Clinical ques,on 2014 年 10 月 06 日 JHOSPITALIST Network 高齢者のせん妄 亀田総合病院総合内科 後期研修医安藤尚子 監修佐田竜一 分野 : 精神科テーマ : 予防 診断 治療
症例 腎盂腎炎で 4 日前に入院した 84 歳女性血液培養陽性で合計 14 日間の治療予定 入院 2 日目の夜より 大きな声を上げる 噛み付くなど暴れて落ち着かない 既往歴 : 高血圧認知症慢性腎不全 病棟よりコール 先生 さんがせん妄なんです 何とかしてください!
Clinical Ques,on 1. せん妄の診断はどのようにすべきか 2. せん妄はどのように治療するべきか 3. 予防法は?
Lancet 2014; 383: 911 22 せん妄 ; 環境別の頻度 内科 入院環境一般内科老年内科 ICU 脳卒中後 発症率 11-14% 20-29% 19-82% 10-27% 外科 入院環境 発症率 心臓手術後 11-46% 非心臓手術後 13-50% 高齢者入院患者の 20-29% に発症 せん妄の影響 事故 転落数の増加 RR 1.3 発症 <1 年の死亡率上昇 RR 1.9 施設入所率の増加 RR 2.5
せん妄 DSM- 5 基準 A 注意を向け 集中し 維持し 他に転じる能力や 環境認識の障害がある B その障害は短期間のうちに出現し 1 日のうちで重篤さが変動する傾向がある C 新規の認知機能障害の発現がある ( 記憶欠損 見当識障害 言語障害 知覚障害 視空間能力障害など ) D A と C の障害は 既存の 確立された あるいは発症しつつある認知症では十分に説明できず 昏睡など重篤な覚醒水準の低下を背景に生じたものではない E その障害が 別の身体疾患 物質の中毒 離脱 毒物への暴露などの直接的な生理学的結果によるものか 複数の病因により引き起こされたものである A- E をすべて満たすものをせん妄と診断する 1) 身体疾患や中毒 離脱の結果として生じ 2) 急性で変動する新規の意識障害 認知機能障害で 3) 昏睡等 他の意識障害が除外できるもの 精神科治療学 28(8); 978, 2013 一部改変
せん妄の分類 せん妄 離脱せん妄 ( アルコール ベンゾジアゼピン系薬剤 ) 一般身体疾患によるせん妄 過活動性せん妄興奮 幻覚 妄想など 過活動性を認める低活動性せん妄無表情 無気力 傾眠など 低活動になる 混合性せん妄 過活動 / 低活動が混在 離脱せん妄と低活動性せん妄を見逃さない事が重要!! N Engl J Med 2006;354:1157-65 Lancet 2014; 383: 911 22
せん妄の危険因子 : 準備因子 患者背景 1 つのせん妄発症には複数の因子が関与! 高齢 慢性期の脳血管障害 認知症 etc 直接因子 単独でせん妄の原因となる 因子 誘発因子 せん妄を助長する因子 中枢神経疾患 : 脳血管障害 腫瘍 髄膜炎 etc. 代謝性疾患 : 高血糖 低血糖 肝 / 腎不全 etc. 内分泌疾患 : 甲状腺 副腎機能不全 etc. 依存薬物の離脱 : アルコール 抗不安薬 etc. 感染症 薬剤 : 抗コリン薬 睡眠薬 抗不安薬 steroid H1/H2blocker opioids etc. 入院による環境変化 睡眠妨害要因 精神的ストレス : 不安 抑うつ etc. 身体的ストレス : 痛み 痒み 頻尿 身体拘束 カテーテル挿入 etc. Delirium: J.Lipowski; Oxford University Press, 1990 改変
直接因子の特定 もし最初の症例が バイタルはどうですか?? 血圧 75/40 脈拍 120 SpO2 測定できません という状況だったら Ø 何らかの原因によるショックを背景とした意識障害かもしれない! Ø せん妄を疑ったら まずは意識障害を起こしうる直接因子の検索と加療を優先!! Ø 漫然と対症療法のみで経過を見てはいけない
CAM での診断アプローチ (Confusion Assessment Method) 1. 精神状態変化の急性発症 or 変動性の経過 2. 注意機能障害がある 3. 混乱した思考がある 4. 意識レベルの変化がある 1と2は必須 さらに3または4があればせん妄と診断 65-98 歳の 2 施設における内科病棟入院患者 56 名の前向き cohort CAM の偽陰性率を 精神科医の DSM- ⅢR に準拠したせん妄診断と Geriatrician の CAM によるせん妄の診断を比較して検証 感度特異度陽性的中率陰性的中率 施設 1 100% 95% 91% 100% 施設 2 94% 90% 94% 90% Ann Intern Med. 1990; 113(12): 941-948
せん妄の治療 Cochrane Database Syst Rev. 2007 18;(2):CD005594 Psychiatry and Clinical Neurosciences 2007;61:67-70 まずは直接因子の治療が最優先 その上で どうしても必要なら薬物治療 日本でせん妄に適応外使用が認められている抗精神病薬 経路一般名 ( 商品名 ) 注意点 経口 静注筋注 リスペリドン ( リスパダール ) 半減期 21h クエチアピン ( セロクエル ) 半減期 3h ペロスピロン ( ルーラン ) 半減期 2h ハロペリドール ( セレネース ) 半減期 24h 腎障害 (<Ccr50) の場合 排泄遅延による過鎮静 急激に耐糖能を悪化させうるため糖尿病では原則禁忌 国産薬で 有効性は小規模の報告のみ腎障害 糖尿病でも使用可能 Parkinsonism が頻発経口不能なときのみ使用 唯一保険適応なのは 脳梗塞後のせん妄 に対するチアプリド ( グラマリール ) のみ
離脱せん妄との区別 Ø 離脱せん妄には抗精神病薬は無効 かつ痙攣の閾値を低下させ有害となる可能性があり 治療の際は一般身体疾患によるせん妄との区別が重要 <せん妄と診断したらこれを確認!> 1) ベンゾジアゼピン系薬剤内服歴 内服量と最終内服日時 2) アルコール依存症を疑う病歴の確認 飲酒歴 最終飲酒日時 過去の離脱症状出現歴 Am Fam Physician 2005; 71: 495-502, 509-10 UpToDate2014; Management of moderate and severe alcohol withdrawal syndromes
症状 アルコール離脱の症状と時間経過 症候臨床所見最終飲酒 発症までの時間 小離脱 振戦 不安 頭痛 発汗 動悸 食思不振 消化器症状 痙攣全般性強直間代性痙攣が一般的 幻覚幻視 幻聴 触覚の異常 振戦せん妄 アルコールとベンゾジアセピン離脱 せん妄 易怒性 頻脈 高血圧 発熱 発汗 ベンゾジアゼピン離脱 振戦 不安 精神病症状 痙攣知覚障害 ( 幻視 幻聴 異常感覚 ) 6-36 時間 6-48 時間 12-48 時間 48-96 時間 24-48 時間以内が多い ( 半減期による ) Am Fam Physician 2005; 71: 495-502, 509-10 UpToDate2014; Management of moderate and severe alcohol withdrawal syndromes UpToDate2014; Benzodiazepine poisoning and withdrawal
治療開始後の注意点 1 副作用のモニタリング 嚥下機能障害 筋強剛などの錐体外路症状 過鎮静に注意 過剰に Parkinsonism の副作用が出現する場合 レビー小体型認知症 (DLB) である可能性を検討する DLB 患者の 30-50% に抗精神病薬への過敏性 投与により Parkinsonism を過剰に誘発しやすい 誘発リスク : 定型抗精神病薬 > 非定型抗精神病薬 抗精神病薬投与で DLB 患者の死亡率が 2-3 倍 BMJ 1992; 305: 673-8 UpToDate2014; Prognosis and treatment of demen,a with Lewy bodies
治療開始後の注意点 2 不要になったら終了 抗精神病薬の投与は認知症高齢者の 死亡率を上昇させる せん妄が改善したら速やかに減量 終了 認知症高齢者において 非定型抗精神病薬投与群では非投与群と比較して有意に死亡率が上昇 30 日目の死亡率 HR1.31([CI]=1.02-1.70) 180 日目の死亡率 HR1.55([CI]=1.15-2.07) Ann Intern Med. 2007; 136(11): 775-86 Am J Psychiatry 2012; 169: 71-79
せん妄の予防 1: 非薬物的介入 Ø 非薬物的介入が最も重要! <Hospital Elder Life Program (HELP) > 見当識の是正 ( 時計やカレンダーの設置 昼夜を区別 ) 活動性の向上 早期離床 ( リハビリ導入など ) 精神に影響しうる薬剤の中止減量 適切な睡眠 補液 栄養 視聴覚機能の補助 ( 眼鏡 補聴器など ) 家族のケアへの介入 ( 付き添いなどへの協力の依頼 ) Lancet 2014; 383: 911 22 N Engl J Med 1999; 340: 669 76
せん妄の予防 1: 非薬物的介入 HELP 施行によるせん妄発症率の差を検証 73-85 歳の一般内科病棟入院中の患者 852 名 Ø せん妄発症率 : 介入群 9.9%vs 非介入群 15% Odds 比 0.61[(95%CI)0.41-0.93]; P=0.02 Ø せん妄の合計日数 :105 vs 161; P=0.02 Ø せん妄のエピソード数 :62 vs 90; P=0.03 N Engl J Med 1999; 340: 669 76
せん妄の予防 2: 薬物的介入 効果的な薬物介入は無い と言われていたが Lancet 2014; 383: 911 22 ラメルテオン ( ロゼレム ) のせん妄予防効果検証 67 人の多施設プラセボ対照 RCT ICU 24 人 救急病棟 43 人 65-89 歳の入院患者 脳卒中 21 人 感染症 12 人 骨折 14 人 心不全 / 心筋梗塞 8 人 その他 12 人 せん妄発症率介入群 3%vs プラセボ群 32% RR 0.09 [(95%CI)0.01-0.69] NNT 3.44 (P=0.003) 高齢入院患者のせん妄を予防できる可能性がある JAMA Psychiatry. 2014; 71(4): 397-403
この症例の経過 Ø 診断 : 日中は落ち着いており 夕方頃から症状出現 急性発症の意識障害で変動あり せん妄と診断 Ø 関与する因子の把握 : 認知症が準備因子 腎盂腎炎が直接因子 入院が誘発因子腎盂腎炎の治療経過は良好 Ø 治療 : 飲酒歴なし腎機能低下あり 糖尿病なし リスペリドンは避け クエチアピンを選択リハビリなどで離床を図る 第 9 病日より減量し 第 12 病日に投与終了その後も安定し第 16 病日に退院
Take Home Message 意識障害 + 日内変動がせん妄診断のポイント 直接因子をしっかり探し その加療を優先 薬物治療の前に必ず離脱せん妄を除外 薬物治療開始後は副作用を評価 リスク因子を減らし可能な限り予防につとめる