脂質異常症について

2018.9.19 @ Watanabe Hospital 脂質異常症の治療 ~ ローカーボ食と薬物療法 ~ 医療法人瑞心会渡辺病院 統括部長 中村了

食事療法の考え方 ~ ローカーボ食を中心に ~

ローカーボ食と中性脂肪 HDL-C The New England Journal of Medicine July 17, 2008 Vol. 359 No.3 Weight Loss with a low-carbohydrate, Mediterranean, HDL- コレステロール 低脂肪のカロリー制限食 中性脂肪 or Low-Fat Diet Iris Shai, R. D. Ph.D. et al. ローカーボ食

ローカーボ食と LDL-C The New England Journal of Medicine July 17, 2008 Vol. 359 No.3 Weight Loss with a low-carbohydrate, Mediterranean, LDL- コレステロール 低脂肪のカロリー制限食 or Low-Fat Diet Iris Shai, R. D. Ph.D. et al. ローカーボ食 総コレステロール /HDL- コレステロール

ローカーボ食の特徴のまとめ 1ローカーボ食は 中性脂肪を改善する 2ローカーボ食は HDL-Cを改善する 3ローカーボ食は LDL-Cそのものの改善は難しいがその中身は改善させることができそうである

そもそもローカーボ食って? 1 炭水化物カットは やりすぎると危険!! ( とくに体重を減らしすぎないように ~!) 2 炭水化物摂取率は 45~55% 程度が無難 ( とことん炭水化物カットは 劇薬です!) 3 炭水化物をカットしたら その分 脂を増量! 4タンパク質は鶏肉や魚や植物性を由来で最大限の効果を発揮!! 5 加工肉や赤肉は増やさないように ( 加工肉 = ソーセージ ハム ベーコンなど )

糖質摂取量と各種危険度 死亡 疾患発症危険度 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 1 0.9 全死亡 心血管疾患 心血管死亡 脳卒中 心血管以外の死亡 (18 ヶ国 153353 人 7.4 年間 ) P trend<0.0001 P trend=0.0001 P trend=0.50 P trend=0.10 P trend=0.62 Q1(46.4%) Q2(54.6%) Q3(60.8%) Q4(67.7%) Q5(77.2%) % は総エネルギーに対する炭水化物摂取比率炭水化物摂食量少ない炭水化物摂食量多い Nagata C et al. J Nutr 20, 2012 The Lancet.com Published online August 29, 2017

ローカーボ食と健康の基本的な考え方 糖質カットのやりすぎは危険!

全脂肪摂取量と各種危険度 (18 ヶ国 153353 人 7.4 年間 ) 死亡 疾患発症危険度 1.1 1 0.9 0.8 0.7 0.6 全死亡 心血管疾患 心血管死亡 脳卒中 心血管以外の死亡 P trend<0.0001 P trend<0.0001 P trend=0.33 P trend=0.50 P trend=0.05 Q1(10.6%) Q2(18.0%) Q3(24.2%) Q4(29.1%) Q5(35.3%) 脂肪の摂食量少ない % は総エネルギーに対する全脂肪摂取比率 脂肪の摂食量多い Nagata C et al. J Nutr 20, 2012 The Lancet.com Published online August 29, 2017

日本人の脂質摂取量と死亡危険度 死亡危険度 1.2 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 ( 高山研究,2.8 万人,16 年間の追跡 ) 1.00 1.02 1.06 0.85 0.87 1.11 1.11 0.8 0.77 男 女 男 :P trend = 0.006 女 :P trend = 0.20 0.0 Q1(16%) Q2(20%) Q3(23%) Q4(26%) Q5(30%) 脂肪の摂食量少ない % は総エネルギーに対する脂肪比率 脂肪の摂食量多い Nagata C et al. J Nutr 20, 2012

JAMA Internal Medicine October 2016 Volume 176, Number 10 総死亡率および各疾患死亡率に関する Association of Animal and Plant Protein Intake With All-Cause and Cause-Specific Mortality Mingyang Song, MD, ScD; Teresa T. Fung, ScD; Frank B. Hu, MD, PhD;Walter C. Willett,MD, DrPH; Valter D. Longo, PhD; Andrew T. Chan, MD, MPH; Edward L. Giovannucci, MD, ScD 動物性タンパク質と植物性タンパク質の関係性 カロリーの 3% を 動物性タンパク質から 植物性タンパク質に 置き換えた時の 死亡リスク 全死因 心血管病 がん 加工肉赤肉とり肉魚たまご乳製品 植物性タンパクが長生き 動物性タンパクが長生き その他

まとめ ローカーボ食はに有効 高中性脂肪 低 HDL-C 血症 ローカーボ食は LDL-Cを下げるのは苦手しかしコレステロールの中身は改善!! 何が炭水化物なのか 日ごろから気にかけておこう 肥満と生活習慣病 ( 脂質異常症も含めて ) があれば 炭水化物は総カロリーの 45% 程度までは減らす 脂質は 25% 程度はとる ( 油脂の種類は まんべんなく ) 蛋白質は その残りで 30% 程度 ( 加工肉を避けて 植物性 鳥 魚を中心に )

脂質異常症の 薬物療法の概略

LDL- コレステロールを下げる薬物 1HMG-CoA 還元酵素阻害薬 ( スタチン ) : 肝臓におけるコレステロール合成 LDL 受容体 リバロ( ピタバスタチン ) アトルバスタチン クレストール( ロスバスタチン ) メバロチン( プラバスタチン ) など コレステロールを下げる薬の王道 血管壁の弾力性 やプラーク の+α 作用 血清コレステロール = 肝合成由来 + 小腸吸収由来 (7:3)

LDL- コレステロールを下げるには? N=11 N=10 N=109 正しく知る糖質制限食 ( 日本ローカーボ食研究会編著技術評論社 )129 頁より

LDL- コレステロールを下げる薬物 2 小腸コレステロールトランスポーター阻害薬 : 小腸でのコレステロールの吸収 ゼチーア ( エゼミチブ ) 3 陰イオン交換樹脂 (= レジン ) : 胆汁酸と結合して体外へコレステロール排泄 肝臓でのコレステロールの胆汁酸への異化 LDL 受容体 コレバイン ( コレスチミド ) 4 プロブコール ;LDL の異化を亢進特に胆汁酸中へのコレステロール排泄 シンレスタール ( プロブコール )

トリグリセライドを下げる薬物 1 フィブラート系薬 : 肝臓でのトリグリセライドの合成 リポ蛋白リパーゼの活性 脂肪酸を燃焼 ベザトール ( ベザフィブラート ) リピディル ( フェノフィブラート ) 2ニコチン酸系薬 : 末梢脂肪組織で脂肪分解 トコフェロール 3 多価不飽和脂肪酸 : 肝臓でのトリグリセライドの合成 肝臓からのリポ蛋白の分泌 エパデール (EPA) ロトリガ ( オメガ -3 脂肪酸エチル =EPA+DHA)

どうしようもない重度の脂質異常症!!! 内服薬のみではコントロールできない重症の高コレステロール血症 家族性高コレステロール血症 PSCK9 阻害剤 ( 注射 ) などでは レパーサ( エボロクマブ ) 皮下注 4 週間に一回 プラルエント( アリロクマブ ) 皮下注 2 週間に一回 LDL アフェレシス を用いることもある LDL アフェレシスとは 血漿交換の一つ体外循環装置を用い血漿から LDL を直接除去する治療法 ( 透析みたいなもの )

まとめ 脂質異常症にはローカーボ食が有効 ( とくに肥満者 ) ローカーボ食は 炭水化物を 45~55% まで制限 ローカーボ食は脂質を 25% 以上まんべんなく ローカーボ食は ローカーボ食は 植物性 鳥 魚から蛋白質を 加工肉を減らし赤肉は増やさず LDL-C は LDL-C は ローカーボ食もいいが 内服薬 ( スタチン ) が有効 重症なら注射薬やアフェレシスもあり 中性脂肪 HDL-C は ローカーボ食が有効

脂質異常症の薬について 薬剤科 石川将成

脂質異常症の治療は? 1 禁煙し 受動喫煙回避する 2 食事を見直す 3 運動を習慣にする 4 薬を飲む

脂質異常症の薬はどんなのがあるの? 当院にある脂質異常症の薬を紹介

当院の脂質異常症の薬は主に 5 種類 1 スタチン系 2 フィブラート系 3 小腸コレステロール トランスポーター 阻害薬 4EPA( エイコサペンタエン酸 ) DHA( ドコサヘキサエン酸 ) 5 ニコチン酸系

1 スタチン系とは 肝臓でのコレステロール合成を抑え LDL コレステロールを強力に低下させ 中性脂肪も低下させます LDL コレステロールが高い人に向いている アトルバスタチン クレストール ( ロスバスタチン ) リバロ ( ピタバスタチン )

スタチン系はどうやって働く? 肝臓 コレステロール足りない 血中から持ってこよう 血中 コレステロール コレステロール合成やめろー コレステロール作ってます コレステロール下がる

スタチン系 ( クレストール ) の主な副作用 筋肉痛 (3.2%) AST 上昇 (1.9%) CK 上昇 (1.0%)

2 フィブラート系とは 主に肝臓で中性脂肪が作られるのを抑える薬です LDL コレステロール値を低下させたり HDL コレステロール値を上昇させたりする効果もあります 中性脂肪が高い人に向いている ベザトール パルモディア

フィブラート系はどうやって効く? 肝臓 中性脂肪 中性脂肪合成やめろー中性脂肪を分解しろー コレステロール作ってます

フィブラート系 ( ベザトール ) の主な副作用 CK 上昇 (1.02%) AST 上昇 (0.54%) ALT 上昇 (0.37%) クレアチニン上昇 (0.53%) BUN 上昇 (0.34%)

3 小腸コレステロールトランスポーター阻害薬とは? 腸内でコレステロールが豊富な胆汁酸の再吸収を抑制することにより コレステロールを低下させます ゼチーア

小腸コレステロールトランスポーター阻害薬はどうやって効く? 小腸にあるコレステロールを取り入れる穴を邪魔する コレステロール吸収

小腸コレステロールトランスポーター阻害薬 ( ゼチーア ) の主な副作用 便秘 (3.0%) 腹痛 (2.0%) 発疹 (2.4%) 腹部膨満 (1.6%) 下痢 (2.2%) 悪心 嘔吐 (1.6%)

横紋筋融解症って 症状として 手足のしびれ 痙攣 手足に力が入らない 激しい筋肉痛 赤褐色の尿などが起こることがあります とくに腎機能の悪い人には副作用が現れやすいので注意 してください 頻度はまれ (0.08% 程度 ) スタチン系 フィブラート系ともにこの副作用があり 併用すると発症する確率が上がる スタチン系とフィブラート系は原則同時に使わない

横紋筋融解症の症状 激しい筋肉痛手足に力が入らない赤褐色尿 このような症状が現れたらすぐに受診を

4EPA DHA とは 青魚に含まれる成分 ( 不飽和脂肪酸 ) から作られた薬で 中性脂肪値を下げる効果があります また 血液をサラサラにする効果もあります ロトリガ

EPA( エイコサペンタエン酸 ) はどうやって効く? 肝臓での脂質の合成 分泌を抑え脂質の代謝を促進させることで 中性脂肪の分解を促進し血液中の脂質を低下させるとされる 脂質の代謝 UP! 血小板凝集 ( 血液が固まりやすくなる ) 作用を抑える抗血小板作用 血管壁に入り動脈の弾力性を保持するなどの様々な作用を持つとされる そのため閉塞性動脈硬化症やそれに伴う疼痛や冷感の改善に使用される場合がある 血をサラサラに 血管も強くします

EPA DHA( ロトリガ ) の副作用 下痢 (1%~5% 未満 ) 発疹 かゆみ (1% 未満 ) 肝機能障害 ( 1% 未満 ) 消化不良 嘔吐 ( 頻度不明 )

5 ニコチン酸系とは ビタミンの一種で 肝臓で中性脂肪が作られるのを抑えます また HDL コレステロール値を上昇させる効果もあります トコフェロールニコチン酸エステル ビタミン E+ ニコチン酸 他の薬と比べると効果は弱め

ニコチン酸系 ( トコフェロール ) の主な副作用 食欲不振 胃部不快感 発疹 肝機能障害 全て頻度不明

スタチンの効果ってどれくらい? 治療必要数からみる薬の効果

薬の効果ってどれくらいなの? 1994 年発表された試験の結果によると シンバスタチンにより LDL-C が 35% 低下 総死亡率 30% 低下 冠動脈疾患再発リスクは 41% 減少 その後の多くの試験の結果より LDL-C を約 39 mg /dl 低下させると 主要心血管イベントが 22% 抑制 総死亡も 10% 低下

治療必要数 (NNT) とは 一人に効果が現れるまでに何人に治療する必要があるのかを表す 例えば治療必要数 (NNT) が 20 だとすると 20 人治療すれば 1 人に効果があるということ 値が小さいほど治療の効果が大きい 費用 効果

治療必要数 (NNT) で薬 ( スタチン薬 ) の効果を見てみると 日本の高コレステロール血症患者全体を 5 年間治療すると考えた場合 心疾患患者を一人減らすには何人に投薬すればいいでしょうか? 答え 男性で 376 人女性では 1550 人

治療必要数 (NNT) で薬 ( スタチン薬 ) の効果を見てみると 心筋梗塞の発症を一人予防するために薬剤費はどれくらいかかる?( 心筋梗塞を起こしたことのない患者さんの場合 ) 答え 男性で約 1 億 3000 万円女性で約 5 億 3000 万円 なぜ こんなに治療必要数 (NNT) が多いのか? 日本人の心筋梗塞にかかる人の割合が少ない 欧米の 1/5 ほど

一度心筋梗塞などを起こしている患者さんの場合は? 日本の一度心筋梗塞などを起こしている患者さん全体を 5 年間治療すると考えた場合 心疾患患者を一人減らすには何人に投薬すればいいでしょうか? 答え 22.7 人 ちなみに薬剤費は 837 万円

まとめ 脂質異常症の薬は基本的に副作用が少ない まれだが横紋筋融解症には要注意 脂質異常症の薬は多数の試験により効果が証明されている LDLをしっかり下げることで死亡リスクが下がる 心筋梗塞などを起こしていない脂質異常症の患者さんには費用対効果が悪い 薬を飲む際はよく主治医と相談してください

食物繊維が多く含まれている惣菜を選びましょう糖質に偏らず 食物繊維の含まれる野菜も食べましょう 食物繊維を多く含む惣菜ひじききんぴら野菜サラダ 肉と魚をバランスよく選びましょう肉に偏らず 魚も食べるようにしましょう 魚を使った惣菜サバの味噌煮アジフライイワシの蒲焼 大豆製品が含まれる惣菜を選びましょう動物性たんぱく質に偏らず 植物性たんぱく質もバランスよく食べましょう 大豆を多く含む惣菜卯の花 ( おから ) 厚揚げの煮物煮豆 買い物に行った際にはぜひ参考にしてみてください!!

外食に行くと 糖質に偏った食事になっていませんか? また 外食ではビタミン ミネラル 食物繊維が含まれる野菜が不足しがちです 積極的に野菜を摂ることを心がけましょう 和食 洋食 中華 寿司屋 うどん そば屋 パスタ屋 ピザ屋 ラーメン屋 野菜をとるために一品たすなら 豚汁 お浸し サラダ 野菜スープ 青菜炒め 八宝菜 野菜を摂れるようなメニューの選択をしましょう!

おにぎりだけ 菓子パンや惣菜パンだけといった偏った選び方をしていませんか? 最近コンビニでは カラダを気遣った商品の開発に力を入れているところもあります それぞれのコンビニのコンセプトの表示を目印として 商品を選んでみてはいかがでしょうか? ローソン 選び方のポイント 食物繊維の豊富な食材を使った商品を選ぶ ( 野菜 大豆 きのこ類など ) 糖質だけに偏らないようにする おいしく健康 を目指し 野菜をたっぷり取り入れながら おいしくて健康的な商品を提供している セブンイレブン ファミリーマート おいしい野菜をたっぷり食べたい お腹いっぱい食べたいけどカロリーが気になる 保存料を気にしてしまう そんな方へ 食物繊維が豊富なもち麦を使ったおにぎり 1 日に必要な野菜の 2 分の 1 が摂れるスープなどを提供している 1ちいさいころ お母さんが作ってくれたような自然で 温かみのあるおいしいお惣菜を目指している 2 家族のみんなも安心して食べることができるような商品を提供する