第 1 回 桜 ヶ 丘 循 環 器 カンファレンス 非 心 臓 手 術 前 に 重 症 大 動 脈 弁 狭 窄 症 が 判 明 した1 例 ~ 高 齢 重 症 AS 患 者 の 現 状 ~ 鹿 児 島 大 学 病 院 心 臓 血 管 内 科 湯 浅 敏 典
非 心 臓 手 術 の 術 前 心 精 査 1) 非 心 臓 手 術 死 亡 の30-60%は 心 合 併 症 2) 高 齢 化 社 会 に 伴 い 心 疾 患 をもつ 患 者 の 非 心 臓 手 術 を 受 ける 機 会 が 増 加 術 前 心 精 査 を 担 当 する 循 環 器 内 科 の 役 割 大 ( 非 心 臓 手 術 担 当 科 や 麻 酔 科 と 連 携 ) 非 心 臓 手 術 で 問 題 になる 心 疾 患 不 安 定 な 冠 動 脈 疾 患 非 代 償 性 心 不 全 重 症 不 整 脈 重 症 弁 膜 症 (severe AS)
重 症 大 動 脈 弁 狭 窄 Severe ASの 定 義 AVA < 1.0 cm 2 (0.6 cm 2 /m 2 ) PFV > 4 m/s Mean PG > 40 mmhg
大 動 脈 弁 狭 窄 を 有 する 非 心 臓 手 術 の 治 療 方 針 ( 日 循 ガイドライン2014 改 訂 版 ) 非 心 臓 手 術 を 受 ける AS 患 者 有 症 状 無 症 状 症 状 AS 重 症 度 心 機 能 非 心 臓 手 術 の 侵 襲 度 AVR 優 先 (TAVI) 心 機 能 評 価 と 手 術 侵 襲 度 で 判 断 非 心 臓 手 術 優 先
大 動 脈 弁 狭 窄 を 有 する 非 心 臓 手 術 の 治 療 方 針 (ESC/ESA, AHA/ACC ガイドライン) 症 候 性 severe AS AVRを 先 に 考 慮 (AVRがハイリスクの 場 合 BAV or TAVIを 検 討 ) ClassⅠ 無 症 候 性 severe AS ClassⅡa 低 - 中 リスク 非 心 臓 手 術 非 心 臓 手 術 を 施 行 ClassⅡa 高 リスク 非 心 臓 手 術 AVRを 先 に 考 慮
非 心 臓 手 術 の 侵 襲 度 低 リスク 手 術 : 乳 腺 手 術 歯 科 手 術 内 分 泌 手 術 眼 科 手 術 婦 人 科 手 術 形 成 外 科 手 術 整 形 外 科 小 手 術 ( 膝 ) 泌 尿 器 科 小 手 術 中 リスク 手 術 : 腹 腔 内 手 術 頚 動 脈 手 術 末 梢 動 脈 形 成 術 頭 頚 部 手 術 整 形 外 科 大 手 術 ( 股 関 節 脊 椎 ) 肺 腎 肝 移 植 泌 尿 器 大 手 術 動 脈 瘤 血 管 内 修 復 術 高 リスク 手 術 : 大 動 脈 主 幹 血 管 手 術 末 梢 血 管 手 術 AS 患 者 の 非 心 臓 手 術 周 術 期 の 注 意 事 項 は 急 激 な 圧 循 環 血 液 量 変 化 心 拍 変 化
開 業 医 の 先 生 より 紹 介 いただいた 股 関 節 手 術 前 のSevere AS 症 例
< 症 例 > 83 歳 女 性 < 主 訴 > 息 切 れ < 既 往 歴 > 2005 年 CABG 症 例 (LITA-D1-seg8, Ao-SVG-seg14-seg15, GEA-seg4PD) < 家 族 歴 > 特 記 なし < 冠 危 険 因 子 > 高 血 圧 高 脂 血 症
< 現 病 歴 > 以 前 より 高 血 圧 と 高 脂 血 症 でA 病 院 通 院 平 成 17 年 6 月 心 電 図 異 常 で 精 査 したところ 3 枝 病 変 が 判 明 当 院 心 臓 血 管 外 科 にてCABG 施 行 ( 当 時 mild-moderate ASも 指 摘 ) 平 成 26 年 4 月 右 変 形 性 股 関 節 症 の 手 術 目 的 で 当 院 整 形 外 科 受 診 術 前 精 査 中 に 貧 血 胃 潰 瘍 (A1 stage) severe AS, mild PHが 判 明 し 胃 潰 瘍 と 心 不 全 加 療 開 始 平 成 26 年 6 月 整 形 外 科 術 前 心 精 査 として 再 度 当 科 紹 介 受 診
入 院 時 現 症 身 長 : 149 cm, 体 重 : 45 kg, BMI 20.2, 脈 拍 : 64 / min 整, 血 圧 : 129/67 mmhg, SpO2: 98% HS:Ⅰ( ), Ⅱ( ), systolic ejection murmur Levine Ⅳ/Ⅵ in 2RSB RS: no rale 血 液 生 化 学 所 見 WBC: 6140/μl, RBC: 349 万 /μl, Hb: 9.9 g/dl, Plt: 19.5 万 /μl, AST: 29 IU/l, ALT: 17 IU/l, TP: 6.8 g/dl, Alb: 3.3 g/dl, BUN: 16.1 mg/dl, Cr: 0.68 mg/dl, Na: 140 mmol/l, K: 3.2 mmol/l, Cl: 107 mmol/l, BNP: 496pg/ml
胸 部 レントゲン 写 真 心 電 図 CTR 60% NSR, NAD,Ⅰ avl V4-6 平 坦 T, High voltage
入 院 時 心 エコー LVDd/Ds=47/27mm, LAD=52mm, IVSth/LVPWth=14 / 14mm, LVEF=68%
大 動 脈 弁 短 軸 入 院 時 心 エコー 左 室 短 軸
入 院 時 心 エコー PFV=4.4m/s, peak PG=76mmHg Mean PG=46.4mmHg, AVA=0.61cm 2 AVA/BSA=0.41cm 2 /m 2, Mild Ar
股 関 節 手 術 ( 中 リスク) 前 の 症 候 性 severe AS
大 動 脈 弁 狭 窄 を 有 する 非 心 臓 手 術 の 治 療 方 針 (ESC/ESA, AHA/ACC ガイドライン) 症 候 性 severe AS AVRを 先 に 考 慮 (AVRがハイリスクの 場 合 BAV or TAVIを 検 討 ) ClassⅠ 無 症 候 性 severe AS ClassⅡa 低 - 中 リスク 非 心 臓 手 術 非 心 臓 手 術 を 施 行 ClassⅡa 高 リスク 非 心 臓 手 術 AVR 後 に 非 心 臓 手 術
Baloon aortic valvuloplasty:bav AVR BAV TAVI 坂 田 先 生 当 院 のカテグループの 先 生 により 数 ヶ 月 毎 に 施 行
経 食 道 エコー
経 食 道 エコー
大 動 脈 弁 狭 窄 の 新 しい 治 療 法 Baloon aortic valvuloplasty:bav AVR BAV TAVI
83 歳 女 性 20mm Inoueバルーンによる 順 行 性 アプローチ 高 頻 度 心 室 ペーシング Rapid inflation and deflation
BAV 前 後 圧 データ BAV 前 LV-Ao peak 60.3mmHg, mean 48.7mmHg AVA = 0.61cm 2 LV-Ao peak 24.3mmHg, mean 18.1mmHg AVA = 0.99cm 2 BAV 後
大 動 脈 弁 連 続 波 ドプラ 法 波 形 BAV 前 Mean PG 46.8 mmhg AVA = 0.61cm 2 BAV 後 Mean PG 30 mmhg AVA = 0.84cm 2 Peak 4.4m/sec Peak 3.8m/sec
BAV 後 左 室 BAV 後 負 前 荷 後 が 心 軽 減 エコー し 壁 図 運 動 が 亢 進 EF55% 76%, CO4.0L/min 5.03L/minへ BAV 前 BAV 後
BAVの 直 後 大 治 動 療 脈 効 弁 果 を 短 見 軸 るために 像 短 軸 像 での 交 連 部 の 開 き 具 合 を 観 察 する BAV 前 BAV 後
心 尖 部 5CVからの 大 動 脈 弁 の 可 動 性 の 観 察 BAV 前 BAV 後
機 能 的 僧 帽 BAV 弁 逆 前 流 後 は 僧 帽 高 弁 度 逆 ASによる 流 後 負 荷 が 軽 減 することにより 改 善 する BAV 前 BAV 後 心 不 全 症 状 も 改 善
かかりつけ 医 弁 膜 症 患 者 の 病 診 連 携 紹 介 弁 膜 症 の 評 価 手 術 適 応 の 相 談 ( 最 新 のエコー 機 器 などで 評 価 ) 弁 膜 症 の 定 期 的 評 価 ( 重 症 度 進 行 の 有 無 など 定 期 check) 非 心 臓 手 術 前 の 重 症 弁 膜 症 患 者 ( 治 療 方 針 順 番 の 変 更 など 患 者 毎 に 検 討 ) 鹿 児 島 大 学 病 院 *AVRが 困 難 な 症 候 性 高 齢 severe ASの 場 合 は BAVなど 新 規 治 療 も 検 討
弁 膜 症 患 者 の 病 診 連 携 弁 膜 症 の 治 療 後 は 紹 介 医 へ 鹿 児 島 大 学 病 院 逆 紹 介 かかりつけ 医 定 期 的 な 受 診 半 年 ~1 年 毎 に 再 診