山形市福祉推進部長寿支援課 変更届のについて 届出の内容により 必要な書類やが異なりますので 以下をよく確認の上 提出もれ等のないように書類を作成してください 変更届一覧表 ( 必要書類 ) 定期巡回 随時対応型訪問介護看護 提出期限 ( 加算関係除く ) が 変更後 10 日以内 来庁 変更日以前 は来庁での提出も可です 来庁は 前日までに電話で連絡の上 来庁してください (1) 法人関係 提出必要書類方法届出用紙添付書類 法人代表者の交代 ( 氏名 住所変更を含む ) 変更届出書 登記事項証明 誓約書( 参考様式 11-11) 誓約書( 参考様式 11-3) 法人の役員の変更 ( 氏名 住所変更を含む ) 変更届出書 誓約書( 参考様式 11-11) 誓約書( 参考様式 11-3) 法人の住所変更 ( 転居 住居表示変更 ) 変更届出書 登記事項証明( 市区町村発行の住居表示変更証明 ) 法人の名称変更 ( 合併による ) 変更ではなく 廃止 と 新規 の申請になります ( 予約の上来庁 ) 法人の名称変更 ( 合併除く ) 変更届出書 定款 登記事項証明 運営規程 誓約書( 参考様式 11-11) 定款 寄附行為等及び登記事項 変更届出書 法人の電話 FAX 番号 変更届出書 法人区分の 有限 株式 変更届出書 変更 定款又は寄附行為等の写し 登記事項証明 定款 登記事項証明 運営規程 誓約書( 参考様式 11-11) 上記以外変更ではなく 廃止 と 新規 の申請になります ( 予約の上来庁 ) * 登記事項証明は原本 ( ただし 同一法人が複数事業所を同時に届ける場合は 1 部は原本 他はコピーで可 ) * 誓約書は変更のあった方のみ記入 ( 申請者欄の記入押印は必要です ) 1/5
(2) 事業所関係 事業所の住所 山形市内の移転 必ず事前にご相談ください 来庁 届出用紙変更届出書 必要書類添付書類 事業所の平面図( 各部屋の用途 面積等を明示した図面 ) 設備 備品等に係る一覧表( 参考様式 5) 事業所の外観 各部屋及び設備等がわかる写真 運営規程 土地 建物に係る賃貸借契約書の写し( 自己所有の場合は登記簿の写し ) 事業所の住居表示 転居なし 変更届出書 事業所の名称 変更届出書 事業所の電話 FAX 番号 メールアドレス 変更届出書 事業所のレイアウト変更 来庁 変更届出書 市役所発行の住居表示変更証明等 運営規程 事業所の平面図 ( 各部屋の用途 面積等を明示した図面 ) 各部屋 設備等がわかる写真 ヘルパーステーションの設置 来庁 変更届出書 勤務表 ( 参考様式 1-1) 資格証等の写し ( 必要な職種 ) 人員配置の考え方 ( 参考様式 16) ヘルパーステーションの平面図 ( 各部屋の用途 面積等を明示した図面 ) 設備 備品等に係る一覧表 ( 参考様式 5) 事業所の外観 各部屋及び設備等がわかる写真 運営規程 土地 建物に係る賃貸借契約書の写し ( 自己所有の場合は登記簿の写し ) (3) 人員関係 管理者の交代婚姻等による氏名変更の場合は 変更届出書 経歴書 ( 参考様式 2) 届出用紙変更届出書 管理者の住所変更 変更届出書 必要書類添付書類 経歴書( 参考様式 2) 勤務表( 参考様式 1-1) 資格証等の写し( 必要な職種 ) 誓約書( 参考様式 11-11) 申請者欄と管理者の分のみ 誓約書( 参考様式 11-3) 経歴書( 参考様式 2) 2/5
管理者以外の従業員の交代 増減 ( オペレーター 計画作成責任者 看護職員 訪問介護員 ) < 加算等に影響がない場合 > * 誓約書は変更のあった方のみ記入 ( 申請者欄の記入押印は必要です ) 変更届は不要です 個別に提出を求める場合もあるので 資格証 雇用契約書 履歴書 出勤簿等は各事業所で適切に保管するようにしてください 減員の場合は 人員基準欠如にならないよう注意してください (4) 営業内容 サービス提供日 提供時間 ( 訪問介護員等が実際に活動する曜日 時間 ) 営業日 営業時間 ( 事業所が開いている曜日 時間 ) の変更を含む利用料金 ( 実施地域外の交通費 ) 届出用紙変更届出書 変更届出書 随時訪問サービスの委託先 変更届出書 連携先訪問看護事業所の変 変更届出書 更 連携する医療機関の変更 変更届出書 運営規程 変更届出書 ( 付表に記 載されている 事項を変更す る場合のみ ) 必要書類添付書類 運営規程 勤務表( 参考様式 1-1) 資格証等の写し( 必要な職種 ) 運営規程 料金表 随時訪問サービスの委託先( 参考様式 17) 連携する訪問看護事業所一覧( 参考様式 24) 協力医療機関 施設契約書( 協定書 ) 連携する医療機関一覧( 参考様式 25) 協力医療機関 施設契約書( 協定書 ) 運営規程 適宜新旧対照表等を添付することにより 変更前の内容と変更後の内容がわかるようにしてください 3/5
(5) 加算関係 ( 開始月の前月 15 日が締切です ) すでに届け出た内容を変更して 加算等を算定するには 事前に山形市への届出が必要です ( 届出をしないとサービスを提供しても加算等は算定できません ) 介護職員処遇改善加算については 別途手続きが必要となります ( 締切も異なります ) 毎月 15 日までに要件を全て満たした書類を提出した場合は 翌月から算定開始となります 毎月 16 日以降に届け出た場合等は 翌々月から算定開始となります 加算をやめる 場合については 随時受け付けます ( 変更日以前来庁 ) 内容 届出用紙 必要書類 添付書類 加算をふやす 上記締切まで来庁 変更届出書体制等状況一覧表加算体制チェック表 加算の体制を確認するための書類 ( 詳細は 加算体制チェック表を参照 ) 加算をやめる 来庁 変更届出書 体制等状況一覧表 * 届出が必要な加算及び添付書類については 体制等状況一覧表 及び 加算体制チェック表 を確認してください * 届出内容や書類に不備があった場合 算定開始月が遅れますので注意してください * 加算をやめる とは事業所として加算をとることをやめる場合を指します 利用者個々の状況により加算をとらない場合は 国保連へのレセプト請求の際にそれぞれ加算の請求をしないことで対応してください * 割引を行う場合は 事前に照会してください 届出を受理した場合には 同封された返信用封筒にて 受理票を返送します 再発行しませんので 控えの書類とあわせて適切に保管しておいてください この受理票が山形市が届出を受理したことを示す唯一の書類となります 法人 事業所名 所在地 代表者の変更の場合でも新たに指定通知書は発行しません の添付がないと受理票を発行できませんので 必ず添付してください 4/5
( 太線内のみ記載して 変更届と一緒に提出してください ) 事業所番号 事業所名 担当者名 電話 ( ) FAX ( ) チェックリスト 一覧表で郵送 来庁を確認しましたか 添付書類 一覧表で添付書類を確認しましたか 変更届出書 を上の 変更の内容 欄に記載しましたか 印鑑は法人代表者印 ( 法務局に登記したもの 個人印 社印ではありません ) ですか 運営規程 変更になったところが運営規程でも変更されていますか 一番最後にある施行日に 変更日を追加していますか 返信用封筒 82 円切手を貼った返信先明記の長 3 形封筒を添付していますか 郵送の場合 控え書類 コピーして 控えの書類として保管していますか チェック 介護保険指定事業所変更届受理書以下の届出を受理しましたので 受理書を交付します 事業所番号 事業所名 この受理書は 変更を受付したことを示す書類です 再発行しませんので 控えの書類と一緒に管理してください < 問い合わせ先 > 山形市福祉推進部長寿支援課 受付担当 : 990-8540 山形市旅篭町二丁目 3 番 25 号 TEL:023-641-1212 FAX:023-624-8398 山形市収受印 5/5