病院窓口が閉まっている夜間 休日に あじさいネットへの患者登録および公開設定作業を外部業者に委託します これにより 土曜に診察しているクリニックや夜間救急時でもあじさいネット同意書を取得してすぐに情報の閲覧ができるようになります 現在 でこの時間外専用 ( 外部委託 ) 同意書のテスト運用が行われています そこで の診療情報を閲覧する場合の同意書の記入例を 以下の2パターンについてご案内します ( 情報提供病院 ) 2 病診連携 閲覧施設 ( 診療所 薬局等 ) が同意書および撤回届を記入する場合 2 病病連携 情報提供病院が閲覧側として同意書および撤回届を記入する場合 あじさい拡充診療所 ( 閲覧施設 ) 同意取得者 紫陽花由美 NM 総合病院 ( 情報提供病院 ) 同意取得者 NM 太郎
病診連携 閲覧施設 診療所 薬局等 での 同意書の記入例 赤文字部分が 診療所での必須記入項目です 同意書種別 通常同意 閲覧側で取得 に チェック する 情報提供する医療機関名 連携を希望する情報提供病院名を記入する あじさい ゆみ 紫陽花 由美 a00003 患者様へ説明した者 閲覧する主治医氏名を記入 説明者のあじさいID 閲覧する主治医のあじさい会員ＩＤを記入 説明者の緊急連絡先 記入不要 閲覧側も情報提供病院の場合に記入する欄です 情報を提供する医療機関 記入不要 あじさい拡充診療所 095-894-965 23456 閲覧する医療機関 〇〇 〇〇 a0000 〇〇 〇〇 a000 〇〇 〇〇 a0002 やかん はなこ 9 長崎市 坂本 医療機関名 説明者の自施設名 診療科または所属部署 記入不要 閲覧側も情報提供病院の場合に記入する欄です 電話番号 FAX番号 連絡が取れる電話番号を記入 当該患者ＩＤ番号 自施設でのカルテIDを記入 閲覧するあじさいネット会員 主治医以外に閲覧者がいる場合は記入 患者さま記入欄 夜間 花子 852-850 4 代行同意の場合に記入する欄です 37 5 患者様に記入してもらう １-７-１ 同意書に記載されている① ⑲番号は での対応が不可だった場合に番号にて確認で きるように記載しています (②はＦＡＸ送付時間になりますので同意書には記載しておりません ) は対応後にＦＡＸを送付します そのＦＡＸに記載されている番号と比例していますの で対応が不可だった場合は番号にてご確認ください 次に撤回届の記入例を紹介します
病診連携 閲覧施設 診療所 薬局等 での 撤回届の記入例 赤文字部分が 診療所での必須記入項目です 情報提供した医療機関名 連携を希望した情報提供病院名を記入する 紫陽花 由美 あじさい拡充診療所 a00003 説明した者 あじさいID 所属医療機関 診療科または所属部署 閲覧する主治医の氏名 IDを 施設名を記入 記入不要 閲覧側も情報提供病院の場合に記入する欄です 撤回を希望するあじさいネット会員 撤回を希望する医療機関名 診療科または所属部署 記入不要 代行同意の場合に記入する欄です 撤回を希望するあじさいネット会員 主治医以外に閲覧者がいる場合は記入 これで記入は全て終了です
2 病病連携 情報提供病院が閲覧側になる場合の 通常同意書の記入例 赤文字部分が 同意を取得する病院での必須記入項目です 同意書種別 通常同意 閲覧側で取得 に チェック する 情報提供をする医療機関名 連携を希望する情報提供病院名を記入する えぬえむ たろう ＮＭ a00005 太郎 患者様へ説明した者 説明者の氏名を記入 説明者のあじさいID 説明者のあじさい会員ＩＤを記入 説明者の緊急連絡先 登録が緊急連絡を取れる番号を記入 080-234-5678 情報を提供する医療機関 ＮＭ総合病院 095-822- 記入不要 095-894-965 098765 はなこ 9 夜間 花子 852-850 長崎市 坂本 代行同意取得の際に記入する欄です 閲覧する医療機関 〇〇 〇〇 a0000 〇〇 〇〇 a000 〇〇 〇〇 a0002 やかん 次項 閲覧する医療機関 に記入の番号で連絡が 取れる場合に限り 空白でも可 4 医療機関名 閲覧側である自施設名を記入 診療科または所属部署 説明者の所属する診療科または部署名を記入 電話番号 FAX番号 時間外でも連絡が取れる番号を記入 当該患者ＩＤ番号 自院でのカルテIDを記入 閲覧するあじさいネット会員 説明者以外に閲覧する会員すべてについて記入 37 5 患者さま記入欄 患者様に記入してもらう １-７-１ 同意書に記載されている① ⑲番号は での対応が不可だった場合に番号にて確認で きるように記載しています (②はＦＡＸ送付時間になりますので同意書には記載しておりません ) は対応後にＦＡＸを送付します そのＦＡＸに記載されている番号と比例していますの で対応が不可だった場合は番号にてご確認ください 次に代行同意書の記入例を紹介します
2 病病連携 情報提供病院が閲覧側になる場合の 代行同意書の記入例 赤文字部分が 同意を取得する病院での必須記入項目です 同意書種別 代行同意 情報提供側で取得 に チェック する 情報提供をする医療機関名 連携を希望する情報提供病院名を記入する えぬえむ たろう ＮＭ a00005 太郎 080-234-5678 095-23-4567 患者様へ説明した者 説明者の氏名を記入 説明者のあじさいID 説明者のあじさい会員ＩＤを記入 説明者の緊急連絡先 登録が緊急連絡を取れる番号を記入 次項 閲覧する医療機関 に記入の番号で連絡が 取れる場合に限り 空白でも可 095-23-4567 095-894-965 ＮＭ総合病院 098765 情報を提供する医療機関 診療科または所属部署 空白可能 電話番号 FAX番号 時間外に連絡が取れる電話番号を記入 外部から登録完了のFAXを受ける番号 〇〇 〇〇 a0000 閲覧する医療機関 〇〇 〇〇 a000 〇〇 〇〇 a0002 やかん 9 はなこ 夜間 花子 852-850 長崎市 坂本 4 37 5 １-７-１ 医療機関名 閲覧側である自施設名を記入 診療科または所属部署 説明者の所属する診療科または部署名を記入 電話番号 FAX番号 時間外でも連絡が取れる番号を記入 当該患者ＩＤ番号 自院でのカルテIDを記入 閲覧するあじさいネット会員 説明者以外に閲覧する会員すべてについて記入 患者さま記入欄 患者様に記入してもらう 同意書に記載されている① ⑲番号は での対応が不可だった場合に番号にて確認で きるように記載しています (②はＦＡＸ送付時間になりますので同意書には記載しておりません ) は対応後にＦＡＸを送付します そのＦＡＸに記載されている番号と比例していますの で対応が不可だった場合は番号にてご確認ください 次に撤回届の記入例を紹介します
2 病病連携 情報提供病院が閲覧側になる場合の撤回届の記入例 赤文字部分が 同意を取得する病院での必須記入項目です 情報提供した医療機関名 連携を希望した情報提供病院名を記入する NM 太郎 a00005 NM 総合病院 説明した者 あじさい ID 所属医療機関 診療科または所属部署 説明者の氏名 ID 施設名 部署名を記入 〇〇〇〇 〇〇〇〇 〇〇〇〇 a0000 a000 a0002 撤回を希望するあじさいネット会員 撤回を希望する医療機関名 診療科または所属部署 記入不要 代行同意の場合に記入する欄です 撤回を希望するあじさいネット会員 説明者以外に閲覧者がいる場合は記入 これで記入は全て終了です