[ 様式 - 表 ] 平成 年度以降採用者用 独立行政法人日本学生支援機構理事長 殿 第一種奨学金貸与月額変更願 ( 届 )( 減額 ) 私は 独立行政法人日本学生支援機構学資金の貸与月額を下記のとおり減額することを願い出ます つきましては 返還誓約書 ( 兼個人信用情報の取扱いに関する同意書 ) で確認し 誓約した内容から 貸与月額の減額に係る一切の債務に関しても 確認書並びに返還誓約書 ( 兼個人信用情報の取扱いに関する同意書 ) 及び日本学生支援機構諸規定に定める取扱いに従うことを誓約します 太枠線内及び必要事項は正確に もれなく記入し 押印のうえ学校に提出してください 610~( 減 ) 6 1 奨 学 生 番 号 0 学籍番号 提出日西暦年月日 生年月日西暦年月日 ( 満歳 ) 大学 ( 院 ) 短期大学学校 学部 学科 ( 科 ) 課程 研究科 フリガナ年次氏名学年 ( 自署 ) 印 入学年度 0 年 機構使用欄 ( 変更始期 ) 年 0 1 月 月額変更 ( 裏面の 第一種奨学金変更可能月額一覧表 を参照して記入してください ) 本人現住所 ( 該当にチェック ) 自宅 自宅外 西暦 世帯主氏名家族住所 ( 自宅 ) ( ) 年月日入居 a) 自宅外月額から自宅低月額 へ b-1) 通学形態の変更を伴って自宅外月額から自宅月額へ変更内容 ( 該当するいずれかに b-) 通学形態の変更を伴わずにチェック ) 自宅外月額から自宅月額へ c) 自宅月額から自宅低月額 へ希望する減額始期 ( b- ~ f のみ記入 ) d) 自宅外月額から自宅外低月額 へ e) 自宅月額から自宅外低月額 へ * 大学院生はf) にチェック f) 大学院生 従前の奨学金月額 自宅低月額 自宅外低月額 : 10,000 もしくは 30,000 ( 裏面参照 ) 千 0 0 入居月の翌月 ( 月の初日の場合はその月 ) が減額始期 ( 選択不可 ) 本願 ( 届 ) を学校へ提出した月の属する年度の 月 ( 当該年度採用者で 貸与開始月が 5 月以降の場合は貸与開始月 ) 以降で 本人が希望する月を記入 減額始期 : 0 1 千希望する奨学金月額 0 年 0 月 変更する理由 本人が未成年者の場合のみ記入上記の者が 現在貸与を受けている奨学金について本申請を行うことに同意します 親 権住所者印又氏名は 後住所見 ( 親権者 ) 印人氏名 電話番号 ( 親権者 後見人 ) ( 昭和 平成 ) 生年月日年月日 電話番号 ( 昭和 平成 ) 生年月日年月日 上記記載のとおり相違ないことを証明します 学校記入欄 ( 必須 ) ( 学校の証明 ) 年月日返還誓約書機構提出 ( を記入 ) 済 学 校 名 学 校 長 ( 関係部課長 ) 職印 返還誓約書提出の上 済 にチェックをしてご提出ください 学校番号区分電話番号 ( 担当者名 ) ( ) - - ご記入いただいた情報は 奨学金貸与業務 ( 返還業務を含む ) のために利用されます この利用目的の適正な範囲内において あなたの情報 ( 延滞情報 ( 延滞額 延滞開始年 延滞月数等 ) を含む ) が 学校 金融機関及び業務委託先に必要に応じて提供されますが その他の目的には利用されません また 行政機関及び公益法人等から奨学金の重複受給の防止等のために照会があった場合は 適正な範囲内においてあなたの情報が必要に応じて提供されます なお 機関保証に加入している人については 保証管理に必要な情報が ( 財 ) 日本国際教育支援協会に提供されます (11.)
様式 -1 裏 様式 - 裏 第一種奨学金貸与月額変更願 ( 届 )( 裏面 ) 第一種奨学金変更可能月額一覧表 ( 平成 17 年度以降入学者の場合 ) 区 分 変更可能月額 大学 国公立 自宅通学 1 30,000 5,000 自宅外通学 3 30,000 51,000 私立 自宅通学 1 30,000 5,000 自宅外通学 3 30,000 6,000 短期大学 国公立 自宅通学 1 30,000 5,000 自宅外通学 3 30,000 51,000 私立 自宅通学 1 30,000 53,000 自宅外通学 3 30,000 60,000 大学通信教育 ( 通年スクーリング ) 自宅通学 1 30,000 5,000 自宅外通学 3 30,000 6,000 大学院 修士 博士前期課程及び専門職大学院の課程 1 50,000 88,000 博士 博士後期課程 1 80,000 1,000 高等専門学校 国公立 自宅通学 1 10,000 1,000 (1~3 年次 ) 自宅外通学 3 10,000,500 私立 自宅通学 1 10,000 3,000 自宅外通学 3 10,000 35,000 高等専門学校 国公立 自宅通学 1 30,000 5,000 ( 5 年次 ) 自宅外通学 3 30,000 51,000 私立 自宅通学 1 30,000 53,000 自宅外通学 3 30,000 60,000 専修学校専門課程 国公立 自宅通学 1 30,000 5,000 自宅外通学 3 30,000 51,000 私立 自宅通学 1 30,000 53,000 自宅外通学 3 30,000 60,000 第一種奨学金貸与月額変更願( 届 ) ( 以下 月額変更願 という ) は 上表及び下記事項に留意のうえ記入してください A. 通学形態変更 1. 自宅通学から自宅外通学に変更する場合 (1) 月額に変更がない場合上表 変更可能月額 を1 3に変更する場合 : 月額変更願 は提出不要 () 貸与月額を増額変更する場合上表 変更可能月額 を1 に変更する場合 : 月額変更願 とあわせて 自宅外である事実を確認できるものを学校に提出する 増額希望理由を学校が認めた場合のみ増額可能 上表 変更可能月額 を に変更する場合 : 月額変更願 とあわせて 自宅外である事実を確認できるものを学校に提出する 人的保証選択者の場合 連帯保証人 保証人の自署押印及び印鑑証明書の添付が必要 (3) 貸与月額を減額変更する場合上表 変更可能月額 を 3に変更する場合 : 月額変更願 を学校に提出 自宅外である事実を確認できるものは提出不要 人的保証選択者の場合 連帯保証人 保証人の自署押印は不要. 自宅外通学から自宅通学に変更する場合 (1) 月額に変更がない場合上表 変更可能月額 を 3 1 に変更する場合 : 月額変更願 は提出不要 () 貸与月額を増額変更する場合上表 変更可能月額 を 3 に変更する場合 : 月額変更願 を学校に提出 増額希望理由を学校が認めた場合のみ増額可能 人的保証選択者の場合 連帯保証人 保証人の自署押印及び印鑑証明書の添付が必要 (3) 貸与月額を減額変更する場合上表 変更可能月額 を 1 または に変更する場合 : 月額変更願 を学校に提出 人的保証選択者の場合 連帯保証人 保証人の自署押印は不要 B. 同一の通学形態内での変更 (1) 貸与月額を増額変更する場合上表 変更可能月額 を1 または3 に変更する場合 : 月額変更願 を学校に提出 増額希望理由を学校が認めた場合のみ増額可能 なお 人的保証選択者の場合 連帯保証人 保証人の自署押印及び印鑑証明書の添付が必要 () 貸与月額を減額変更する場合上表 変更可能月額 を 1 または 3 に変更する場合 : 月額変更願 を学校に提出 平成 16 年度以前入学者は 変更可能月額が異なるので学校担当者に確認してください
は裏面参照[ 様式 -1 資料 ] 610~ 増平成 年度以降採用者用第一種奨学金貸与月額変更願 ( 届 )( 増額 ) 本人用チェックシート 以下の全ての項目について 間違いがないかチェックしてから学校に提出して下さい 返還誓約書を提出してからでないと 月額の変更はできません 1 3 5 6 7 1 3 5 6 7 奨学生番号 学籍番号を記入 提出日 ( あなたが本届を学校に提出する日 ) を記入黒のボールペンで 学校名 学部 ( 学科 ) 学年を記入記入してください 生年月日 氏名 フリガナを記入 本人印を押印 スタンプ印不可 入学年度を記入 あなたの現住所が 自宅か自宅外かをチェック あなたの現住所と そこに入居した日を記入 自宅外から自宅に転居した場合も 必ず記入すること 自宅外月額を希望する場合は 自宅外に住んでいることを証明するもの ( 賃貸借契約書等 ) を学校へ提出 家族 ( 自宅 ) の世帯主名と住所を記入 自分の変更内容に該当する項目のにチェックし 下の注を確認の上 増額始期を記入 従前 ( 変更前 ) の奨学金月額を記入 希望する奨学金月額を記入 変更する理由を具体的に記入 自分の保証制度 ( 人的保証 か 機関保証 ) のにチェック 人的保証 連帯保証人と保証人の署名 実印押印 連帯保証人と保証人の印鑑証明書添付 本届用紙にホチキスどめすること 未成年者 (1991 年以降生まれで 提出日現在で 0 歳を迎えていない人 ) のみ 親権者の署名 押印 注増額始期は 通学形態変更の有無などによって 以下の種類に分かれます 自分がどれに該当するか分からない場合は 学校の担当者の方に確認してください a) 大学院生提出日の属する月以降で 希望する月が増額始期 b) 自宅月額 / 自宅低月額 から自宅外月額へ ( 入居日から提出日まで 1 ヶ月未満 ) 入居日の属する月が増額始期 c) 自宅月額 / 自宅低月額 から自宅外月額へ ( 入居日から提出日まで1ヶ月以上 ) 提出日の属する月が増額始期あなたの増額始期 :01 年月 d) 自宅外低月額 から自宅月額もしくは自宅外月額へ提出日の属する月以降で 希望する月が増額始期 e) 自宅低月額 から自宅月額へ 自宅低月額 / 自宅外低月額 :10,000 もしくは 30,000
変更後の借用金額とは 1 で記入した奨学生番号 ( ) で貸与を受け 貸与終了後に返還することになる総額 ( 予定 ) です 第二種奨学金と併用貸与を受けている場合や入学時特別増額貸与奨学金を受けている場合は それらの貸与金額は含めません あなたの変更後の借用金額 : = A 月額変更を希望する月から貸与終了月までの月数ヶ月 B 月額の差額 + Cスカラネット パーソナルに記載された 貸与総額 ( 予定 ) 例 : 貸与期間が 010/~01/3(8 ヶ月 ) で 011/7/1 に自宅から自宅外へ転居したため月額を 5,000 から 51,000 へ増額を希望し 月額変更願を 011/8/1 に提出した場合の 変更後の借用金額 入居 ( 転居 ) 日から 1 ヶ月以上経っている 提出日の属する 011 年 8 月が増額始期 ( で c) に該当 ) A3 ヶ月 B6,000 +C,160,000 =,35,000 スカラネット パーソナルにログインすると (URL:http://www.jasso.go.jp/security/spopen.html) 詳細情報 タブの画面から あなたの奨学生番号ごとの詳細情報が確認できます A 月額変更を希望する月から貸与終了月までの月数 で確認した増額始期 ( 例では011/8) から 貸与が終了する月 ( 例では01/3) までの月数 ( 例では3ヶ月 ) B 月額の差額 上記 5で記入した 希望する奨学金月額 から 従前の奨学金月額 を差し引いた金額 ( 例では51,000-5,000 =6,000 ) C 貸与総額 ( 予定 ) 月額変更する前の時点での貸与予定総額 ( 例では,160,000 ) スカラネット パーソナル URL:http://www.jasso.go.jp/security/spopen.html
[ 様式 - 資料 ] 平成 年度以降採用者用 610~( 減 ) 第一種奨学金貸与月額変更願 ( 届 )( 減額 )< 本人用チェックシート > 以下の全ての項目について 間違いがないかチェックしてから学校に提出して下さい 返還誓約書を提出してからでないと 月額の変更はできません 黒のボールペンで記入してください 1 本人現住所 現在の住所が自宅か自宅外か 該当する方にチェックしてください 下記 3 の a) b-1) に該当する方は 自宅へ入居した日付を記入してください あなたの現住所を記入してください 自宅へ転居した場合も 下記 と同じ住所を記入してください 家族住所 ( 自宅 ) 自宅の世帯主の名前と住所を記入してください 3 変更内容 希望する減額始期 あなたの変更内容に該当するものにチェックし b-)~f) に該当する場合は 希望する減額始期を記入してください a) 自宅外月額から自宅低月額 へ b-1) 通学形態の変更を伴って 自宅外月額から自宅月額へ 入居月の翌月 ( 月の初日の場合はその月 ) が減額始期になります 自分で希望する減額始期を選ぶことはできません 自宅外月額を受けている方が自宅通学になった場合 必ず 月額変更願 ( 届 ) を提出する必要があります b-) 通学形態の変更を伴わずに ( 自宅外通学のままで ) 自宅外月額から自宅月額へ c) 自宅月額から自宅低月額 へ d) 自宅外月額から自宅外低月額 へ e) 自宅月額から自宅外低月額 へ f) 大学院生 自宅外月額 自宅外低月額 :10,000 もしくは 30,000 本願 ( 届 ) を学校へ提出した月の属する年度の 月 ( 当該年度採用者で 貸与開始月が 5 月以降の場合は貸与開始月 ) 以降で あなたが希望する月が減額始期になります 従前の奨学金月額 変更前の月額を記入してください 5 希望する奨学金月額 変更後の希望月額を記入してください 6 変更する理由 7 親権者又は後見人 減額を希望する理由を具体的に記入してください あなたが未成年者 (1991 年以降生まれで 提出日現在で 0 歳を迎えていない人 ) のみ 親権者がそれぞれの欄に自署 押印してください 親権者が連帯保証人の場合も あなたが未成年者の場合は必ず自署 押印してください 親権者とは 民法に定める親権者のことで 通常は両親 ( いずれかがいないときは一人 ) です 後見人がいる場合は 後見人が自署 押印してください