( 参考様式 3)~ 記入例 ~ サービス管理責任者経歴書 事業所の名称 フリガナヤマグチサブロウ氏名山口三郎 ( 郵便番号 - ) 住所 生年月日 電話番号 - - 主な職歴等 年月 ~ 年 月 勤務先等 職務内容 昭和 年 4 月 ~ 平成 年 3 月 指導員 平成 年 4 月 ~ 平成 年 3 月 同上 指導係長 平成 年 4 月 ~ 現在 同上 指導課長 サービス管理責任者は 実務経験が必要となります (3 年 ~10 年 ) 詳細は 主管課長会議 (H18.6.26) 資料 7 サービス管理責任者研修について を参照してください なお 実務経験の確認は 実務経験証明書で行います ( 参考様式 4) この欄には 資格 を記入してください 研修 講習等 については 下の 備考 欄に記入してください 介護福祉士 資格の種類 職務に関連する資格 資格取得年月日 備考 ( 研修等の受講の状況等 ) 障害者ケアマネジメント研修修了 ( 平成 年 月 日 ) 相談支援従業者研修 ( 平成 年 月 日 ) サービス管理責任者 として必要な研修については 研修修了証 ( 写 ) を添付してください 備考 1 には 管理者 サービス提供責任者 サービス管理責任者 又は 相談支援専門員 と記載してください 2 住所 電話番号は 自宅のものを記載してください 3 当該管理者が管理する事業所が複数の場合は 事業所の名称 欄を適宜拡張して その全てを記載してください 4 指定基準上必要な資格について証明する書類の写等を添付してください 62
( 参考様式 3)~ 記入例 ~ 相談支援専門員経歴書 事業所の名称 フリガナヤマグチシロウ氏名山口四郎 ( 郵便番号 - ) 住所 生年月日 電話番号 - - 主な職歴等 年月 ~ 年 月 勤務先等 職務内容 昭和 年 4 月 ~ 平成 年 3 月 指導員 平成 年 4 月 ~ 平成 年 3 月同上指導係長 平成 年 4 月 ~ 現在同上指導課長 相談支援専門員は 実務経験が必要となります (3 年 ~10 年 ) 詳細は 主管課長会議 (H18.6.26) 資料 3 サービス利用計画作成費 を参照してください なお 実務経験の確認は 実務経験証明書で行います ( 参考様式 4) この欄には 資格 を記入してください 研修 講習等 については 下の 備考 欄に記入してください 社会福祉主事 資格の種類 職務に関連する資格 資格取得年月日 備考 ( 研修等の受講の状況等 ) 障害者ケアマネジメント研修修了 ( 平成 年 月 日 ) 相談支援従業者研修 ( 平成 年 月 日 ) 相談支援専門員 として必要な研修については 研修修了証 ( 写 ) を添付してください 備考 1 には 管理者 サービス提供責任者 サービス管理責任者 又は 相談支援専門員 と記載してください 2 住所 電話番号は 自宅のものを記載してください 3 当該管理者が管理する事業所が複数の場合は 事業所の名称 欄を適宜拡張して その全てを記載してください 4 指定基準上必要な資格について証明する書類の写等を添付してください 63
64 ( 参考様式 4)~ 記入例 ~ 実務経験証明書 平成 年 月 日 山口県知事 様 施設又は事業所所在地及び名称 下記表中の 施設又は事業所 が証明する必要があります 代表者氏名 印 電話番号 - - 下記の者の実務経験は 以下のとおりであることを証明します フリガナ ヤマグチ サブロウ 氏名山口三郎 ( 生年月日 ) 現住所 施設又は事業所名 - 市 施設 事業所の種別 () 例 : 身体障害者入所授産施設 知的障害者更生施設 障害者デイサービス事業所 居宅介護事業所 など 業務期 間 上記期間のうち当該業務に従事した日数 ~ 平成 年 月 日 ( 年 月間 ) 日 従事した業務内容によって サービス管理責任者として必要な実務経験年数が異なります 業務内 従事した業務内容によって サービス管理責任者として必要な実務経験年数が異なりますので そのことを踏まえて個別具体的に記入してください 必要な経験年数は 主管課長会議 (H18.6.26) 資料 7サービス管理責任者研修について P6を参照し ( 注 ) 1. 施設又は事業所名欄には 知的障害者更生施設等の種別も記入すること てください 2. 業務期間欄は 受験申込者が要援護者に対する直接的な援助を行っていた期間を記入すること ( 産休 育休 療養休暇や長期研修期間等は業務期間となりません 記入例 ) 1 相談支援業務現在 既に必要とする実務経験期間を満たしている場合は 実務経験証明書作成日までの期 就労支援に関する相談支援の業務間または 退職した日までの期間を記入してください 特別支援教育における進路相談 教育相談の業務 2 直接支援業務 3. 業務内容欄は 看護師 生活指導員等の職名を記入し 受験申込者の本来業務について 老 施設等における介護業務人デイサービス事業における 業務 障害者雇用事業所において就業支援の業務 実施要綱の 事業の 業務等具体的に記入すること 盲学校における職業教育の業務 4. 容 職名 ( ) また 療養病床の病棟等において介護業務を行った場合は明記し 当該病棟が療養病床として許可等を受けた年月日を記入すること 証明内容を訂正した場合は 証明権者の職印を押印してください なお 修正液による訂正は認められません
65 ( 参考様式 5)~ 記入例 ~ 実務経験見込証明書 平成年月日 山口県知事 実務経験見込証明書は 平成 18 年 9 月 30 日までを 実務経験期間に算定する場合に使用します 様 施設又は事業所所在地及び名称 下記表中の 施設又は事業所 が証明する必要があります 代表者氏名 電話番号 印 下記の者の実務経験は 以下のとおりであることを証明します フリガナ ヤマグチ サブロウ 氏名山口三郎 ( 生年月日 ) 現住所 施設又は事業所名 業務期 間 上記期間のうち当該業務に従事した日数 - 市 施設 事業所の種別 () ~ 平成 18 年 9 月 30 日 ( 年 月間 ) 日 例 : 身体障害者入所授産施設 知的障害者更生施設 障害者デイサービス事業所 居宅介護事業所 など 従事した業務内容によって サービス管理責任者として必要な実務経験年数が異なります 業務内 ( 注 ) 1. 2. 4. 容 職名 ( ) 従事した業務内容によって サービス管理責任者として必要な実務経験年数が異なりますので そのことを踏まえて個別具体的に記入してください 必要な経験年数は 主管課長会議 (H18.6.26) 資料 7サービス管理責任者研修について P6を参照し施設又は事業所名欄には 知的障害者更生施設等の種別も記入すること てください 業務期間欄は 受験申込者が要援護者に対する直接的な援助を行うと見込まれる期間を記入すること ( 産休 育休 療養休暇や長期研修期間等は業務期間となりません 記入例 ) 1 相談支援業務 3. 業務内容欄は 看護師 生活指導員等の職名を記入し 受験申込者の本来業務について 老 就労支援に関する相談支援の業務人デイサービス事業における 業務 特別支援教育における進路相談 教育相談の業務 実施要綱の 事業の 業務等具体的に記入すること 2 直接支援業務 施設等における介護業務また 療養病床の病棟等において介護業務を行った場合は明記し 当該病棟が療養病床とし 障害者雇用事業所において就業支援の業務 盲学校における職業教育の業務て許可等を受けた年月日を記入すること 証明内容を訂正した場合は 証明権者の職印を押印してください なお 修正液による訂正は認められません
( 参考様式 6)~ 記入例 ~ 事業所又は施設名申請するサービス種類 利用者 ( 入所者 ) 又はその家族からの苦情を解決するために講ずる措置の概要 措置の概要 1 利用者 ( 入所者 ) 又はその家族からの相談又は苦情等に対応する常設の窓口 ( 連絡先 ) 担当者 (1) 苦情解決の責任体制 苦情受付担当者 : サービス管理責任者山口三郎苦情解決責任者 : 管理者山口一郎第三者委員 : 法人常勤監事連絡先 : - - (2) 苦情受付担当者等の職務苦情受付担当者 指定を受ける障害福祉サービス事業名を記入してください 1 利用者 ( 入所者 ) 又はその家族 ( 以下 利用者等 という ) からの苦情の受付 2 苦情内容 利用者等の希望等の確認と記録 3 受け付けた苦情の苦情解決責任者及び第三者委員への報告苦情解決責任者 1 利用者等に 第三者委員 苦情受付担当者及び苦情解決責任者の周知 2 苦情申出人との話し合いによる解決 3 必要により 第三者委員を交えての話し合い解決第三者委員 1 苦情受付担当者から受け付けた苦情内容の報告聴取 苦情申出人への通知 2 利用者等からの苦情の直接受付 3 苦情申出人 事業者への助言 4 苦情申出人と苦情解決責任者の話し合いへの立ち会い 助言 5 苦情に係る事案の改善状況等の報告聴取 6 日常的な状況把握と意見傾聴 2 円滑かつ迅速に苦情を解決するための処理体制 手順 (1) 利用者等への周知苦情解決責任者は 利用者等に対して 第三者委員 苦情受付担当者及び苦情解決責任者について周知する (2) 苦情の受付 1 苦情受付担当者は 利用者等からの苦情を面接 電話 書面などにより随時受け付ける 2 苦情受付担当者は 利用者等から苦情を受け付けた際は 次の事項を書面に記録し 苦情申出人にその内容を確認する ア苦情の内容イ苦情申出人の希望などウ第三者委員への報告の要否エ苦情申出人と苦情解決責任者の話し合いへの第三者委員の立ち会いの要否 3 ウ及びエが不要な場合は 苦情申出人と苦情解決責任者の話し合いによる解決を図る (3) 苦情受付の報告 確認 1 苦情受付担当者は 受け付けた苦情を苦情解決責任者に報告する 2 苦情受付担当者は (2)2 のウ及びエが不要な苦情についても第三者委員に報告する 3 投書など匿名の苦情については 第三者委員にも報告し必要な対応を行う 4 第三者委員は 苦情受付担当者から苦情内容の報告を受けた場合は 内容を確認し 苦情申出人に対して 報告を受けた旨を通知する (4) 苦情解決に向けての話し合い苦情解決責任者は苦情申出人との話し合いによる解決に努める その際 苦情申出人又は苦情解決責任者は 必要に応じて第三者委員の助言を求めることができる 第三者委員の立ち会いによる苦情申出人と苦情解決責任者の話し合いは次により行う ア第三者委員による苦情内容の確認イ第三者委員による解決案の調整 助言ウ話し合いの結果や改善事項等の書面での記録と確認なお 苦情解決責任者も第三者委員の立ち会いを要請することができる (5) 山口県 運営適正化委員会 の紹介事業者段階で解決できない場合は 山口県社会福祉協議会に設置される運営適正化委員会を紹介するなど必要な情報提供を行う 3 苦情解決の記録 報告 (1) 苦情受付担当者は 苦情受付から解決 改善までの経過と結果について書面に記録する (2) 苦情解決責任者は 一定期間ごとに苦情解決結果について第三者委員に報告し 必要な助言を受ける (3) 苦情解決責任者は 苦情申出人に改善を約束した事項について 苦情申出人及び第三者委員に 一定期間期間経過後報告する 66