ストラクチャークラブ ジャパンライブデモンストレーション 2017 < Others BAV > 心不全急性期における BAV 高木祐介 いわき市立総合磐城共立病院循環器内科
ストラクチャークラブ ジャパン COI 開示 発表者名 : 高木祐介 演題発表に関連し, 開示すべき COI 関係にある 企業などはありません.
Q. 治療抵抗性の AS の心不全がいます. AVR も TAVI も難しく, このままでは厳しいです. どうしたら良いですか?
症例提示
85 歳女性 診断 ) 治療抵抗性心不全 既往歴 ) 高血圧症 現病歴 ) 2 年前の心エコーで A S を指摘されていたが, 無症状のために未治療. 感冒を契機として心不全を発症し, かかりつけ医療機関に入院. 心不全コントロールが困難で, 第 3 病日に転送.
初診時
他院で初期治療も, 改善なし 心機能低下 管理の長期化で, 予後不良の予想 臨時 BAV の方針
臨時 BAV ( 第 5 病日 ) ルート造影
臨時 BAV ( 第 5 病日 ) ルート造影 Swan-Ganz
臨時 BAV ( 第 5 病日 ) ルート造影 Swan-Ganz 一時ペーシング
臨時 BAV ( 第 5 病日 ) ルート造影 Swan-Ganz 一時ペーシング C A G
臨時 BAV ( 第 5 病日 ) ルート造影 Swan-Ganz 一時ペーシング C A G A O G
臨時 BAV ( 第 5 病日 ) ガイドワイヤー通過
臨時 BAV ( 第 5 病日 ) ガイドワイヤー通過 同時圧
臨時 BAV ( 第 5 病日 ) ガイドワイヤー通過 同時圧 L V G
臨時 BAV ( 第 5 病日 ) ガイドワイヤー通過 同時圧 L V G Stiff wire 留置
臨時 BAV ( 第 5 病日 )
同時圧 BAV 前 BAV 後 AV mean PG 52.6 mmhg AVA 0.66 cm 2, AVAI 0.53 cm 2 /m 2 AV mean PG 28.2 mmhg AVA 0.98 cm 2, AVAI 0.78 cm 2 /m 2
胸部レントゲン写真 BAV 前 BAV 後 1 週間
BAV 前 心エコー BAV 後 1 週間
第 3 病日 第 5 病日 第 6 病日 第 16 病日 約 7 ヶ月後 当院へ転送臨時 BAV 一般病棟へ転床リハビリ開始退院 TAVI
A S による急性心不全 1. 治療抵抗性 カテコールアミン, カルペリチド, フロセミドなどの薬物療法, NPPV などの呼吸管理で, 改善に乏しいもの. 2. 心原性ショック 血圧維持が困難なもの, 短時間で失神を繰り返すもの. 3. 保存的加療が奏功 一過性に心不全を生じ, 急性期の管理で改善し, 安定するもの.
先天性心疾患, 心臓大血管の構造的疾患 (SHD) に対するカテーテル治療のガイドライン (JCS2014).
症例データから, 心不全の急性期における BAV の意義を考えます.
BAV の年次推移 ( 件数 ) 70 60 過去 1 年間の月平均 5.1 件から推計 (60) 50 40 38 30 20 10 0 2 10 2014 2015 2016 2017 年 49 (2017 年 11 月現在累計 99 件 )
BAV の理由 悪性腫瘍の合併 8.5% 非心臓手術の術前 5.3% (n=94) 症状の緩和 10.6% AVR,TAVI への ブリッジ 34.0% 心原性ショック 9.6% 治療抵抗性の心不全 31.9%
患者背景 緊急 / 準緊急 (n=31) 待機的 (n=61) p 値 * 年齢, 中央値 (IQR), 歳 84.0 (80.0, 87.0) 84.0 (81.0, 89.0) 0.59 男性,n (%) 8 (25.8) 19 (31.1) 0.60 体表面積, 中央値 (IQR),m 2 1.44 (1.35, 1.55) 1.39 (1.31, 1.50) 0.35 弁輪径, 中央値 (IQR),mm 19.0 (17.8, 20.0) 19.0 (17.1, 20.0) 0.65 冠動脈疾患,n (%) 18 (58.1) 26 (42.6) 0.16 血液透析,n (%) 3 (9.7) 9 (14.8) 0.75 IQR, interquartile range. * Chi-square test or Mann-Whitney test
患者背景 緊急 / 準緊急 (n=32) 待機的 (n=62) p 値 * NYHA クラス < 0.001 I - II 0 (0) 22 (35.5) III - IV 32 (100) 40 (64.5) BNP, 中央値 (IQR), pg/ml 1135.6 (515.9, 1629.2) 360.6 (127.9, 922.7) 0.003 心エコー 左室駆出率, 中央値 (IQR), % 58.8 (49.9, 67.1) 63.3 (57.6, 67.6) 0.13 弁血流速度, 中央値 (IQR), cm/s 493.5 (439.3, 571.3) 478.5 (440.0, 527.3) 0.37 平均圧較差, 中央値 (IQR), mmhg 57.2 (46.5, 78.5) 55.0 (43.8, 67.0) 0.24 弁口面積係数, 中央値 (IQR), cm 2 /m 2 0.30 (0.26, 0.43) 0.42 (0.32, 0.50) 0.013 BNP, brain natriuretic peptide; IQR, interquartile range; NYHA, New York Heart Association. * Chi-square test or Mann-Whitney test
手技内容 緊急 / 準緊急 (n=32) 待機的 (n=62) p 値 * アプローチ, n (%) 0.52 順行性 1 (3.1) 0 (0) 逆行性 ( シングルバルーン法 ) 30 (93.8) 60 (96.8) 逆行性 ( ダブルバルーン法 ) 1 (3.1) 2 (3.2) 麻酔, n (%) <0.001 全身麻酔 8 (25.0) 0 (0) 局所麻酔 24 (75.0) 62 (100) IABP, n (%) 16 (50.0) 2 (3.2) <0.001 最終バルーン径, 中央値 (IQR), mm 22 (20, 22) 22 (20, 22) 0.91 IABP, intra-aortic balloon pump; IQR, interquartile range. * Chi-square test or Mann-Whitney test
術後所見 緊急 / 準緊急 (n=32) 待機的 (n=62) p 値 * NYHA クラス III IV, n (%) 5 (15.6) 6 (9.7) 0.50 BNP, 中央値 (IQR), pg/ml 389.1 (244.3, 648.4) 227.0 (84.6, 529.6) 0.09 心エコー 左室駆出率, 中央値 (IQR), % 60.0 (46.5, 65.2) 64.2 (58.1, 67.5) 0.08 弁血流速度, 中央値 (IQR), cm/s 416.0 (370.0, 487.0) 410.0 (383.5, 457.0) 0.78 平均圧較差, 中央値 (IQR), mmhg 38.6 (31.3, 51.7) 38.8 (31.0, 48.5) 0.62 弁口面積係数, 中央値 (IQR), cm 2 /m 2 0.48 (0.38, 0.58) 0.52 (0.41, 0.61) 0.14 BNP, brain natriuretic peptide; IQR, interquartile range; NYHA, New York Heart Association. * Chi-square test or Mann-Whitney test
(%) 14 Department of Cardiology 合併症 (n = 94) 12 10 8 8.5 6 4 3.2 3.2 2 1.1 2.1 1.1 2.1 0 0 0 0 0 高度 AR 弁輪破裂 大動脈損傷 心筋損傷 症候性脳卒中 穿刺部トラブル 房室ブロック ( 要 PMI) V F 肺疾患増悪 その他 30 日死亡
追加 AVR / TAVI ( % ) 100 p = 0.52 80 60 40 41.9 34.4 20 0 緊急 / 準緊急 ( n = 32 ) 待機的 ( n = 62 )
予 後 Kaplan-Meier 曲線 Cox モデル ( 単変量解析 ) 100 p = 0.25 HR 95% CI p 値 80 80.9 68.7 70.8 緊急 / 準緊急 1.67 0.69 4.02 0.25 非心臓手術の術前 0.04 0.00 24.18 0.33 手技合併症 3.69 1.31 10.37 0.013 生存率 (%) 60 40 41.2 AVR / TAVI 0.07 0.02 0.31 0.001 AS サブタイプ High gradient (Ref.) 1.00 - - 20 0 待機的 (n=61) 緊急 / 準緊急 (n=31) 0 3 6 9 12 15 18 21 24 観察期間 ( ヶ月 ) Classical LF-LG <0.001-0.99 Paradoxical LF-LG <0.001-0.98 NF-LG 1.47 0.42 5.12 0.55 AS, 大動脈弁狭窄症 ; AVR, 大動脈弁置換術 ; CI, 信頼区間 ; HR, ハザード比 ; LF, low flow; LG, low gradient; NF, normal flow; TAVI, 経カテーテル大動脈弁留置術.
緊急 / 準緊急例 100 p = 0.025 80 生存率 (%) 60 40 20 AVR / TAVI (n=13) なし (n=18) 0 0 3 6 9 12 15 18 21 24 観察期間 ( ヶ月 )
まとめ 医学的, 社会的な問題で,( 直ぐには ) AVR / TAVI の適用と ならない症候性 AS で,BAV は選択肢となり得る. 治療抵抗性心不全, ショックへの緊急 / 準緊急 BAV は, 待機的な実施と同等の AS 軽減, 心不全の改善効果. 緊急 / 準緊急例と待機例で,3 ヶ月間の予後は同等. 全身状態が改善し,AVR / TAVI を受けた場合は予後良好.
Q. 治療抵抗性の AS の心不全がいます. AVR も TAVI も難しく, このままでは厳しいです. どうしたら良いですか?
A.BAV を考えて下さい. そして, もし全身状態が回復したら, AVR か TAVI を行って下さい. 予後が伸びるはずです.