平成26年8月19日 手稲区在宅ケア連絡会 薬剤師から見た在宅医療の実際 社 札幌薬剤師会 北日本調剤株式会社 明日風薬局 市川 真知子

在宅医療における薬剤に関する問題点 高齢者が多い在宅医療における特性 問題点 加齢による合併症とそれに伴う多剤併用傾向 重複投薬相互作用の リスク増大 視覚 嚥下能力等の身体機能の低下に起因する服薬管理の服薬方法 の適切な支援 腎 肝機能の低下や体成分組成の変化に伴う体内薬物動態の変動や 個々人の生理機能に応じた処方 調剤 服薬の管理が必要 薬剤の保管状況 57.3 薬剤の重複 9.1 併用禁忌の薬剤 1.7 薬剤の飲み忘れ 35.7 薬剤が飲みにくいため残されていた 7.9 薬剤の飲みすぎ 10.5 処方内容と食習慣が合っていなかった 5.7 副作用の発症 23.3 服用薬剤の理解不足 46.4 その他 13.2 0 10 20 30 40 50 60 70 後期高齢者の服薬における問題と薬剤師の在宅患者訪問薬剤管理指導ならびに 居宅療養管理指導の効果に関する調査研究 日本薬剤師会 平成 20 年 3 月 より

平成２６年度診療報酬改定 基準調剤加算の評価の見直し 在宅業務の評価 地域薬局との連携 24時間調剤及 び在宅業務を提供できる体制を考慮 在宅患者訪問薬剤管理指導料の見直し 質の高い在宅医療を提供していく観点から 在宅患 者訪問薬剤管理指導の評価の適正化 無菌製剤処理の推進 在宅緩和ケア推進 医療用麻薬についても評価拡 大 注射薬 特定保険医療材料の供給体制 在宅で使用する衛生材料の供給体制

薬剤師の在宅医療とは

訪問指示の依頼 ① 本人 家族の希望があること 世話する時間がないので どんな状態だと 受診させたほうが良いのか 何飲んでいるか知らないし 何に注意したら良いか ② 他職種からの求めがあること いろんな薬局の塗り薬がたくさんあるんだけど 受診させるべきか判断つかない 私たちに薬のことを聞かれても困る こんど薬剤師さんが来るときに聞いてみたら? どうも 薬がきちんと飲めていないようだ

訪問薬剤 居宅療養 管理指導に至るパターン 医師の指示型 薬局提案型 ケアマネ提案型 多職種提案型 医師 歯科医師 の訪問指示 薬局窓口で薬剤 師が疑問視 ケアマネから薬 局への相談 多くの医 療 療 介 介 護職 家族から の相談 薬剤師が訪問して状況把握 本人 家族 他職種 からの希望を再確認 医師 歯科医師に情報提供 訪問指示 患者の同意を得て 訪問薬 剤 居宅療養 管理指導開始 居宅療養 管理指導開始 8

在宅医療を行う薬局 札幌薬剤師会 http://www.satsuyaku.or.jp/ 薬局と患家までの距離制限 16ｋｍまで 札幌駅 手稲駅10ｋｍ

在宅医療受入可能薬局

薬剤師が提供する在宅医療 医療保険 在宅患者訪問薬剤管理指導 介護保険 居宅療養管理指導 要介護 1 以上 介護予防居宅療養管理指導 要支援 1 2 11

在宅医療における患者負担について 医療保険 介護保険 在宅患者訪問薬剤管理指導 居宅療養管理指導 介護予防居宅療養管理指導 同一建物居住者以外 同一建物居住者 650 点 300 点 同一建物居住者以外 同一建物居住者 503 単位 352 単位 月 4 回まで 間隔は 6 日以上 癌末期 中心静脈栄養療法の患者の 場合 週 2 回かつ月 8 回まで 月 4 回まで 間隔は 6 日以上 癌末期 中心静脈栄養療法の患者の 場合 週 2 回かつ月 8 回まで 麻薬管理指導加算 麻薬管理指導加算 利用者負担 100 点 法定割合 利用者負担 100 単位 1割

高齢者向け住宅 施設における 薬剤管理指導 1 施設の種類 医師 ④ 軽費老人 ③ 養護老人 ホーム ホーム ケアハウス ① 介護老人 保健施設 ② 特別養護 老人ホーム 配置基準 薬剤師 在宅患者訪問 管理指導料 医療保険 末期癌 のみ 要介護者等 介護保険 居宅療養管理 指導費 介護保険 その他 医療保険 ④ 軽費老人ホーム A 型 50 人以上 は医師の配置基準が必要となるため 在宅患者訪問薬剤管理指導料を算定できない

高齢者向け住宅 施設における 薬剤管理指導 2 施設の種類 配置基準 ⑤ 有料老人 ⑥ 適合高齢 ⑦ 認知症対応型共同 ⑧ 患者 生活介護 ホーム 者賃貸施設 グループホーム 個人宅 医師 薬剤師 在宅患者訪問 管理指導料 医療保険 要介護者が 対象の為 介護保険適用 要介護者等 介護保険 居宅療養 管理指導費 介護保険 その他 医療保険

訪問の流れ ① 往診後 FAX で処方箋が届く 往診に同行する場合も ② 薬局にて調剤を行う ③ 患者宅訪問 服薬指導 残薬確認 お薬のセット 効果 副作用確認 医薬品などの廃棄物処理 ⑤ 報告書作成 ⑥ 医師 担当ケアマネージャーへ提出

グループホームでの在宅業務 入居する患者の近況報告 往診同行 調剤 服薬指導

薬剤師の具体的な活動内容 残薬状況 保管状況 併用薬の確認 服薬状況が悪ければその改善策の検討 使用している薬への理解度の向上 体調 食事 排泄 睡眠 運動 認知等 を把握し 薬 の影響をアセスメント 服薬について本人や家族に薬剤師が直接確認 説明 胃ろう 嚥下困難など服薬に問題のある方の問題を解決 服薬方法について多職種と連携し検討 複数の薬をひとつにまとめる 服薬カレンダー 医薬品使用補助具等の利用 販売 衛生材料の供給

在宅医療における薬剤師の役割 薬剤師が関与し 患者にきちんと服薬していただくことにより 患者の病状 ＡＤＬ ＱＯＬを改善または維持する 1 服薬状況が悪い場合 その理由を探り 改善の ための対策を行う 服薬支援 2 薬が患者さんの病状 ＡＤＬ ＱＯＬに悪い影 響を与えていないかアセスメントする 在宅服薬 よ 支援マニュアル 日本薬 剤 り 師会 より

1 服薬状況が悪い場合 その理由を探り 改善のための対策を行う 服薬支援 飲まない 飲めない 理由 対応策 ①薬の整理がつかなくなったため 残薬や併用薬を 重複や相互作用 飲めない 併用禁忌等に留意し整理する ②何の薬か理解していないため 薬効を理解できるまで繰り返し説明 飲まない し その理解を助けるための服薬支 援をする ③薬の副作用が怖いため 飲まない 副作用について 恐怖心をとりつつ 対応策を話し合い 納得して服薬で きるようにする ④特に体調が悪くないため 飲まな 基本的な病識や薬識を再度説明し 服薬意 義を理解してもらう い 自己調整 ⑤錠剤 カプセル または散剤が 患者ごとの適切な服用形態の選択 飲めない と医師への提案 嚥下ゼリー オ ブラート 簡易懸濁法などの導入 提案

在宅医療における薬剤師の役割 薬剤師が関与し 患者にきちんと服薬していただくことにより 患者の病状 ＡＤＬ ＱＯＬを改善または維持する 1 服薬状況が悪い場合 その理由を探り 改善の ための対策を行う 服薬支援 2 薬が患者さんの病状 ＡＤＬ ＱＯＬに悪い影 響を与えていないかアセスメントする 在宅服薬 よ 支援マニュアル 日本薬 剤 り 師会 より

多職種連携によりアセスメント可能 食事 食欲 味覚 嚥下状態 口腔内清掃 口渇 吐き気 胃痛 など 排泄 尿の回数 状態 便の回数 状態 など 睡眠 睡眠の質 時間 日中の傾眠 不眠の種類 など 運動 ふらつき 転倒 歩行状態 めまい ふるえ すくみ足 手指の状態 麻痺 など これらのキーワードから患者の体調を定期的にチェック し 薬剤の効果 副作用をアセスメントする このほか認知領域や環境 独居 同居 施設 等も把握 薬剤師による食事 排泄 睡眠 運動を通した体調チェック フローチャート 日本薬剤師会 高齢者 介護保険等検討会 より一部改編

無菌調製について 無菌調剤室の共同利用が可能となった 無菌製剤処理加算について 無菌調剤室を共同利用す る場合でも算定可能 医療用麻薬も無菌製剤処理加算の対象に含めた 電解質製剤及び注射用抗菌薬について 保険医療機関の 医師が処方できる処方箋に基づき保険薬局で交付すること ができる注射薬として対象を拡大

薬局を介した 在宅医療に必要な衛生材料の提供 ステーシ ションからの ョンからの 報告内 容について判 容について判断し し 必要量を患者に提供する 訪問看護計画 書 書 必要な衛生材料と量を記載 必要な衛生材料と量を記載 訪問看護報告書 使用実 績 績を記載 を記載 訪問看護計画 書 書 訪問看護報告書 訪問看護 ステーション 医療機関 訪問看護指示書 費用 訪問看護 指示 在宅療養管理指導等 費用請求 薬局 患者 在宅患者訪問薬 剤 管 管理指導 理指導 衛生材料等

地域包括診療加算 / 地域包括診療 料 24 時間開局薬局 保険薬剤師が当直を行う等 保険薬剤師を 24 時間配置し 来局 した患者の処方せんを直ちに調剤できる体制を有していること 当該保険薬局が客観的に見て 24 時間開局していることがわかる 表示又はこれに準ずる措置を講じること なお 防犯上の観点から 必要であれば 夜間休日においては 夜間休日専用出入口又は窓口 で対応することで差し支えない 24 時間対応薬局 保険薬剤師が患者の求めに応じて 24 時間調剤等が速やかに実施 できる体制を整備していること 当該保険薬局は 当該担当者及び当該担当者と直接連絡がとれる 連絡先電話番号等 緊急時の注意事項等について 原則として初回 の処方せん受付時 ( 変更があった場合はその都度 ) 患者又はその 家族等に対して説明の上 文書 ( これらの事項が薬袋に記載されて いる場合を含む ) により交付していること