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20171001 弊社にマイナンバー登録が完了していないお客様 NISA 口座開設にはマイナンバー確認書類の提出が必要です 下記組み合わせから マイナンバーおよび本人確認書類 をご確認下さい 本人確認書類の組み合わせ : マイナンバー登録が完了していないお客様 マイナンバー 氏名 住所 生年月 書類名 発行や有効期限等が鮮明に確認できるコピーを提出ください はい < 提出書類 > 1 個人番号カードの両面 はい < 提出書類 > 1 と 2 をご提出ください 1 通知カード 2 顔写真付きの本人確認書類 ( 下記の書類の中から 1 種類 運転免許証の両面 住民基本台帳カード ( 顔写真つきのもの パスポート ( 顔写真記載頁 所持人記入頁 いいえ はい いいえ < 提出書類 > 1 と 2 をご提出ください 1 通知カード 2 顔写真のない本人確認書類 ( 下記書類の中から 2 種類 住民票の写し ( 発効から 6 ヶ月以内のもの 健康保険証 印鑑登録証明書 いいえ < 提出書類 > 1と2をご提出ください 1 住民票の写し ( 個人番号記載かつ発行から 6ヶ月以内のもの 2 住民票以外の本人確認書類 ( 下記書類の中から1 種類 運転免許証の両面 健康保険証 在留カード ご提出書類の組み合わせ例 : マイナンバー登録が完了していないお客様 NISA 口座開設届出書 + 廃止通知書 + マイナンバーおよび本人確認書類 次ページの NISA 口座開設届出書 と併せて弊社へご提出下さい

< 非課税適用確認書の交付申請書兼非課税口座開設届出書 > 株式会社ライブスター証券御中 私は 非課税上場株式等管理に関する約款 に基づき 小額上場株式等に係る配当所得及び譲渡所得等の非課税口座の設定および利用を申込みます 租税特別措置法第 37 条の14 第 6 項の規定により 同条第 5 項第 6 号に規定する非課税適用確認書の交付を申請します また 非課税適用確認書が交付された場合は 併せて 租税特別措置法第 9 条の8 及び同法第 37 条の14 第 1 項から第 4 項までの規定の適用を受けたいので 同条第 5 項第 1 号の規定により この旨を届け出ます また 非課税摘要確認書に記載された2018 年 1 月 1 から2023 年 12 月 31 までの勘定設定期間において毎年非課税管理勘定の設定をお願いします なお 私から所定の手続きにより 氏名または住所の変更の申出があった場合 非課税適用確認書の交付申請書兼非課税口座開設届出書を修正してください 太枠内のすべての項目について ご記入ください 登録住所と現住所が異なる場合は 住所変更手続き後にお申込みを行ってください ログイン ID お申込み 西暦 2 0 年 月 - 生年月 西暦 年 月 住所 都道府県 氏名 ( フリガナ 個人番号 ( マイナンバー 個人番号の告知 本人確認書類の提示済み ( 個人番号の告知が完了されている場合は 個人番号の記入は不要です 開設を希望される口座をご選択ください ( 非課税口座に設定しようとする勘定の種類 一般 NISA ( 非課税管理勘定 つみたて NISA ( 累積投資勘定 非課税口座を開設する営業所 所在地 100-6217 東京都千代田区丸の内 1-11-1 パシフィックセンチュリープレイス丸の内 17 階 該当する勘定設定期間の区分 部支店名 非課税口座を開設しようとする年 本店 一般 NISA( 非課税管理勘定 つみたて NISA( 累積投資勘定 部支店コード 2018 年 ~ 2023 年 2018 年 ~ 2037 年 ( 摘要 整理番号 社用欄 本人確認書類受け取り方法 本人確認書類 運 保 住 印 基 在 その他 ( マイナンバー登録 あり / なし アップロード メール 郵便 FAX 書類 NO 通 個 住 マイナンバー証明書書類の名称 確認 本確記録営業責任者内部管理責任者 入力 入力確認 ( 書類受領 : ( 本人確認受領 : ( 入力 : 20181022

< 非課税適用確認書の交付申請書兼非課税口座開設届出書 > 株式会社ライブスター証券御中 私は 非課税上場株式等管理に関する約款 に基づき 小額上場株式等に係る配当所得及び譲渡所得等の非課税口座の設定および利用を申込みます 租税特別措置法第 37 条の14 第 6 項の規定により 同条第 5 項第 6 号に規定する非課税適用確認書の交付を申請します また 非課税適用確認書が交付された場合は 併せて 租税特別措置法第 9 条の8 及び同法第 37 条の14 第 1 項から第 4 項までの規定の適用を受けたいので 同条第 5 項第 1 号の規定により この旨を届け出ます また 非課税摘要確認書に記載された平成マイナンバー未登録のお客様 30 年 1 月 1 から平成 35 年 12 月 31 までの勘定設定期間において毎年非課税管理勘定の設定をお ( 記入例 願いします なお 私から所定の手続きにより 氏名または住所の変更の申出があった場合 非課税適用確認書の交付申請書兼非課税口座開設届出書を修正してください 太枠内のすべての項目について ご記入ください 登録住所と現住所が異なる場合は 住所変更手続き後にお申込みを行ってください お客様のログイン ID をご記入下さい お申し込みをご記入下さい ログイン ID 2 お申込み平成 3 0 年 0 1 月 1 3 住所 氏名 1 0 0 東京 ( フリガナ - 6 都道府県 弊社にご登録の氏名をご記入下さい 2 1 7 生年月大正 昭和 平成 4 2 年 1 0 月 0 5 千代田区丸の内 1-11-1 ショウケンタロウ 証券太郎 弊社にご登録の住所 / 生年月をご記入下さい 個人番号 ( マイナンバー 個人番号の告知 本人確認書類の提示済みマイナンバーも必ずご記入下さい ( 個人番号の告知が完了されている場合は 個人番号の記入は不要です 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 9 8 開設を希望される口座をご選択ください NISA ( 非課税口座に設定しようとする勘定の種類 ( 非課税管理勘定 つみたて NISA ( 累積投資勘定 非課税口座を開設する営業所 所在地 100-6217 開設ご希望の勘定にチェックを入れて下さい 東京都千代田区丸の内 1-11-1 パシフィックセンチュリープレイス丸の内 17 階 該当する勘定設定期間の区分 部支店名 本店 NISA( 非課税管理勘定 つみたて NISA( 累積投資勘定 部支店コード 2018 年 ~ 2023 年 2018 年 ~ 2037 年 非課税口座を開設しようとする年 ご記入内容に訂正がある場合は 必要訂正箇所に二重線を引き シャチハタ以外の訂正印を整理番号ご捺印のうえ 書き直してください ( 摘要 消せるインクやペンや鉛筆 修正液 修正テープを使用した書類は受理できません ご提出いただいた書類のご返却はできません ご提出前に 記入内容に誤りや不足等がないか 必ずご確認ください 社用欄 本人確認書類受け取り方法 アップロード メール 郵便 FAX 本人確認書類 書類 NO 運 保 住 印 基 在 その他 ( 通 個 住 マイナンバー証明書書類の名称 確認 本確記録営業責任者内部管理責任者 入力 入力確認 ( 書類受領 : ( 本人確認受領 : ( 入力 : 20180118

< 非課税適用確認書の交付申請書兼非課税口座開設届出書 > 株式会社ライブスター証券御中 私は 非課税上場株式等管理に関する約款 に基づき 小額上場株式等に係る配当所得及び譲渡所得等の非課税口座の設定および利用を申込みます マイナンバー登録済みのお客様 ( 記入例 租税特別措置法第 37 条の14 第 6 項の規定により 同条第 5 項第 6 号に規定する非課税適用確認書の交付を申請します また 非課税適用確認書が交付された場合は 併せて 租税特別措置法第 9 条の8 及び同法第 37 条の14 第 1 項から第 4 項までの規定の適用を受けたいので 同条第 5 項第 1 号の規定により この旨を届け出ます また 非課税摘要確認書に記載された平成 30 年 1 月 1 から平成 35 年 12 月 31 までの勘定設定期間において毎年非課税管理勘定の設定をお願いします なお 私から所定の手続きにより 氏名または住所の変更の申出があった場合 非課税適用確認書の交付申請書兼非課税口座開設届出書を修正してください 太枠内のすべての項目について ご記入ください 登録住所と現住所が異なる場合は 住所変更手続き後にお申込みを行ってください お客様のログイン ID をご記入下さい お申し込みをご記入下さい ログイン ID 2 お申込み平成 3 0 年 0 1 月 1 3 住所 1 0 0 東京 - 6 2 1 7 生年月大正 昭和 平成 4 2 年 1 0 月 0 5 都道府県 千代田区丸の内 1-11-1 氏名 ( フリガナ 弊社にご登録の氏名をご記入下さい ショウケンタロウ 証券太郎 弊社にご登録の住所 / 生年月をご記入下さい 個人番号 ( マイナンバー 個人番号の告知 本人確認書類の提示済み ( 個人番号の告知が完了されている場合は 個人番号の記入は不要です チェックのみ入れて下さい 開設を希望される口座をご選択ください NISA ( 非課税口座に設定しようとする勘定の種類 ( 非課税管理勘定 つみたて NISA ( 累積投資勘定 非課税口座を開設する営業所 所在地 100-6217 開設ご希望の勘定にチェックを入れて下さい 東京都千代田区丸の内 1-11-1 パシフィックセンチュリープレイス丸の内 17 階 該当する勘定設定期間の区分 部支店名 本店 NISA( 非課税管理勘定 つみたて NISA( 累積投資勘定 部支店コード 2018 年 ~ 2023 年 2018 年 ~ 2037 年 非課税口座を開設しようとする年 ご記入内容に訂正がある場合は 必要訂正箇所に二重線を引き シャチハタ以外の訂正印を整理番号ご捺印のうえ 書き直してください ( 摘要 消せるインクやペンや鉛筆 修正液 修正テープを使用した書類は受理できません ご提出いただいた書類のご返却はできません ご提出前に 記入内容に誤りや不足等がないか 必ずご確認ください 社用欄 本人確認書類受け取り方法 アップロード メール 郵便 FAX 本人確認書類 書類 NO 運 保 住 印 基 在 その他 ( 通 個 住 マイナンバー証明書書類の名称 確認 本確記録営業責任者内部管理責任者 入力 入力確認 ( 書類受領 : ( 本人確認受領 : ( 入力 : 20180118

返信用封筒宛名ラベル < ご利用時のお願い > 印刷は A4 普通紙 ( 白色 に黒色の印字でお願いいたします 切り取り線に沿って裁断し 定形封筒 (9~12 cm 14~23.5 cm にのり付けしてください 投函する際 のり付けが剥がれた箇所がないかご確認の上 投函してください 封筒の裏面にご住所 氏名を明記してください 出力サイズの変更 ( 拡大 縮小 はしないでください 切り取り線 (--- に沿って裁断してください 料金受取人払郵便 福島中央郵便局承認 2286 差出有効期間平成 32 年 3 月 1 まで 9 6 0-8 7 6 0 定形郵便物 使用例 株式会社ライブスター証券事務センター行 裏 該当する箇所にチェックを入れてください 口座開設 登録情報変更 NISA 口座申込 その他 ( 東京都千代田区 1 証丁券目 太番郎 お問合せ先 株式会社ライブスター証券関東財務局長 ( 金商 第 8 号一般社団法人金融先物取引業協会 弊社ではお客様に封筒ラベルの印刷を委託しております 本ラベルの第三者への譲渡等を禁止いたします