 33 * 滴注射 単位 KN3 号輸液 500ml 1 袋 単位セフトリアキソン Na 静注用 1g サワイ 2 瓶 71 6 日 7 回 日 KN3 号輸液 200ml 1 袋 セフトリアキソン Na 静注用 1g サワイ 1 瓶 43 1 薬剤 468 * 滴注射手技料 回処置注射 処置などの手技料は1 60 * 末梢血液一般検査 抹消血液像 区分で 薬剤料は 区分で算定してください 回手麻術酔薬剤 *CRP 定量 回 337 検査薬剤 * 血液学的検査判断料 画診像断 80 そ他の 回 フイルム等 * 免疫学的検査判断料 入所年月日を記入してください 回 薬剤 入院年月日 29 年 4 月 10 日 病診 90 入院基本料 加算 582 様式第二号 ( 一 ) 90 入 院 97 食 事 公害入院療養指導料清浄空気室管理料その他 日間 小 計 基準 回 回 小 計 合 計 公害入院療養指導料は算定できません 7 注意 印の欄は 記入しないこと 決定 -9-

10 資料 2-2 施設サービス等介護給付費明細書 ( 介護保健施設サービス ) 公費負担者番号平成年月分 公費受給者番号 被保険者 被保険者番号 ( フリカ ナ ) 氏名 生年月日 要介護状態区分 認定有効期間 明治 2. 大正 3. 昭和 コウガイタロウ 公害太郎 1 1 年 1 1 月 1 1 日 性別 要介護 平成 2 8 年 1 月 1 日から 平成 2 9 年 1 2 月 3 1 日まで 入所 年月 平成 2 9 年 4 月 1 0 日 日 給付費明細欄 所定疾患施設療養費等 主傷病 退所後の状況 請求事業者 事業所番号 事業所名称 所在地 保険者番号 名古屋市役所老人保健施設 男 2. 女名古屋市 区 町 1-1 退所平年月成日 連絡先 年月日入所実日数 3 0 入所前の状況 外泊日数 1. 居宅 2. 医療機関 3. 介護老人福祉施設 4. 介護老人保健施設 5. 介護療養型医療施設 6. 認知症対応型共同生活介護 7. 特定施設入居者生活介護 8. その他 1. 居宅 3. 医療機関入院 4. 死亡 5. その他 6. 介護老人福祉施設入所 7. 介護老人保健施設入所 8. 介護療養型医療施設入院 サービス内容サービスコード単位数 回数日数 サービス単位数 保施 Ⅱⅰ 保健施設所定疾患施設療養費 所定疾患施設療養費 緊急時治療管理 往診日数 介護給付費明細書記載例 1 1 肺炎 所定疾患施設療養開始年月日 単位 ( 再掲 ) 単位 305 単位 7 日 認定疾病に関する治療として 肺炎の治療を実施した 所定疾患施設療養費の算定要件を満たすが 対象の診療行為を公害診療として請求する場合 公害診療報酬明細書記載例 1 で算定した診療報酬額 15,708 緊急時治療開始年月日 単位 ( 再掲 ) 単位 単位 日 リハヒ リテーション 摘要 処置 手術 麻酔 放射線治療 医療機関名 通院日数 公費分回数等公費対象単位数摘要 1 平成 1 平成 3 平成 医療機関名 2 9 年年年 年年年 0 9 月月月 月月月 1 0 日日日 日日日 特別療養費 請求額集計欄 介特護定サ入ー所ビ者ス費 識別番号内容単位数回数保険分単位数公費回数公費分単位数摘要 区分保険分公費分保険分特定治療 特別療養費公費分特定治療 特別療養費 1 数 単位数 数 単位数単価 / 単位 10 / 単位 10 / 単位 4 給付率 9 0 /100 /100 /100 /100 5 請求額 ( ) 6 利用者負担額 ( ) サービス内容サービスコード費用単価 ( ) 負担限度額日数費用額 ( ) 保険分公費日数公費分利用者負担額 保険分 (9 割負担の場合 ) 4 請求額 ( ) 全体の介護報酬額公害診療報酬額 ( 小数以下切り捨て ) (341,450-15,708) 0.9=293,167.8(293,167) 5 利用者負担額 (1 割負担の場合 )( ) 全体の介護報酬額公害診療報酬額介護保険請求額 341,450-15, ,167=32,575 ) 保険分請求額 ( ) 公費分請求額 公費分本人負担月額 -10- 枚中 枚目

11 資料 3-1 公害診療報酬明細書記載例 2 入所中に喀痰吸引を行っ公害診療報酬明細書 ( 入院 ) 平成 2 9 年 9 月分た場合 1 公害医療手帳の記号番号名公 氏名 14 在 20 投 薬 30 注射 40 処置 50 手麻術酔 60 検査 70 画診像断 80 そ他の 1 男 2 女 1 明 2 大 3 昭 4 平 1 1 年生 宅 21 内服 22 頓服 薬剤 薬剤 単位 単位 単位 日 日 回 30 回 注射 処置などの手技料は1 回 12 区分で 薬剤料は 1 10 区分で算定してください 回 薬剤 回 フイルム等入所年月日を記入してください 回 薬剤 公害太郎 入院年月日 29 年 4 月 10 日 病診 90 入院基本料 加算 1440 公害医療機関の名古屋市 区 町 1-1 所在地及び名称 名古屋市役所老人保健施設明細書右上の 1 を消したうえで 必ず記入してください 3 と記入してください (1) イ慢性気管支炎ロ気管支ぜん息 (1) 26 年 4 月 10 日治死中診診疾ハぜん息性気管支炎ニ肺気しゅ (2) 年月日転ゆ亡止療療 3 0 病 (2) 開 (3) 年月日実名 (3) 入所していた日数ではなく 入所中に認定疾病始日帰日日数の治療を行った日数 を記入してください (1 12 ) (1 10 ) 11 初診時間外 休日 深夜回 老人保健施設入所中に公害診療実施 13 医学管理入所中に公害診療を行った旨を摘要欄に必ず記入してください 23 外用 24 調剤 26 麻毒 27 調基 40 * 喀痰吸引 様式第二号 ( 一 ) 入 院 97 食 事 公害入院療養指導料清浄空気室管理料その他 日間 小 計 基準 回 回 小 計 合 計 公害入院療養指導料は算定できません 7 注意 印の欄は 記入しないこと 決定 -11-

12 資料 3-2 施設サービス等介護給付費明細書 ( 介護保健施設サービス ) 公費負担者番号平成年月分 公費受給者番号 被保険者 被保険者番号 ( フリカ ナ ) 氏名 生年月日 要介護状態区分 認定有効期間 明治 2. 大正 3. 昭和 コウガイタロウ 公害太郎 1 1 年 1 1 月 1 1 日 性別 要介護 平成 2 8 年 1 月 1 日から 平成 2 9 年 1 2 月 3 1 日まで 入所 年月 平成 2 9 年 4 月 1 0 日 日 給付費明細欄 所定疾患施設療養費等 主傷病 退所後の状況 請求事業者 事業所番号 事業所名称 所在地 保険者番号 名古屋市役所老人保健施設 男 2. 女名古屋市 区 町 1-1 退所平年月成日 連絡先 年月日入所実日数 3 0 入所前の状況 外泊日数 1. 居宅 2. 医療機関 3. 介護老人福祉施設 4. 介護老人保健施設 5. 介護療養型医療施設 6. 認知症対応型共同生活介護 7. 特定施設入居者生活介護 8. その他 1. 居宅 3. 医療機関入院 4. 死亡 5. その他 6. 介護老人福祉施設入所 7. 介護老人保健施設入所 8. 介護療養型医療施設入院 サービス内容サービスコード単位数 回数日数 サービス単位数 保施 Ⅱⅰ 保健施設所定疾患施設療養費 所定疾患施設療養費 緊急時治療管理 往診日数 特別療養費 肺炎 所定疾患施設療養開始年月日 単位 ( 再掲 ) 単位単位 日 緊急時治療開始年月日 単位 ( 再掲 ) 単位 単位 日 リハヒ リテーション 摘要 処置 手術 麻酔 放射線治療 医療機関名 通院日数 介護給付費明細書記載例 2 認定疾病に関する治療として 常時頻回の喀痰吸引を実施した 重度療養管理に関する特別療養費の算定要件を満たすが 対象の診療行為を公害診療として請求する場合 公害診療報酬明細書記載例 2 で算定した診療報酬額 :17,280 公費分回数等公費対象単位数摘要 1 平成 1 平成 3 平成 2 9 年年年 年年年 0 9 月月月 月月月 1 0 (37,500-17,280) 0.9=18,198( ) 医療機関名 5 利用者負担額(1 割負担の場合 )( ) 特別療養費公害診療報酬額介護保険請求額識別番号内容単位数回数保険分単位数公費回数公費分単位数摘要 3 4 褥瘡管理 重度療養管理 保険分特定治療 特別療養費 4 請求額 (9 割負担の場合 )( ) 特別療養費 公害診療報酬額 37,500-17,280-18,198=2,022( ) 日日日 日日日 請求額集計欄 区分保険分公費分保険分特定治療 特別療養費公費分特定治療 特別療養費 1 数 単位数 特別療養費に関 3 数 単位数単価 / 単位 10 / 単位 10 / 単位するものについ 4 給付率 9 0 /100 / /100 /100 て右記の特別療 5 請求額 ( ) O 5 養費で調整して 下さい 6 利用者負担額 ( ) 介特護定入所者 サービス内容サービスコード費用単価 ( ) 負担限度額日数費用額 ( ) 保険分公費日数公費分利用者負担額 保険分請求額 ( ) -12- 公費分請求額 枚中 公費分本人負担月額 枚目

13 資料 4-1 公害診療報酬明細書記載例 3 入所中に投薬 ネブライザー公害診療報酬明細書 ( 入院 ) 平成 2 9 年 9 月分等の処置を行った場合 1 様公害医療手帳の記号番号名公 式第公害医療機関の名古屋市 区 町 1-1 二氏公害太郎所在地及び名称名古屋市役所老人保健施設号 ( 名明細書右上の 1 を消したうえ 1 男 2 女 1 明 2 大 3 昭 4 平 1 1 年生一必ず記入してください ) で (1) イ慢性気管支炎ロ気管支ぜん息 (1) 26 年 4 月 10 日治死中診診疾ハぜん息性気管支炎ニ肺気しゅ療 (2) 26 年 4 月 10 日転ゆ亡止療病 (2) ステロイド性骨粗鬆症入所していた日数ではなく 入所中に認定疾病の治療を行った日数 4 開 (3) 年月日実名を記入してください 投薬の場合は 調剤行為が行われた日数を算定し (3) 始日帰日てください ( 投薬日数ではありません日 ) 数 (1 12 ) (1 10 ) 11 初診時間外 休日 深夜回 老人保健施設入所中に公害診療実施 13 医学管理入所中に公害診療を行った旨を摘要欄に必ず記入してください 14 在宅 20 投 薬 30 注射 37 単位 * テオドール錠 100mg 4 錠 単位プランルカスト錠 112.5mg TYK 4 錠 23 外用 5 単位 396 デカドロン錠 0.5mg 2 錠 24 調剤 4 日 28 アルファロールカプセル1μg 1C 薬剤 日 回 アンフ ロキソール塩酸塩錠 15mg サワイ 40 回 23 * ホクナリンテープ2mg 7 枚 52 4 処置薬剤 2 50 手麻術酔 60 検査 70 画診像断 80 そ他の 21 内服 22 頓服 26 麻毒 27 調基 注射 処置などの手技料は1 回フルタイト 100テ ィスカス 100μg60フ リスター 1 個 12 区分で 薬剤料は 1 10 区分で算定してください 回 薬剤 24 * 調剤料 ( 入院 ) 回 フイルム等 40 * メプチン吸入液 0.01% 0.5ml 入所年月日を記入してください 回生食液 NS20ml 管 薬剤 入院年月日 29 年 4 月 10 日 病診 90 入院基本料 加算 3 錠 入 院 97 食 事 公害入院療養指導料清浄空気室管理料その他 日間 小 計 基準 回 回 小 計 合 計 公害入院療養指導料は算定できません 7 注意 印の欄は 記入しないこと 決定 -13-

14 資料 4-2 施設サービス等介護給付費明細書 ( 介護保健施設サービス ) 公費負担者番号平成年月分 公費受給者番号 被保険者 被保険者番号 ( フリカ ナ ) 氏名 生年月日 要介護状態区分 認定有効期間 明治 2. 大正 3. 昭和 コウガイタロウ 公害太郎 1 1 年 1 1 月 1 1 日 性別 要介護 平成 2 8 年 1 月 1 日から 平成 2 9 年 1 2 月 3 1 日まで 入所 年月 平成 2 6 年 4 月 1 0 日 日 給付費明細欄 所定疾患施設療養費等 主傷病 退所後の状況 請求事業者 事業所番号 事業所名称 所在地 保険者番号 名古屋市役所老人保健施設 男 2. 女名古屋市 区 町 1-1 退所平年月成日 連絡先 年月日入所実日数 3 0 入所前の状況 外泊日数 1. 居宅 2. 医療機関 3. 介護老人福祉施設 4. 介護老人保健施設 5. 介護療養型医療施設 6. 認知症対応型共同生活介護 7. 特定施設入居者生活介護 8. その他 1. 居宅 3. 医療機関入院 4. 死亡 5. その他 6. 介護老人福祉施設入所 7. 介護老人保健施設入所 8. 介護療養型医療施設入院 サービス内容サービスコード単位数 回数日数 サービス単位数 保施 Ⅱⅰ 保健施設所定疾患施設療養費 所定疾患施設療養費 緊急時治療管理 往診日数 介護給付費明細書記載例 3 1 肺炎 所定疾患施設療養開始年月日 単位 ( 再掲 ) 単位 305 単位 7 日 薬剤の給付やネブライザーの実施など施設サービス費に含まれる診療を行った 対象の診療行為を公害診療として請求する場合 公害診療報酬明細書記載例 3で算定した診療報酬額 :11, 緊急時治療開始年月日 単位 ( 再掲 ) 単位 単位 日 リハヒ リテーション 摘要 処置 手術 麻酔 放射線治療 医療機関名 通院日数 公費分回数等公費対象単位数摘要 1 平成 1 平成 3 平成 医療機関名 2 9 年年年 年年年 0 9 月月月 月月月 1 0 日日日 日日日 特別療養費 請求額集計欄 介特護定サ入ー所ビ者ス費 識別番号内容単位数回数保険分単位数公費回数公費分単位数摘要 区分保険分公費分保険分特定治療 特別療養費公費分特定治療 特別療養費 1 数 単位数 数 単位数単価 / 単位 10 / 単位 10 / 単位 4 給付率 9 0 /100 /100 /100 /100 5 請求額 ( ) 6 利用者負担額 ( ) サービス内容サービスコード費用単価 ( ) 負担限度額日数費用額 ( ) 保険分公費日数公費分利用者負担額 保険分(9 割負担の場合 ) 4 請求額 ( ) 全体の介護報酬額公害診療報酬額 ( 小数以下切り捨て ) (341,450-11,656) 0.9=296,814.6(296,814 ) 5 利用者負担額 (1 割負担の場合 )( ) 全体の介護報酬額公害診療報酬額介護保険請求額 341,450-11, ,814=32,980( ) 保険分請求額 ( ) 公費分請求額 公費分本人負担月額 -14- 枚中 枚目

15 資料 5 r r -15-

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