( 様式第一号 ) 届出書 西 宮 市長 殿 平成年月日 フリガナ 発注者又は自主施工者の氏名 ( 法人にあっては商号又は名称及び代表者の氏名 ) ( 郵便番号 - ) 電話番号 - - ( 転居予定先 ) 住所 ( 郵便番号 - ) 電話番号 - - 住所 印 建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律第 10 条第 1 項の規定により 下記のとおり届け出ます 1. 工事の概要 1 工事の名称 2 工事の場所西宮市 3 工事の種類及び規模 記 建築物に係る解体工事 用途 階数 工事対象床面積の合計 m2 建築物に係る新築又は増築の工事 用途 階数 工事対象床面積の合計 m2 建築物に係る新築工事等であって新築又は増築の工事に該当しないもの 用途 階数 請負代金 万円 建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等 請負代金 万円 4 請負 自主施工の別 : 請負 自主施工 2. 元請業者 ( 請負契約によらないで自ら施工する場合は記載不要 ) フリガナ 1 氏名 ( 法人にあっては商号又は名称及び代表者の氏名 ) ( 郵便番号 - ) 電話番号 - - 2 住所 3 許可番号 ( 登録番号 ) 建設業の場合 建設業許可 大臣 知事 ( - ) 号 ( 工事業 ) 主任技術者 ( 監理技術者 ) 氏名 解体工事業の場合 解体工事業登録兵庫県知事号 技術管理者氏名 3. 対象建設工事の元請業者から法第 12 条第 1 項の規定による説明を受けた年月日 ( 請負契約によらないで自ら施工する場合は記載不要 ) 平成年月日 4. 建築物に係る解体工事については別表 1 建築物に係る新築工事等については別表 2 建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等については別表 3 により記載すること 5. 工程の概要 ( 工事着手予定日 ) 平成年月日 ( 工事完了予定日 ) 平成年月日 ( できるだけ図面 表等を利用することとし 記載することができないときは 別紙のとおり と記載し 別紙を添付すること ) ( 注意 ) 1 欄には 該当箇所に レ を付すこと 2 記名押印に代えて 署名することができる 3 届出書には 対象建設工事に係る建築物等の設計図又は現状を示す明瞭な写真を添付すること 受付番号 20100401 に
別表 1 建築物の構造 建築物の状況 周辺状況 建築物に係る解体工事 木造 鉄骨鉄筋コンクリート造 鉄筋コンクリート造 鉄骨造 コンクリートブロック造 築年数年 棟数棟 周辺にある施設 住宅 商業施設 学校 病院 作業場所 作業場所 十分 不十分 搬出経路 障害物 有 無 前面道路の幅員 約 m 建築物に関 通学路 有 無 する調査の 車両通行届出 ( 延べ10 台以上通行 ) 結果及び工残存物品 有事着手前に 実施する措置の内容 無特定建設資材 有 飛散性石綿 ( 吹付け石綿等 ) 特定粉じん排出等作業実施届 への付着物 種類 非飛散性石綿 ( 石綿含有ヒ ニル床タイル等 ) 特定工作物解体等工事実施届 無 その他 有 飛散性石綿 ( 吹付け石綿等 ) 特定工作物解体等工事実施届 ( 特定建設資材に付 種類 非飛散性石綿 ( 石綿スレート板等 ) 特定粉じん排出等作業実施届 着していない有害物 質 ) 無 工工程作業内容分別解体等の方法程 1 建築設備 内装材等建築設備 内装材等の取り外し 手作業ごと 有 無 手作業 機械作業の併用の併用の場合の理由 作 2 屋根ふき材屋根ふき材の取り外し 手作業 業 有 無 手作業 機械作業の併用内併用の場合の理由 容及 3 外装材 上部構造部分外装材 上部構造部分の取り壊し 手作業び 有 無 手作業 機械作業の併用解 4 基礎 基礎ぐい基礎 基礎ぐいの取り壊し 手作業 体 有 無 手作業 機械作業の併用方 5その他その他の取り壊し 手作業法 有 無 手作業 機械作業の併用 工事の工程の順序 上の工程における1 2 3 4の順序 その他の場合の理由 内装材に木材が含まれる場合 1の工程における木材の分別に支障となる建設資材の事前の取り外し 可 不可 不可の場合の理由 建築物に用いられた建設資材の量の見込み 廃棄物発生見込量 特定建設資材廃棄物の種類ごとの量の見込み及びその発生が見込まれる建築物の部分 種類 コンクリート塊 アスファルト コンクリート塊 建設発生木材 ( 注 ) 1 建築設備 内装材等 2 屋根ふき材 3 外装材 上部構造部分 4 基礎 基礎ぐい 5 その他 トン 量の見込み 発生が見込まれる部分 ( 注 ) 1 2 3 4 トン 5 1 2 3 4 トン 5 1 2 3 4 トン 5 欄には 該当箇所に レ を付すこと 20100107 に
別表 2 使用する特定建設資材の種類建築物の状況 周辺状況 建築物に係る新築工事等 ( 新築 増築 修繕 模様替 ) コンクリート コンクリート及び鉄から成る建設資材 アスファルト コンクリート 木材築年数年 棟数棟 周辺にある施設 住宅 商業施設 学校 病院 作業場所 作業場所 十分 不十分 及び 搬出経路 特定建設資材への付着物 ( 修繕 模様替工事のみ ) その他 障害物 有 無 前面道路の幅員約 m 通学路 有 無 有 無 工程ごとの作業内容 廃棄物発生見込量 工程作業内容 1 造成等造成等の工事 有 無 2 基礎 基礎ぐい 3 上部構造部分 外装 4 屋根 5 建築設備 内装等 6 その他 特定建設資材廃棄物の種類ごとの量の見込み並びに特定建設資材が使用される建築物の部分及び特定建設資材廃棄物の発生が見込まれる建築物の部分 基礎 基礎ぐいの工事 有 無 上部構造部分 外装の工事 有 無 屋根の工事 有 無 建築設備 内装等の工事 有 無 その他の工事 有 無 種類 コンクリート塊 アスファルト コンクリート塊 建設発生木材 ( 注 ) 1 造成等 2 基礎 3 上部構造部分 外装 4 屋根 5 建築設備 内装等 6 その他 量の見込み 使用する部分又は発生が見込まれる部分 ( 注 ) 1 2 3 4 トン 5 6 1 2 3 4 トン 5 6 1 2 3 4 トン 5 6 欄には 該当箇所に レ を付すこと 2010040 1 に
別表 3 工作物の構造 ( 解体工事のみ ) 工作物に関する調査の結果 工事の種類 使用する特定建設資材の種類 ( 新築 維持 修繕工事のみ ) 工作物の状況 周辺状況 建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等 ( 土木工事等 ) 鉄筋コンクリート造 新築工事 維持 修繕工事 解体工事 電気 水道 ガス 下水道 鉄道 電話 コンクリート コンクリート及び鉄から成る建設資材 アスファルト コンクリート 木材築年数年 周辺にある施設 住宅 商業施設 学校 病院 工作物に関する調査の結果及び 作業場所 搬出経路 特定建設資材への付着物 ( 解体 維持 修繕工事のみ ) その他 工作物に関する調査の結果 作業場所 十分 不十分 障害物 有 無前面道路の幅員約 m 通学路 有 無 有 無 工程ごとの作業内容及び解体方法 廃棄物発生見込量 1 仮設 2 土工 3 基礎 4 本体構造 5 本体付属品 工程 6その他 工事の工程の順序 ( 解体工事のみ ) 工作物に用いられた建設資材の量の見込み ( 解体工事のみ ) 特定建設資材廃棄物の種類ごとの量の見込み ( 全工事 ) 並びに特定建設資材が使用される工作物の部分 ( 新築 維持 修繕工事のみ ) 及び特定建設資材廃棄物の発生が見込まれる工作物の部分 ( 維持 修繕 解体工事のみ ) 作業内容 分別解体等の方法 ( 解体工事のみ ) 仮設工事 有 無 手作業 手作業 機械作業の併用 土工事 有 無 手作業 手作業 機械作業の併用 基礎工事 有 無 手作業 手作業 機械作業の併用 本体構造の工事 有 無 手作業 手作業 機械作業の併用 本体付属品の工事 有 無 手作業 手作業 機械作業の併用 その他の工事 有 無 手作業 手作業 機械作業の併用 上の工程における5 4 3の順序 その他の場合の理由 種類 コンクリート塊 アスファルト コンクリート塊 建設発生木材 ( 注 ) 1 仮設 2 土工 3 基礎 4 本体構造 5 本体付属品 6 その他 トン 量の見込み 使用する部分又は発生が見込まれる部分 ( 注 ) 1 2 3 4 トン 5 6 1 2 3 4 トン 5 6 1 2 3 4 トン 5 6 欄には 該当箇所に レ を付すこと 2010040 1 に
参考書式 作業内容 準備工 工程表 平成年月日 ~ 平成年月日 1 日目 2 日目 3 日目 4 日目 5 日目 6 日目 7 日目 8 日目 9 日目 10 日目 11 日目 12 日目 13 日目月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日 養生シート等の設置足場の組立建具 畳等の撤去手作業による瓦降し石膏ボード等の手解体解体用機械の搬入上屋の解体 ( 機械 ) 木材等の積込 搬出基礎 土間の解体コンガラの積込 搬出外構の撤去整地 跡片付け 作業内容 準備工 14 日目 15 日目 16 日目 17 日目 18 日目 19 日目 20 日目 21 日目 22 日目 23 日目 24 日目 25 日目 26 日目月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日 養生シート等の設置足場の組立建具 畳等の撤去手作業による瓦降し石膏ボード等の手解体解体用機械の搬入上屋の解体 ( 機械 ) 木材等の積込 搬出基礎 土間の解体コンガラの積込 搬出外構の撤去整地 跡片付け 2010 西宮市
( 参考様式 ) 参考書式 委任状 私は都合によりを代理者と定め 下記の建築物等の工事について 建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律第 10 条に基づく届出その他の手続きを委任します 記 1. 工事の名称 2. 工事の場所 3. 代理人の住所 連絡先 1 住 所 2 連絡先 ( 昼間の連絡先 ) 自宅 勤務先 携帯電話番号 - - ( 該当するものを で囲む ) 会社名 ( 勤務先の場合 ) 所属等 ( 勤務先の場合 ) 平成 年月日 住 所 氏 フリガナ 名 印
( 様式第二号 ) 変更箇所 変更届出書 知事平成年月日市区町村長殿 フリガナ 発注者又は自主施工者の氏名 ( 法人にあっては商号又は名称及び代表者の氏名 ) 印 ( 郵便番号 - ) 電話番号 - - 住所 ( 転居予定先 ) ( 郵便番号 - ) 電話番号 - - 住所 建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律第 10 条第 2 項の規定により 下記のとおり変更を届け出ます 1. 工事の概要 1 工事の名称 2 工事の場所 3 工事の種類及び規模 建築物に係る解体工事用途 階数 工事対象床面積の合計m2 建築物に係る新築又は増築の工事用途 階数 工事対象床面積の合計m2 建築物に係る新築工事等であって新築又は増築の工事に該当しないもの 用途 階数 請負代金万円 建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等請負代金万円 4 請負 自主施工の別 : 請負 自主施工 2. 元請業者 ( 請負契約によらないで自ら施工する場合は記載不要 ) 記 フリガナ 1 氏名 ( 法人にあっては商号又は名称及び代表者の氏名 ) ( 郵便番号 - ) 電話番号 - - 2 住所 3 許可番号 ( 登録番号 ) 建設業の場合 建設業許可 大臣 知事 ( - ) 号 ( 工事業 ) 主任技術者 ( 監理技術者 ) 氏名 解体工事業の場合 解体工事業登録知事号 技術管理者氏名 3. 対象建設工事の元請業者から法第 12 条第 1 項の規定による説明を受けた年月日 ( 請負契約によらないで自ら施工する場合は記載不要 ) 平成年月日 4. 建築物に係る解体工事については別表 1 建築物に係る新築工事等については別表 2 建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等については別表 3 により記載すること 5. 工程の概要 ( 工事着手予定日 ) 平成 年 月 日 ( 工事完了予定日 ) 平成 年 月 日 ( できるだけ図面 表等を利用することとし 記載することができないときは 別紙のとおり と記載し 別紙を添付すること ) ( 注意 ) 1 欄には 該当箇所に レ を付すこと 2 記名押印に代えて 署名することができる 3 届出書に添付した対象建設工事に係る建築物等の設計図又は現状を示す明瞭な写真に変更がある場合には 新たな設計図又は写真を添付すること 受付番号 2010040 1に
別表 1 変更箇所 建築物の構造 建築物に係る解体工事 木造 鉄骨鉄筋コンクリート造 鉄筋コンクリート造 鉄骨造 コンクリートブロック造 建築物の状況築年数年 棟数棟 周辺状況周辺にある施設 住宅 商業施設 学校 病院 及び 作業場所作業場所 十分 不十分 搬出経路障害物 有 無 残存物品 特定建設資材への付着物 その他 前面道路の幅員約 m 通学路 有 無 有 無 有 無 有 無 手作業 機械作業の併用 上の工程における1 2 3 4の順序 その他の場合の理由 内装材に木材が含まれる場合 1の工程における木材の分別に支障となる建設資材の事前の取り外し 可 不可 不可の場合の理由 建築物に用いられた建設資材の量の見込み トン 廃 特定建設資材廃棄物の種類ごと 種類 量の見込み 発生が見込まれる部分 ( 注 ) 棄の量の見込み及びその発生が見 コンクリート塊 1 2 3 4 物込まれる建築物の部分トン 5 発 アスファルト コンクリート塊 1 2 3 4 生トン 5 見 建設発生木材 1 2 3 4 込量トン 5 工程ごとの作業内容及び解体方法 工程 作業内容 分別解体等の方法 1 建築設備 内装材等 建築設備 内装材等の取り外し 手作業 有 無 手作業 機械作業の併用 併用の場合の理由 2 屋根ふき材 屋根ふき材の取り外し 手作業 有 無 手作業 機械作業の併用 併用の場合の理由 3 外装材 上部構造部分 外装材 上部構造部分の取り壊し 手作業 有 無 手作業 機械作業の併用 4 基礎 基礎ぐい 基礎 基礎ぐいの取り壊し 手作業 有 無 手作業 機械作業の併用 5その他 その他の取り壊し 手作業 工事の工程の順序 ( 注 ) 1 建築設備 内装材等 2 屋根ふき材 3 外装材 上部構造部分 4 基礎 基礎ぐい 5その他 欄には 該当箇所に レ を付すこと 2010040 1 に
別表 2 変更箇所 建築物に係る新築工事等 ( 新築 増築 修繕 模様替 ) コンクリート コンクリート及び鉄から成る建設資材 アスファルト コンクリート 木材建築物の状況築年数年 棟数棟 周辺状況周辺にある施設 住宅 商業施設 学校 病院 使用する特定建設資材の種類 作業場所作業場所 十分 不十分 及び 搬出経路障害物 有 無 特定建設資材への付着物 ( 修繕 模様替工事のみ ) その他 前面道路の幅員約 m 通学路 有 無 有 無 工程ごとの作業内容 廃棄物発生見込量 工程作業内容 1 造成等造成等の工事 有 無 2 基礎 基礎ぐい基礎 基礎ぐいの工事 有 無 3 上部構造部分 外装上部構造部分 外装の工事 有 無 4 屋根屋根の工事 有 無 5 建築設備 内装等建築設備 内装等の工事 有 無 6その他 特定建設資材廃棄物の種類ごとの量の見込み並びに特定建設資材が使用される建築物の部分及び特定建設資材廃棄物の発生が見込まれる建築物の部分 その他の工事 有 無 種類 コンクリート塊 アスファルト コンクリート塊 建設発生木材 ( 注 ) 1 造成等 2 基礎 3 上部構造部分 外装 4 屋根 5 建築設備 内装等 6その他 量の見込み 使用する部分又は発生が見込まれる部分 ( 注 ) 1 2 3 4 トン 5 6 1 2 3 4 トン 5 6 1 2 3 4 トン 5 6 欄には 該当箇所に レ を付すこと 2010040 1 に
別表 3 変更箇所 工作物の構造 ( 解体工事のみ ) 使用する特定建設資材の種類 ( 新築 維持 修繕工事のみ ) 工作物に関する調査の結果 建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等 ( 土木工事等 ) 鉄筋コンクリート造 工事の種類 新築工事 維持 修繕工事 解体工事 電気 水道 ガス 下水道 鉄道 電話 コンクリート コンクリート及び鉄から成る建設資材 アスファルト コンクリート 木材工作物の状況築年数年 周辺状況周辺にある施設 住宅 商業施設 学校 病院 工作物に関する調査の結果及び 搬出経路障害物 有 無前面道路の幅員約 m 通学路 有 無 特定建設資材への付着物 ( 解体 維持 修繕工事のみ ) その他 工作物に関する調査の結果 作業場所作業場所 十分 不十分 有 無 工分別解体等の方法程工程作業内容 ( 解体工事のみ ) ご 1 仮設仮設工事 有 無 手作業と 手作業 機械作業の併用 の 2 土工土工事 有 無 手作業作 手作業 機械作業の併用業 内 3 基礎基礎工事 有 無 手作業容 手作業 機械作業の併用 及 4 本体構造本体構造の工事 有 無 手作業 び 手作業 機械作業の併用 解 5 本体付属品 本体付属品の工事 有 無 手作業 体 手作業 機械作業の併用 方 6その他その他の工事 有 無 手作業法 手作業 機械作業の併用 工事の工程の順序 上の工程における5 4 3の順序 ( 解体工事のみ ) その他の場合の理由 工作物に用いられた建設資材の量 の見込み ( 解体工事のみ ) トン 廃棄物発生見込量 特定建設資材廃棄物の種類ごとの量の見込み ( 全工事 ) 並びに特定建設資材が使用される工作物の部分 ( 新築 維持 修繕工事のみ ) 及び特定建設資材廃棄物の発生が見込まれる工作物の部分 ( 維持 修繕 解体工事のみ ) 種類 コンクリート塊 アスファルト コンクリート塊 建設発生木材 ( 注 ) 1 仮設 2 土工 3 基礎 4 本体構造 5 本体付属品 6その他 量の見込み 使用する部分又は発生が見込まれる部分 ( 注 ) 1 2 3 4 トン 5 6 1 2 3 4 トン 5 6 1 2 3 4 トン 5 6 欄には 該当箇所に レ を付すこと 2010040 1 に