第 2-5 様式 記入者 ( フリガナ ) 記入者 薬局機能情報調査票 年月日 薬局の許可番号 ( ) 第号 役職名 所属連絡先電話番号 ( ) 内線 連絡先 FAX 番号 ( ) 電子メールアドレス 第 1 管理 運営 サービス等に関する事項 1 基本情報 (1) 薬局の正式名称 ( 薬局開設許可証記載名称 ) 1 フリガナ 2 名称 3 ローマ字表記 (2) 薬局の開設者 ( 法人の場合は 法人名及び業務を行う役員のうち代表者の氏名も記入してください また 株式会社等の表記は略さないでください ) 1 フリガナ 2 開設者名 (3) 薬局の管理者 ( 管理薬剤師の氏名を記載してください ) 1 フリガナ 2 管理者名 (4) 薬局の所在地 1 郵便番号 - 2 フリガナ 3 所在地 4 英語表記 ( 英語表記記入例 ) 市 町 1-2-3 ビル 5 階 1-2-3 Marumaru Bldg.5F, Marumaru-cho, Marumaru-shi
(5) 薬局の電話番号及びファクシミリ番号 1 電話番号 代表番号 受付番号 - - 2 夜間 休日等営業時間外の電話番号 設けている場合記入してください - - ( 薬局 薬局以外 ) 3 ファクシミリ番号 - - ( 記入例 ) (000)111-1234 000-111-1234 (6) 営業日及び開店時間 開店時間は 基本となる開店時間を 24 時間表記で記入してください 1 基本となる開店時間 : ~ : 月曜日 2 通常の営業日 開店時間 営業日に を入れ 開局時間を記載すること 開店時間は最大 2 まで記入することができます 火曜日 水曜日 木曜日 金曜日 土曜日 日曜日 3 休日に関する特記事項 200 文字以内で記入してください 4 開店時間外で相談できる時間 ( 記入例 ) 平日 19:00~21:00 土曜日 14:00~16:00 日曜日 祝日なし 200 文字以内で記入してください (7) 時間外 ( 休日 夜間 ) 対応 1 開局時間外の対応時間 対応方法 24 時間対応可能 地域輪番制に参加 時間外連絡先を店頭に掲示 時間連絡先を薬袋等に表示
2 薬局へのアクセス (1) 薬局までの主な利用交通手段 可能な限り 他の民間事業者 医療機関を目印にしないでください 交通アクセス情報 ( 交通アクセス情報記入例 ) ( 電車の場合 ) 線 駅下車徒歩 分 ( バスの場合 ) 行きバス停 下車徒歩 分 ( 公共施設等 ) より へ車 分 (2) 薬局の駐車場 駐車場がある場合 ( 契約駐車場を含む ) は 駐車場の有無に を付けてください 駐車場がある場合 駐車可能な台数を 有料 無料に分けて記入してください 項目名該当駐車場台数 1 駐車場の有無 有料 : 台無料 : 台 2 特記事項 ( 有料の場合の料金など ) ( 特記事項記入例 ) 1 時間当たり 円の料金が発生します 障害者用の駐車スペ - スが 台 確保されています 最寄に有料駐車場あり (3) 薬局のホームページアドレス 薬局機能に関する情報以外の内容を主として提供する URL は記入しないでください 1 薬局のホームページアドレス http:// 2 ホームページが有料 (4) 電子メールアドレス 住民が連絡できる電子メールアドレスを有している場合は記入してください 電子メールアドレス
3 薬局内サービス等 (1) 健康サポート薬局 該当する場合 してください (2) 相談に対する対応状況 1 相談に対する対応の可否対応可能な相談内容及び時間外対応 禁煙相談 ( 時間外対応可否 可 否 ) 誤飲 誤食による中毒相談 ( 時間外対応可否 可 否 ) 公衆衛生相談 ( ぎょう虫 しらみ駆除 疥癬等 ) ( 時間外対応可否 可 否 ) 一般用医薬品の相談 ( 時間外対応可否 可 否 ) 育児相談 ( 時間外対応可否 可 否 ) 健康相談 ( 時間外対応可否 可 否 ) 介護相談 ( 時間外対応可否 可 否 ) 時間外の対応が可能とした場合の連絡先電話番号及び相談可能な時間帯を記入してください 2 時間外の対応時間 3 連絡先電話番号 (3) 薬剤師不在時間 有 無 (4) 外国語対応対応可能な言語の会話レベルを記入してください 記載されている外国語以外の項目は 空欄に記入してください 英語 中国語 言語 韓国語 朝鮮語 ロシア語 対応レベル 母国語レベル : 言葉に不自由することなく対応が可能日常会話レベル : 日常会話程度の会話力ではあるが対応が可能片言レベル : 会話の自信はないが図示や単語の羅列で対応が可能 (5) 障害者に対する配慮 1 聴覚障害者に対するサービス 2 視覚障害者に対するサービス 手話による服薬指導が可能 ( 事前連絡 要 不要 ) 画面表示 文書又は筆談での服薬指導可能 薬袋 薬剤への点字表示が可能 服薬指導に用いる文書への点字表示が可能 点字以外での服薬指導等が可能 音声案内可能
(6) 車椅子利用者に対するサービス内容 車椅子での来局が可能な場合は 該当 欄に してください 車椅子での来局の可否 スロープの設置 手すりの設置 車椅子対応のトイレの設置 車椅子利用者用駐車場完備 点状ブロックの設置 昇降機の設置 バリアフリー構造 ( 高齢者 障害者等の移動等の円滑化の促進に関する法律に基づく建築物移動等円滑化基準に適合 ) 新潟県福祉のまちづくり条例第 14 条第 2 項に規定する整備基準適合証の交付 (7) 受動喫煙防止措置 該当 欄のいずれかひとつに してください 全面禁煙 喫煙所設置 ( 分煙 ) 未実施 4 費用負担 (1) 医療保険及び公費負担等の取扱い 健康保険法に基づく保険薬局の指定 生活保護法に基づく指定 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律に基づく指定 ( 旧結核予防法に基づく結核指定医療機関の指定 ) 戦傷病者特別援護法に基づく指定 母子保健法に基づく指定 公害健康被害の補償等に関する法律に基づく指定 原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律に基づく指定 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく指定 ( 精神通院医療 ) 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく指定 ( 更正医療 育成医療 ) 労働者災害補償保険法に基づく指定 心神喪失等の状態で重大な他害行為を行った者の医療及び観察等に関する法律に基づく指定 児童福祉法に基づく指定 難病の患者に対する医療等に関する法律に基づく指定 (2) クレジットカードの取扱い状況 1 クレジットカードによる料金の支払いの可否 2 使用可能なクレジットカードの種類 該当の場合のみ記入 可 否
第 2 提供サービスや地域連携体制に関する事項 1 業務内容 提供サービス (1) 認定薬剤師の種類 人数 記載されている認定薬剤師以外の種類及び人数は 空欄に記入してください 研修認定薬剤師 ( 日本薬剤師研修センター (CPC)) ( 人 ) 漢方薬 生薬認定薬剤師 ( 日本薬剤師研修センター ) ( 人 ) 認定実務実習指導薬剤師 ( 日本薬剤師研修センター ) ( 人 ) 認定薬剤師 ( 日本医療薬学会 )( 人 ) ( 人 ) 上記のほかの認定を受けた薬剤師が所属している場合は 認定の種類ごとに認定名称 認定団体名 ( 公益社 団法人薬剤師認定制度認証機構により認証を受けた認定の場合は CPC を付記 ) 及び人数を入力してくださ い 認定薬剤師の種類記入例 ( 公益社団法人薬剤師認定制度認証機構により認証を受けた 会が認定した 薬剤師の場合 ) 薬剤師 ( 会 (CPC)) (2) 健康サポート薬局に係る研修を修了した薬剤師の人数人 (3) 業務内容 無菌製剤処理に係る調剤の実施無菌調剤室提供薬局の無菌調剤室の共同利用を行うことにより無菌製剤処理を要する医薬品を調剤する ことができる場合には 無菌調剤室提供薬局の名称及び所在地を入力してください ( 入力例 ) 薬局 ( 市 1-2-3) 一包化薬に係る調剤の実施 麻薬に係る調剤の実施 生薬 ( 漢方薬を含む ) の浸煎薬及び湯薬に係る調剤の実施 薬局製剤の実施 医療を受ける者の居宅等において行う調剤業務の実施 薬剤服用歴管理の実施 電磁的記録による薬剤服用歴管理の実施 薬剤情報を記載するための手帳 ( お薬手帳 ) の交付及び記載 薬剤情報を電磁的記録により記載するための手帳 ( 電子版お薬手帳 ) を所持する者の対応 にいがた健康支援薬局 ( 県薬剤師会事業 ) (4) 地域連携体制 1 医療連携 プレアボイド事例の把握 収集に関する取組 有 無 プロトコルに基づいた薬物治療管理 (PBPM) の取組 有 無 その他の取組 < 記入欄 >
2 地域医療情報連携ネットワークへの参加 有 無 3 退院時の情報を共有する体制 有 無 4 受診勧奨に係る情報等を医療機関に提供する体制 有 無 5 地域住民への啓発活動への参加 有 無 2 実績 結果等に関する事項 (1) 薬局の薬剤師数 ( 常勤換算 ) 人 (2) 医療安全対策の実施 1 副作用等に係る報告の実施件数 件 2 医療安全対策に係る事業への参加 有 無 (3) 情報開示体制 可 否 (4) 症例検討会議等の開催状況 有 無 (5) 処方せんを応需した者の数 ( 患者数 ) 人 (6) 医療を受ける者の居宅等において行う調剤業務の実施件数 件 (7) 健康サポート薬局に係る研修を修了した薬剤師が地域ケア会議 ( 行政職員をはじめとした地域の関係者から構成される会議体をいう ) その他地域包括ケアシステムの構築のための会議に参加した回数 回 (8) 患者の服薬状況等を医療機関に提供した回数回 (9) 患者満足度調査の実施 実施 ( 調査結果の提供有 ) 実施 ( 調査結果の提供無 ) 未実施 自由記載欄