ER・ICU 100のdon'ts−明日からやめる医療ケア

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こうごすわ
6 years ago
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1 Ⅰ E R 診断 1 1 低リスクの軽症頭部外傷患者に対する頭部 CT ているその背景には患者が頭部 CT 撮像を望むことがあげられる特に小児の頭部外傷では親が心配のあまり頭部 CT を強く望むことがまれではないしかし頭部 CT には放射線被曝のリスクが付きまとう 2012 年 Lancet に掲載された Pearce らの報告は 17 万人以上のコホートで 2 3 回の頭部 CT で脳腫瘍のリスクが 3 倍になり得るという衝撃的なものであった 1 ではどのような場合に頭部 CT を控えるべきなのだろうか a 頭部外傷の全体像 2 頭部外傷の全体像を把握しどのような患者が低リスクなのかを判断することが重要である頭部外傷は表 1 の通り整理できる表 1 頭部外傷の分類メカニズム閉鎖性 vs 開放性重症度軽症 GCS vs 中等症 GCS 9 12 vs 重症 GCS 8 以下形態頭蓋骨骨折 vs 頭蓋内病変低リスクとして CT 適応の判断を迫られるのは閉鎖性かつ軽症 GCS の患者であり頭部外傷で救急受診する患者の実に 80 が当てはまる Ⅰ E R 診断救急外来で頭部外傷患者に対するルーチンの頭部 CT 検査は頻繁に行われ

2 2 患者の多くは頭蓋内病変の有無を懸念する閉鎖性頭部外傷による頭蓋内病変を表 2 に示す表 2 閉鎖性頭部外傷による頭蓋内病変頻度予後頭部 CT 有用性硬膜外血腫少ない早期手術で良好硬膜下血腫比較的悪い脳挫傷脳内血腫の合併がびまん性脳損傷様々びまん性脳損傷では基本的に CT 画像は正常であるびまん性脳損傷は脳震盪とびまん性軸索損傷に分けられるびまん性軸索損傷は意識障害が遷延し予後不良であり軽症例に当てはまらない脳震盪は一過性の意識障害や健忘を伴うが受傷関連の健忘を除き通常後遺症を残さない b どのような場合に頭部 CT を控えるか EFNS の軽症頭部外傷ガイドライン 2002 年 3 におけるカテゴリー分類は頭蓋内病変に対する感度が 100 と報告されており 4 カテゴリー 0 における頭部 CT の必要性を除外できる図 1 軽症頭部外傷 GCS カテゴリー 0 カテゴリー 1 カテゴリー 2 意識消失外傷後健忘リスク因子意識消失 30 分外傷後健忘 60 分リスク因子リスク因子帰宅 CT 推奨カテゴリー 3 GCS CT 必須図 1 EFNS 軽症頭部外傷ガイドラインにおけるカテゴリー分類リスク因子受傷機序不明外傷後健忘の持続逆行性健忘 30 分頭蓋骨骨折のサイン頭痛嘔吐局在徴候けいれん年齢 60 歳凝固障害高エネルギー外傷 Vos PE, et al. Eur J Neurol

3 CT を適用することが提唱されている 5). 1)2 5 歳精神状態の異常意識消失嘔吐重篤な受傷機転頭蓋底骨折のサイン ( 髄液鼻漏, 髄液耳漏, 鼓室内出血,Battle s sign,racoon eyes) 1) Pearce MS, et al. Lancet PMID[ ] 2) Narayan RK, et al. Closed head injury. In: Principles of neurosurgery p ) Vos PE, et al. Eur J Neurol PMID[ ] 4) Smits M, et al. Radiology PMID[ ] 5) Vos PE, et al. Mild traumatic brain injury. In: European handbook of neurological management: volume p 田中寛大石丸裕康重篤な頭痛 2)2 歳未満精神状態の異常頭皮血腫 ( 前頭部は除く ) 5 秒以上の意識消失重篤な受傷機転頭蓋骨骨折の触知親からみて通常の状態と異なる文献 3 ただし,5 歳未満の小児では, 以下の項目のいずれかが当てはまったときに R E

4 4 Ⅰ: ER 診断 2 救急や外来でよく遭遇する非外傷性頭痛, くも膜下出血, 脳出血などの二次性頭痛の鑑別に頭部 CT は有効だが, 画像検査で危険なサインがなかった場合, 心配ない, 一次性頭痛ですよと説明して, 一次性頭痛の鑑別や特異的治療がおざなりになっていないだろうか. 危険な症候を伴わない, uncomplicated な頭痛患者では画像診断を通じて特異的診断や治療にたどり着く可能性は低い. a.uncomplicated な頭痛とはくも膜下出血, 脳出血や髄膜炎などの危険な頭痛に関連する症候を認めない頭痛を, ここでは uncomplicated な頭痛という.Dodick は簡潔でわかりやすい一次性 / 二次性頭痛鑑別の手がかりとして SNOOP を紹介している 1, 2). Systemic symptoms/signs: 発熱, 筋痛, 体重減少 Systemic disease: 悪性疾患,AIDS Neurologic symptoms or signs Onset sudden: 雷鳴頭痛を含む Onset after age 40 years Pattern change: 頭痛発作間隔が次第に狭くなる進行性の頭痛, 頭痛の種類の変化 b. 救急セッティングでの頭痛患者の内訳と対処の現状救急外来では, 約半数が二次性頭痛である 3). 二次性頭痛では, 迅速な診断と適切な専門科への紹介が必須である. 一方, アメリカのある救急部を受診した急性一次性頭痛の大多数 (95%) は片頭痛であった 4). しかし実際に片頭痛と診断されたのは 32% に過ぎず,59% が単に頭痛や非特異的頭痛と診断されていた 4). そして, 片頭痛に特異的な治療を受けたのは 7% であった 4).

5 D 5 R A B 5 表 1 片頭痛の診断基準 B 4 72 C D E 3 beta ICHD 3 5 シナリオ 1 まずはくも膜下出血の除外が急務頭部 CT は必須頭部 CT が陰性 / はっきりしない /poor quality なら腰椎穿刺腰椎穿刺で異常なければ,24 時間以内に神経内科医の評価シナリオ 2 髄膜炎, 脳炎, 膠原病, 全身感染など頭部 CT と腰椎穿刺を行うべきシナリオ 3 側頭動脈炎, 頭蓋内腫瘍など頭部 CT ルーチンの血液検査( 血沈,CRP 含めて ) 検査が陰性の場合,1 週間以内に神経学的診察を行うべき一次性頭痛 ( 片頭痛など ) を最も考えるシナリオ 4 バイタルサイン, 神経学的診察, ルーチンの血液検査を行う検査が陰性の場合, 帰宅可能神経学的異常がなければ, 頭部 CT は不要通常の対症療法がうまくいかずに, 救急外来を受診する患者が救急外来を何度も受診する可能性が高い帰宅の際に鎮痛薬を処方するだけでなく, 神経内科などへ紹介し頭痛の診断, 治療, フォローアップを依頼する図 1 頭痛のクリニカルシナリオ重度の頭痛 ( いわゆる人生最大の頭痛 ), 成人患者急性発症 ( いわゆる雷鳴頭痛 ) 神経局在症候を伴う意識障害を伴う発症時に嘔吐ないし失神を伴う重度の頭痛, 成人患者発熱を伴う項部硬直を伴う成人患者最近 ( 数日から数週間以内に ) 始まった頭痛増悪する頭痛, 持続する頭痛頭痛の既往がある成人患者頭痛の強度, 持続時間, 随伴症状が以前の頭痛時と同様 E

またリハビリテーションの種類別では理学療法はいずれの医療圏でも 60% 以上が実施したが作業療法言語療法は実施状況に医療圏による差があった病型別では脳梗塞の合計(59.9%) 脳内出血 (51.7%) が3 日以内にリハビリテーションを開始した (6) 発症時の合併症や生活習慣高血圧を

またリハビリテーションの種類別では理学療法はいずれの医療圏でも 60% 以上が実施したが作業療法言語療法は実施状況に医療圏による差があった病型別では脳梗塞の合計(59.9%) 脳内出血 (51.7%) が3 日以内にリハビリテーションを開始した (6) 発症時の合併症や生活習慣高血圧を栃木県脳卒中発症登録 5 ヵ年の状況資料 2 1 趣旨栃木県では平成 10 年度から脳卒中発症登録事業として県内約 30 の医療機関における脳卒中の発症状況を登録し発症の危険因子や基礎疾患の状況病型等の発症動向の把握に取り組んでいる医療機関から保健環境センターに登録されるデータは年間約 4,200 件でありこれまでに約 8 万件のデータが同センターに蓄積されている今回蓄積データのうち