経過措置適用者の皆様への重要なお知らせ ~ 来年 ( 平成 29 年度 ) の更新申請手続きに向けて~ < 制度内容 > 沖縄県薬務疾病対策課
経過措置適用者とは 経過措置対象者とは 平成 26 年 12 月 31 日時点において 国が指定していた 特定疾患 に係る受給者証の交付を受けていた方をいいます 特定疾患医療受給者証 1
皆様に適用されている経過措置期間は 平成 29 年 12 月 31 日をもって終了 します このため 経過措置期間終了後 ( 平成 30 年 1 月 1 日以降 ) が対象となる 来年 ( 平成 29 年度 ) の更新申請手続きから 1 新しい認定基準で改めて医学的審査を行うとともに 2 自己負担上限額も原則適用者の表が適用されます 2
経過措置期間終了後 ( 平成 30 年 1 月 1 日以降 ) の取扱い皆様は 平成 27 年 1 月 1 日から平成 29 年 12 月 31 日までの 3 年間 ( 経過措置期間 ) については 新たな難病法の認定基準ではなく 特定疾患治療研究事業の認定基準で指定認定を行い 自己負担上限額も従前どおりの取り扱いとなっていますが 経過措置期間終了後は 次のように変更されます 3
主な変更点 医学的審査 < これまで > 書類に不備がなければ 病状の如何を問わず認定 <H30 年 1 月 1 日から > 来年度の継続申請には医学的審査を行い 重症度等確認にて不認定となる場合もあります 4
自己負担上限額 原則適用者 用の表を適用 経過措置適用者 用の表を適用 ( 自己負担上限額 ) 経過措置期間が終了する平成 30 年 1 月 1 日以降は 原則適用者 用の表が適用されます 5
入院時の食費 1/2 自己負担全額自己負担 6
重症認定 重症患者認定により自己負担上限月額を軽減 重症患者認定が無くなり 高額かつ長期 制度で自己負担限度額を軽減 7
注意点 自己負担上限額月額管理票 の管理について 来年 ( 平成 29 年度 ) の更新申請手続き ( 平成 29 年 10~11 月頃予定 ) では 次の (1)(2) のように 自己負担上限額月額管理票 を使用する場合があります つきましては 平成 29 年 1 月以降の指定医療機関での受診等の際には 自己負担限度額 ( 月額 ) を超えた以降も 診療報酬点数 を管理表に記載していただくとともに紛失等をしないように管理してください 8
(1) 支給認定における軽症者特例 病状の程度が認定基準を満たさない場合において 指定難病に係る医療費総額 ( 自己負担額ではありません ) が 33,330 円を超える月が 申請する月から起算して過去 1 年 (12 ヶ月 ) 以内に 3 ヶ月以上ある場合に支給認定を行うもの 9
(2) 市町村民税課税者の自己負担上限月額軽減措置 ( 高額かつ長期 ) 市町村民税が課税されている受給者が指定難病に係る医療費総額 ( 自己負担額ではありません ) が 5 万円を超える月が 申請する月から起算して過去 1 年 (12 ヶ月 ) 以内に 6 ヶ月以上ある場合に自己負担上限月額の軽減を行うもの 経過措置期間中は適用されません 10
2 経過措置期間終了後にともなう支給認定の有効期間について 経過措置期間終了後 ( 平成 30 年 1 月 1 日以降 ) の支給認定の有効期間は 平成 30 年 1 月 1 日 ~ 平成 30 年 12 月 31 日の 1 年間となる予定ですので ご留意ください なお それ以後の有効期間については 1 年間とする予定です 11
新たな難病の医療費助成を受けるために必要な手続について ( 既認定者と新規認定者の違い等 ) 既認定者 ( 特定疾患治療研究事業 ( 現行の医療費助成 ) の対象である方又は今後認定を受ける方 ) (1) すでに特定疾患治療研究事業 ( 現行の医療費助成 ) の認定を受けている者 ( 1) 1 平成 26 年 12 月 31 日までに各都道府県へ新制度の申請を行う 2 1 の申請の際に必要となる臨床調査個人票は 現行の様式 ( 更新用 ) を使う 記載する医師は 指定医 ( 2) 以外も可 3 各都道府県から交付された新制度の医療受給者証を持参して 平成 27 年 1 月 1 日以降 指定医療機関において医療を受けた場合に医療費助成が行われる (2) 平成 26 年 12 月 31 日までに特定疾患治療研究事業 ( 現行の医療費助成 ) の新規申請を行い 認定を受けた者 1 平成 26 年 12 月 31 日までに各都道府県へ特定疾患治療研究事業 ( 現行の医療費助成 ) の新規申請を行う 2 1 の申請を行うと同時に新制度の申請を行う 1 と 2 の申請において重複する書類は省略可能 3 1 2 の申請の際に必要となる臨床調査個人票は 現行の様式 ( 新規用 ) を使う 記載する医師は 指定医 ( 2) 以外も可 4 各都道府県から交付された新制度の医療受給者証を持参して 平成 27 年 1 月 1 日以降 指定医療機関において医療を受けた場合に医療費助成が行われる 新規認定者 ( 新制度の認定を受けようとする既認定者以外の者 ( 3)) 1 新制度の新規申請を各都道府県に行う 2 1 の申請の際に必要となる臨床調査個人票は 新様式を使う 記載する医師は 難病指定医 ( 2) に限る 1 平成 26 年 9 月末までの有効期間で交付された現行の医療費助成の医療受給者証は 平成 26 年 12 月 3 1 日まで有効期間を延長できる取扱いとしている 2 新制度では 都道府県が指定する医師 ( 指定医 ) が臨床調査個人票を作成することとしている 指定医には 難病指定医 ( 新規と更新の臨床調査個人票を記載可 ) と協力難病指定医 ( 更新の臨床調査個人票のみ記載可 ) の 2 種類がある 3 対象者は 下記 1 か 2 のいずれか 1 新制度で新たに拡大する疾病の方 2 平成 27 年 1 月 1 日以降に新制度の申請を行う現行事業の対象疾病の方 3 各都道府県から交付された新制度の医療受給者証を持参して 平成 27 年 1 月 1 日以降 指定医療機関において医療を受けた場合に医療費助成が行われる 12
指定難病審査会について 1 法律上の位置付け (1) 法第 8 条第 1 項により 都道府県に設置 (2) 委員は指定難病に関し学識経験を有する者 ( 指定医である者に限る ) のうちから 都道府県知事が任命 委員の任期は 2 年 (3) その他 補欠委員の任期や審査会の会長に係る事項等を施行規則第 29 条及び第 30 条に規定 2 法律上の役割 法第 7 条第 2 項により 都道府県は 支給認定をしないこととするときは あらかじめ 指定難病審査会に支給認定をしないことに関し審査をもとめなければならない こととされている 3 指定難病審査会の業務 (1) 支給認定に係る審査 1 支給認定をしないこととする場合の確認審査 2 支給認定をするか否かの判断が事務的に難しい場合の審査 3 その他 各都道府県が必要と判断する事項の審査 (2) 審査会の事務について 審査会の事務については 基本的には 各都道府県において 自由に定めるものとし 特段の規定は置かない 委員定数や決定の方法等についても各都道府県の裁量とする ( 現行の特定疾患対策協議会と同様 各都道府県により委員定数や支給認定の件数などが異なることから 必要とする審査会の在り方が異なるため ) 13
自己負担上限額の管理について 特定医療費の受給者については 所得により月々の自己負担上限額が定められているが 病院 薬局等 2 か所以上の指定医療機関を利用する場合を考慮し 自己負担上限額の管理を行う必要がある このため 都道府県から医療受給者証とあわせて 自己負担上限額管理票 を交付することとする 患者の方は指定難病に係る治療等を指定医療機関で受ける度に その機関が徴収した額を各機関において管理票に記入してもらい 自己負担の累積額が月間自己負担上限額まで達した場合には その旨をその時に受診した指定医療機関に確認してもらう 自己負担上限額に達した場合は その月においてそれ以上の自己負担がなくなる 平成年月分自己負担上限額管理票 受診者名 受給者番号 月間自己負担上限額 円 日付 指定医療機関名 医療費総額 (10 割分 ) 自己負担額 自己負担の累積額 ( 月額 ) 徴収印 月 日 月 日 月 日 月 日 上記のとおり 当月の自己負担上限額に達しました 日付 指定医療機関名 確認印 月 日 14
軽症高額該当について 特定医療費の支給認定の要件である重症度分類等を満たさないものの 月ごとの医療費総額が 33,330 円を超える月が年間 3 月以上ある患者については 支給認定を行う 対象者 支給認定の申請日の属する月以前の 12 月以内 ( ) において 医療費総額が 33,330 円を超える月が 3 月以上ある患者 1 申請日の属する月から起算して 12 月前の月 又は 2 支給認定を受けようとする指定難病の患者が当該指定難病を発症したと難病指定医が認めた月を比較していずれか後の月から申請日の属する月までの期間 確認方法 医療費総額 33,330 円に考慮する医療費については 指定難病に係るもののみとし 次のいずれかの方法で証明する 1 医療費申告書に領収書等を添付 ( 新規申請の場合 ) 2 自己負担上限額管理票 ( 更新申請の場合 ) 3 医療費管理票 ( 再申請の場合 ) 2 又は 3 ない場合又はこれらの記載が不十分な場合には医療費申告書に領収書等を添付 特定医療費の支給対象となり得る介護保険サービスに要する費用は含み 入院時の食事療養費 生活療養費は除く 新規申請者の場合 指定難病発症月 3 回目に該当申請手続 新制度施行 更新時期 ( 支給認定の有効期間は 1 年以内の期間を都道府県知事が定める ) 平成 26 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 平成 27 年平成 28 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 印は 33,330 円を超えた月 3 回以上の高額な医療費を要した月 過去 12 月以内に医療費総額が 33,330 円を超えた月が 3 月以上あるため支給認定を行う 支給認定期間 過去 12 月以内に医療費総額が 33,330 円を超えた月が 3 月以上あるため更新対象となる
軽症高額該当の手続について 1 都道府県は 指定難病の患者又はその保護者からの申請に基づき 当該患者について 1 指定難病にかかっているか 2 病状の程度が一定程度であるか 3 軽症高額該当基準に該当するかを審査し 支給認定を行う 新規申請者に係る手続 受給者証に軽症高額該当の旨申請書に記載あり 医療証明書及び領収書等 ( 更新の場合は自己負担上限額管理票 ) 更新の場合は 1 及び 2 査(を省略可)都道府県での審 Yes 申請 1 指定難病にかかっている 2 病状の程度が一定程度以上 Yes 支給認定 重症度分類等で確認 軽症高額該当基準に該当することを理由として支給認定の申請をする場合 No 指定難病審査会 No No 指定難病審査会 3 軽症高額該当基準に該当 Yes 指定難病審査会 却下 1 医療費総額が 33,330 円を超えていること 2 医療の内容や期間が適切であること 必要に応じて医療の内容等の判定 却下 却下通知の発出 医療費管理票を発行 支給認定 受給者証に軽症高額該当である旨を記載 医療費証明書及び領収書等 ( 更新の場合は自己負担上限額管理票 ) により医療費総額を確認 16
軽症高額該当の手続について 2 新規又は更新の申請で病状の程度が重症度分類等に照らして一定程度に満たないとして支給認定されなかった申請者 ( 経過的特例に該当するとして申請した場合を含む ) については 却下をされた後に 軽症高額該当基準に該当することを理由として申請者が再申請した場合には 臨床調査個人票や審査の省略が可能 再申請に係る手続 申請 軽症高額該当基準に該当する旨を示すことなく申請が行われた場合 ( 経過的特例に該当するものとして申請した場合を含む ) 都道府県での審査 1 指定難病にかかっている Yes 2 病状の程度が一定程度以上 ( 経過的特例の場合は現行基準に該当 ) Yes 支給認定 軽症高額該当基準に該当する旨を示して申請が行われた場合 No No 指定難病審査会 指定難病審査会 No 却下 却下 再申請 1 指定難病にかかっている 2 病状の程度が一定程度 却下通知の交付 医療費管理票も必要に応じて交付 経過的特例に該当するものとして申請した場合は 新規の申請となる 1 2 の確認は省略可能 軽症高額該当基準に該当 軽症高額該当の審査手続 認定されても経過的特例とはならない 17
高額かつ長期について 特定医療費の受給者のうち所得の階層区分について一般所得 Ⅰ 以上の者が 支給認定を受けた指定難病に係る月ごとの医療費総額について 5 万円を超える月が年間 6 回以上ある場合は 月額の医療費の自己負担を軽減する 確認方法 自己負担上限額管理票に 医療費を記載する項目を設け 指定医療機関により記載 自己負担上限額が 5000 円の患者 ( 一般所得 Ⅰ で既に高額かつ長期の適用を受けている者 ) については 患者の希望により 自己負担上限額を超えても医療費 5 万円まで指定医療機関に自己負担上限額管理票に記載 自己負担上限額管理票の記載が不十分な場合には 併せて医療費申告書及び指定医療機関が発行する領収書等を用いることができる 新制度施行 6 回目に該当申請手続 更新時期 ( 支給認定の有効期間は 1 年以内の期間を都道府県知事が定める ) 平成 27 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 平成 28 年平成 29 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 6 回以上の高額な医療費を要した月 印は 5 万円を超えた月 支給認定期間 申請の翌月から自己負担上限額が変更される 変更後の支給認定期間 支給認定期間 過去 12 月以内に医療費総額が 5 万円を超えた期間が 6 回あるため 高額かつ長期 の自己負担となる 高額かつ長期は 通常の医療費助成を受けてもなお医療費の負担が重い患者に対して行うものであるため 特定医療費の支給認定を受けた月以降の医療費総額について勘案することとする 18
人工呼吸器等装着者の対象範囲について 人工呼吸器その他の生命の維持に必要な装置を装着していることにより特別の配慮を必要とする者については 告示において以下の要件を規定する予定 継続して常時生命維持管理装置を装着する必要がある者であることかつ 日常生活動作が著しく制限されている者であること < 具体的に想定される例 ( 要件に適合するか個別に判断 )> 気管切開口又は鼻マスク若しくは顔マスクを介して 人工呼吸器を装着している神経難病等の患者 体外式補助人工心臓を装着している末期心不全等の患者等 以下のような運用方法を検討中 生命維持管理装置のうち 人工呼吸器を装着している者について 継続して常時 とは 指定医 ( ) が 医学的に一日中施行することが必要であって離脱の可能性がないと判断した場合 経過措置対象者は指定医でない医師でも可とする 日常生活動作が著しく制限されている者 とは 以下の項目に係る介護度 ( ) の各項目において いずれも 部分介助 または 全介助 に該当する者 [ 項目 ]: 食事 椅子とベッド間の移動 整容 トイレ動作 入浴 移動 階段昇降 更衣 排便コントロール 排尿コントロール 日常生活動作 (ADL) の評価に用いられているバーセルインデックスをもとに設定 19
経過措置期間中の取扱いについて 経過措置期間 :3 年間 ( 平成 29 年 12 月 31 日まで ) 1 年ごとに更新が必要 重症患者認定についても 変更が可能 経過措置対象者について更新と支給認定の手続は毎年行うことになるが 基準への該当の有無に関係なく 3 年間対象となるよう法令上規定 ( 平成 26 年 12 月 31 日時点で現行の特定疾患治療研究事業の重症度分類等の基準に該当する者として規定 ) 新制度における初回の診断は指定医以外の者でよいが 更新の際は 指定医 ( 協力難病指定医を含む ) に診断してもらう必要がある 階層区分の変更は 更新時及び変更申請により行う 対象から外れないため 新制度における初回の認定以外は指定難病審査会での審査は不要 < 重症患者認定等の変更 > 自己負担上限額を変更するものとして 階層区分の変更と同様に 随時の変更申請及び更新時の申請に基づき認定を行う 当該申請時には重症患者認定の診断書の提出を求める 基準を満たさなくなった者については 経過措置の 一般 の自己負担上限額に変更することとなる 人工呼吸器等装着者についても上記と同様 20