放射線科外山芳弘
アウトライン 外傷画像診断総論 頭部外傷画像診断 総論 各論
人口動態統計の概況不慮の事故死亡割合 ( 平成 28 年 ) 有害物質による不慮の中毒及び有害物質暴露 1% その他の不慮の事故 17% 交通事故 14% 煙 火及び火炎への曝露 2% 転倒 転落 21% 不慮の窒息 25% 香川県の交通事故状況 ( 平成 28 年 ) 事故件数 6790 件 ( 全国 4 位 ) 死亡者数 61 人 ( 全国 3 位 ) 不慮の溺死及び溺水 20%
JATEC 診療手順 Primary survey 生理学的徴候の評価と蘇生 A: 気道確保 B: 呼吸管理 C: 循環維持と止血 D: 中枢神経障害の評価 E: 体温管理 超音波 (FAST) 胸腹部 Xp Secondary survey 解剖学的損傷の評価と根本治療 切迫する D GCS 8 急激な意識レベル低下脳ヘルニア徴候 頭部 CT 外傷パンスキャン CT Teritary survey 見落としやすい損傷を念頭に再評価
外傷パンスキャン CT 再構成 5mm スライス /200 枚前後 短時間で必要な情報を得る必要がある
外傷パンスキャン CT 読影 1 st step FACT 2-3 分で大まかな全身の損傷状況の把握 短時間で読影を終了させ 必要な治療を行うまでの時間を浪費しないこと! 2 nd step 活動性出血や緊急処置を要する損傷の検索 初療医による読影 読影依頼可 3 rd step 細かな所見を見逃さないように時間をかけて丁寧に評価
Focused Assessment with CT for Trauma 1 3 2 4 7 * * * 6 5 1 頭部 : 粗大な血腫 2 大動脈弓部 峡部 : 大動脈損傷 3 胸部 : 肺挫傷 4 肺底部 : 血気胸 心嚢血腫 5 膀胱直腸窩 / ダグラス窩 : 血腫 液体貯留 6 骨盤骨折 脊椎損傷 7 上腹部臓器損傷
外傷パンスキャン CT 読影 1 st step FACT 2-3 分で大まかな全身の損傷状況の把握 2 nd step 活動性出血や緊急処置を要する損傷の検索 全身の血腫探し活動性出血の有無腸管損傷脊椎損傷 骨折 3 rd step 細かな所見を見逃さないように時間をかけて丁寧に評価
外傷時損傷部位 Japan Trauma Data Bank Report 2016 (2011-2015) 日本外傷データバンク https://www.jtcr-jatec.org/traumabank/index.htm
頭部外傷の臨床的特徴 重症外傷例の死因の過半数を占める 感覚器障害や高次脳機能障害等の後遺症は QOL を 著しく低下させる 初療時に一見軽症でも重篤化する可能性がある わずかな見落としが患者の予後を大きく左右する
頭部外傷の CT 適応 来院時意識傷害 失見当識 健忘 GCS 14 その他の神経学的徴候 以下のいずれか 受傷後の意識障害 失見当識 健忘の病歴 頻回の嘔吐 頭痛 てんかん発作 陥没骨折の疑い 高齢者 凝固系異常 脳外科手術の既往 日本神経外傷学会編重症頭部外傷治療 管理のガイドライン
小児軽症頭部外傷の CT 適応 GCS=14 意識変容興奮 傾眠同じ質問の繰り返し会話の反応が鈍い頭蓋骨骨折の触知 全て No 1 つでも Yes 13.9% citbi 4.4% CT を推奨 皮下出血 ( 前頭部以外 ) 意識消失 5 秒高エネルギー外傷親から見て いつもと違う 全て No 53.5% 該当 citbi 0.02% CT は推奨されない 1 つでも Yes 32.6% citbi 0.9% 症状 所見の変化所見は複数か 単一か? 生後 3 ヶ月未満医師の裁量親の希望 citbi 重要な外傷性脳損傷 Kuppermann N, et al. Lancet 2009;374 :1160-70.
50 歳代男性 飲酒後 階段より転落 頭部 CT の読影方法 3D 画像
50 歳代男性 飲酒後 階段より転落 頭部 CT の読影方法 複数条件 ( 脳 軟部 骨 3D) 複数方向 ( 軸位断 冠状断 矢状断 ) での観察が必須 ( 私見 )!! 脳条件 WW60 WL25 軟部条件 WW200 WL25 骨条件 WW2000 WL400
頭部外傷分類 頭部外傷を臨床徴候と急性期 CT 所見を元に分類 1 頭蓋骨損傷 2 局所性脳損傷 3 びまん性脳損傷 それぞれで重症度を評価 軽症観察入院 中等症厳重管理 予防的処置 重症外科的処置など集中治療速やかに脳外科医に相談 日本外傷学会 日本脳神経外傷学会 : 頭部外傷分類,2008. http://www.jast-hp.org/zouki/toubu.html
頭部外傷分類 1 頭蓋骨損傷 線状骨折 陥没骨折 軽症中等症重症 骨折線が血管溝と交差しない静脈洞を超えない 1cm 以下の陥没非開放性 以下のいずれか血管溝と交差する静脈洞部を超える 1cm 以下外界と交通髄液漏出なし いずれかを満たす 1cm を超える陥没開放性 ( 髄液瘻 ) 静脈洞圧迫による還流障害 頭蓋底骨折 頭蓋底骨折髄液瘻の有無を問わず 頭蓋底骨折多量耳出血あるいは鼻出血 日本外傷学会 日本脳神経外傷学会 : 頭部外傷分類,2008. http://www.jast-hp.org/zouki/toubu.html
骨折の診断 縫合線 右後頭骨骨折 * * * * 骨折線 縫合線 * * * * 骨折線 後頭骨骨折
頭蓋底骨折 気脳症 = 頭蓋底骨折
頭蓋底骨折 50 歳代男性 自転車に乗っていて車と接触転倒 頭痛と左足痛あり
頭蓋底骨折
頭部外傷分類 2 局所性脳損傷 軽症中等症重症 脳挫傷 GCS14,15 GCS9-13 GCS3-8 急性硬膜外血腫 脳ヘルニア徴候 (-) 脳ヘルニア徴候 (-) 脳ヘルニア徴候 (+) 急性硬膜下血腫 Mass effect(-) Mass effect(-) Mass effect(+) 脳内血腫 以上のいずれか 脳ヘルニア徴候 : 意識障害を伴う瞳孔不同 片麻痺 Cushing 徴候のいずれか Mass effect: モンロー孔レベルで正中構造の 5mm 以上の偏位あるいは 中脳レベルで脳底槽 ( 迂回槽 四丘体槽 ) の圧排消失 日本外傷学会 日本脳神経外傷学会 : 頭部外傷分類,2008. http://www.jast-hp.org/zouki/toubu.html
脳組織が本来の区画から隣接する区画へ機械的に偏位する病態 脳ヘルニア 大脳鎌下ヘルニア テント切痕ヘルニア 小脳扁桃ヘルニア
テント切痕 ( 鉤 ) ヘルニアの CT 所見 鉤回陥入 脳底槽消失 脳幹変形 中脳周囲槽 ( 迂回槽 四丘体槽 ) の消失 中脳出血 PCA 領域梗塞
頭部外傷分類 2 局所性脳損傷画像上で手術を考慮するCT 所見 急性硬膜外血腫 : 厚さ1-2cm 以上 血腫量 20-30ml 急性硬膜下血腫 : 厚さ1cm 以上 脳内血腫 脳挫傷 : 直径 3cm 以上 広範な浮腫脳底槽や中脳周囲槽の消失 日本神経外傷学会編重症頭部外傷治療 管理のガイドライン第 2 版医学書院 2007
急性硬膜外血腫 骨膜と硬膜の間に形成される血腫 頭蓋内板に沿って走行する動脈の裂傷により発生 高吸収域と低吸収域の混在する血腫は活動性出血の可能性有り 40 分後 CT 6 時間後 CT
硬膜下腔を中心とした血腫 架橋静脈破綻や脳挫傷から進展 死亡率 36-74% 急性硬膜下血腫
硬膜外血腫と硬膜下血腫の違い 硬膜 縫合線 硬膜外血腫 硬膜反転部を越える 縫合は越えない 硬膜下血腫 硬膜反転部を越えない 縫合は越える
脳挫傷 脳実質内における出血 浮腫 虚血性変化の混在像 骨縁隣接部位に好発 前頭葉 側頭葉底面 半球間裂 脳梁
頭部外傷分類 3 びまん性脳損傷 びまん性脳損傷 ( 狭義 ) 軽症中等症重症 意識消失なし一過性神経症候軽症脳しんとう 6 時間以内に回復する意識消失回復後一過性神経徴候古典的脳しんとう くも膜下出血脳表のみ脳底槽の一部脳底槽全体 びまん性脳腫脹 1 次性で GCS14,15 軽度脳腫脹 1 次性で GCS9-13 脳ヘルニア徴候なし脳腫脹あるが脳底槽は描出 6 時間以上遷延する意識消失脳幹徴候を示す場合は最重症 1 次性で GCS3-8 脳ヘルニア徴候あり脳底槽の圧排消失 2 次性脳損傷 日本外傷学会 日本脳神経外傷学会 : 頭部外傷分類,2008. http://www.jast-hp.org/zouki/toubu.html
外傷性くも膜下出血 穿通枝破綻や挫傷出血の波及 脳溝や脳槽に沿った高吸収域 広範な出血例や脳底槽に認められる場合は重篤な経過を取りやすい
びまん性脳腫脹 脳全般におよぶ急激な腫脹 うっ血 血管性浮腫 細胞性浮腫により発生 組織圧上昇による末梢循環障害 皮髄境界消失 脳溝消失 脳室狭小化 pseudo-sah 予後 : 死亡率は87%
Terson s 症候群 意識レベル不良 (GCS<8) やSAH 重症 (Fisher>3) に合併 予後不良のサイン 死亡率 60-90%(OR4.8) 両側性の場合は特に不良 Watanabe Sung, ActaOphthalmol. 2011: 89: 544 547 Anhar Hassan, et al. Neurocrit Care (2011) 15:554 558
Terson s 症候群 病態生理 : 1)SAHが視神経鞘を介して眼球内に到達 2) 急激な頭蓋内圧上昇 視神経鞘を介した眼球内静脈圧上昇 網膜血管破綻 Sakamoto M, et al. Jpn J Ophthalmol 2010;54:135 139
穿通外傷は原則として全例が手術適応となる ( 重症と判断 ) 重症頭部外傷治療 管理のガイドライン
まとめ 外傷 CTでは時間を意識した読影が必要 頭部 CTは多方向 複数条件での観察が必須 手術適応 予後に関連する所見に注意する