第 37 回日本 IVR 学会総会 技術教育セミナー 異物 小児消化管異物の回収 国立成育医療センター 放射線診療部 野坂俊介 正木英一 はじめに 小児救急医療の現場で 消化管異物を疑う状況に遭 遇する機会は多い 病歴や診察所見ならびに画像診断 検査の結果から 消化管異物が確認されたら 患児の 状態 異物の種類 存在部位に応じて 経過観察ある いは異物回収が行われる 消化管異物を疑う患児が 医療機関を受診してから 治療の必要性に関する判断がされる過程に わが国の すべての放射線科医が深く関わるとは限らない 本稿 では 小児消化管異物の治療を行う小児外科医に対し 全面的に放射線科医が協力している診療環境での経験 をもとに 一般的事項 診断 治療 自験 100 例のま とめについて解説する 一般的事項 消化管異物の好発年齢は 1 3 歳が中心で 5 歳以 下が全体の 80 を占める 異物の種類は 硬貨 27 針 ピン 16 電池 13 玩具の一部 12 食物の骨 12 食物の塊 12 貴金属 6 その他 3 の順で 2 ある 異物の種類は 国や地域により差がある 診断の際に異物が存在する部位は 多い順に胃 60 食道 20 咽頭および小腸がそれぞれ 10 である 食道異物に関しては 胸郭入口部 動脈弓 左主気管 支 胃食道移行部の順である これらの好発部位以 外では 食道閉鎖術後や既存の食道狭窄性病変を考慮 する必要がある 消化管異物が誤飲の際に一過性の症状を呈するのは 約半数の 54 のみとの報告があり 内訳は胸骨後の痛 み チアノーゼや呼吸困難である 食道異物の多くは 誤飲後急性症状を呈し 嚥下により悪化する胸痛 唾 液増加 流嚥 嘔気などである 時に クループ様 の上気道閉塞症状を呈することがあるが 異物が長期 間にわたり存在している場合が多い 消化管異物の経過は 自然排泄 46 内視鏡的回収 25 マグネットチューブによる摘出 20 McGill 鉗 子による回収 9 の順という報告があるが 食道異物 を Foley catheter で回収するなど 治療法の選択に関 しては施設により違いがある 消化管異物について 部位別の特徴を以下に述べる 咽頭異物は通常鋭利で 有症状であり 咽後膿瘍や穿 孔などの重篤な合併症の可能性がある 食道異物は 20 が無症状で 合併症としては穿孔があり 縦隔炎 4 膿瘍 周囲との瘻孔形成を起こし得る 胃ならびに 小腸異物は ほとんどが自然排泄される 診断 消化管異物の診断は 現病歴の聴取から始まる こ れには 患児自身の自己申告 保護者の目撃 さらに は 今まであったものがなくなった 急な症状の出現 などが含まれる 消化管異物の症状は 前述の 一般 的事項 に記載した通りである 異物が最上位である 咽頭部に存在する すなわち ひっかかる 場合 異物 形状が鋭利で 有症状となることが多いことは容易に 理解できる 画像診断の基本は 単純 X 線撮影で 正側 2 方向の 図 1 食道異物 4 歳 8ヵ月男児 茶色いお金を飲み込んだ と自己申 告あり 救急診療科受診 胸部単純 X 線撮影での確認となった 正面像 では左主気管支に重なって円形 の 側面像 では気管の背側に線状 のX 線不透過性病変を認め 誤飲異物 と診断できる Foley catheter による 回収を行うことにした a : 胸部単純 X 線撮影立位正面像 b : 胸部単純 X 線撮影立位側面像 5 90 90
撮影が原則である 図 撮影の範囲は 消化管全体 すなわち鼻咽腔から肛門が含まれるべきで これによ 2 り見落としが少なくなる この観点から 胸腹部の 2 正面像 側面像および頸部側面像が推奨される 特に 異物が胃内にあるか否かの判断には 側面像が有用で ある 正面像では異物の X 線透過性が高く周囲と差が ない場合は認識困難であるが 側面像では線状影とし て認識可能になる場合がある 図 2 X 線不透過性の 食道異物が疑われる場合 消化管造影が行われること があるが その場合は 非イオン性水溶性造影剤を使 用すべきである 咽頭異物で 二次的な膿瘍形成が 疑われる場合は 造影 CT が役立つ 治療 消化管異物の経過は 前述のごとく自然排泄46 内視鏡的回収 25 マグネットチューブによる回収 20 McGill 鉗子による回収 9 の順という報告があ るが 治療法の選択に関しては施設により若干の違 いがあると思われる 異物の存在部位別の対応は 咽頭異物は一般的に回 収 食道異物は回収あるいは胃内に押す 落とす 胃 内異物については 3 4 以上の長く鋭利な針やピン あるいは電池以外は wait and observe の方針で自然排 泄を待つ 小腸異物は多くの場合で自然排泄を待つ ここでは 透視下に行う異物回収について解説する 透視下異物回収の適応は 硬貨をはじめとする鋭利で ない食道異物 胃内 時に食道内 のボタン電池である 透視下異物回収に先立ち 検査室の保温 酸素の配備 吸引設備 緊急カートを確認する 患児の前処置 末 梢ルート確保 酸素飽和度 心拍数のモニター バイ トブロックを使用する 患児は 確実に固定する 食道内の硬貨回収は Foley catheter を用いて行う 図 本法による合併症は 2,500 例中 0.4 で 致死 6 的合併症は認められなかったとの報告がある 異物 回収に先立ち 必ず透視下に異物の存在部位を再度確 認する 時に 単純 X 線撮影から異物回収までの間に 胃内に 落下 している場合がある 回収の手順は カ テーテル 12 あるいは 14 Fr. を経口的に挿入し 透視 下に異物部分を通過させて先端を調整する 希釈造影 剤でバルーンを拡張させた後 異物を 捕獲 し 注 7 8 患児の頭部ならびに頸部 意深く引き上げる 図 4 は横向きにする 食道内の指輪回収の際に 指輪内に カテーテルを進め バルーンを拡張させて回収する場 合もある 図 5 Foley catheter による食道胃物回収の 禁忌は 気道閉塞症状を伴っている場合 画像所見で 気道狭窄や縦隔の炎症所見や異物が鋭利な場合などで 3 7 ある Foley catheter による食道胃物回収は 古く から行われている迅速 安全かつ安価な治療法である が 全身麻酔下の内視鏡的回収が最も安全な治療法で あることを考慮し Foley catheter による回収の適応 硬貨など辺縁が平滑で誤飲後間もない場合 は 厳密 4 に決められるべきである また 硬貨誤飲後に無症状 で 誤飲から 24 時間以内であり 気管 食道手術の既 往がない場合は 8 16 時間の経過観察で 25 30 が 図 3 食道異物回収に用いる Foley catheter クリ エートメディック株式会社 東京 図 2 食道異物 1 歳男児 胸部単純 X 線撮影立位正面像 で は 不透過性異物は判然としない 側面像 では 胸郭入口部付近に 線状の不透過性構造を認める 再 度正面像を見ると 矢印部分に 淡い不透過性領域を認識できる 全身麻酔下に内視鏡的回収が行わ れ 誤飲されたアサリの貝殻が確 認された a : 胸部単純 X 線撮影立位正面像 b : 胸部単純 X 線撮影立位側面像 991
胃に自然排泄することから 硬貨が食道遠位 1/3 に位 置し 年長児であれば 一定期間の経過観察を推奨す 9 る報告もある 胃内 時に食道内 ボタン電池回収は マグネット 10 誤飲ボタン電池を回収 チューブを用いて行う 図 6 するのは 電池内容の溶出に続く消化管穿孔や瘻孔形 10 成の危険性のためである 異物回収に先立ち 必ず 透視下に異物の存在部位を再度確認する 時に 単純 X 線撮影から異物回収までの間に十二指腸以遠に 排 泄 されている場合がある 回収の手順は チューブを 経口的に挿入し 透視下に患児の体位を変換しながら チューブの先端を電池に接合させ 引き上げる 図 7 この際に 食道の生理的狭窄部位に注意しながら引き 上げる 患児の頭部ならびに頸部は横向きにする 図4 5 食道異物 4 歳 8ヵ月男児 図 1 に提示した症例と同一 症例 患児を透視台に仰臥 位とし 用手的に固定し 透視下に異物の位置に変化 がないことを確認し 異物 回収を行うことにした 経 口的に Foley catheter を硬 貨の下方にまで進め 希釈 造影剤で バルー ン を拡張 し 硬貨を捕獲したのち注 意深く引き上げ 咽頭部付 近に引き上げた時点で 嘔 吐と共に 10 円玉が排出さ れた 図 6 ボタン電池などの異物回収に用いるマ グネットチューブ 日本シャーウッド 株式会社 東京 c d 図 5 食道異物 2 歳 9ヵ月女児 胸腹部単純 X 線撮影立位正面像 では 異物は食道内と診断できる 患児を透視台に仰臥位とし 用手的に固定し 透視下に異物の位置に変化がないことを確認し 異物回収を行うことにした 経口的に Foley catheter を食道内に挿入し 指輪内を通過させ その下方にまで進め 希釈造影剤 でバルーンを拡張し c 指輪を捕獲した d のちに注意深く引き上げ回収した b : 異物回収前の位置確認透視 c : カテーテルを指輪内腔にすすめバルーンを拡張 d : 指輪を捕獲し回収 92 92
自験 100 例のまとめ 2002 年 3 月の開設から2008 年 4 月までの 6 年 2 ヵ月間 に経験した消化管異物約 200 例のうち 患児診療録番 号順に100 例をまとめた 性別は女児 39 例 男児 61 例 年齢別分布は 0 1 歳11 1 2 歳34 2 3 歳22 3 4 歳 9 4 5 歳 9 5 6 歳 4 6 7 歳 2 7 8 歳 6 8 10 歳 3 で 5 歳以下が全体の 85 で あった 確認された異物の内訳は 硬貨19 磁石14 電池 11 おはじき / ビー玉 9 釘 針 ピン 8 ヘアクリップ / ピン 7 パチンコ玉 4 貴金属 3 食物の骨 2 食物の塊 2 貝殻 1 その他 20 で あった 消化管異物診断時の解剖学的存在部位は 多 い順に胃 57 小腸 / 大腸 24 食道 18 咽頭 1 であった 自験 100 例の消化管異物の年齢分布 種類 存在部位は概ね過去の報告 と同様である 異物の解 剖学的な存在部位別の経過は以下のごとくである 咽頭異物の 1 例は 内視鏡的に回収された 食道異物 18 例の経過は Foley catheter クリエート メディック株式会社 東京 による回収 13 例 図 4 5 8 9 内視鏡的回収 4 例 図 2 10 自然落下 1 例であっ た Foley catheter による回収例のうち 1 例は基礎に 食道狭窄があり 下部食道内の異物回収の際にガイ ドワイヤーを併用した操作中 腹腔内に造影剤漏出 を認めたものの 異物は胃内に落下し 特記すべき 合併症を認めなかった 1 c 図 7 胃内異物 1 歳 7ヵ月男児 保護者より 電池を飲んだかもしれない と救急診療科受診 確認の目的で 胸腹部単純 X 線撮影を行っ た 胸腹部単純 X 線撮影立位正面像では 第 2 腰椎の右側にボタン電池と思われる金属濃度病変 を認め 胃幽門部付近に位置すると考えられた 患児を透視台に仰臥位として用手的に固定し 透視下 に異物が胃体部に位置すること確認し 異物回収を行うことにした 経口的に12Fr.マグネットチュー ブを進め 胃内に到達した時点で 体位変換にて比較的容易にボタン電池を捕獲できた c その後 食道胃移行部をはじめとする生理的狭窄部を通過し 摘出できた b : 異物回収前の確認透視 c : マグネットチューブによる異物回収時 図8 食道異物 2 歳 5ヵ月男児 胸腹部単純X線撮影立位正面像 では 胸郭入口部付近に星型の不透過性異物 を認める 側面像では線状で 2 方 向の撮影で 誤飲異物の形状を把握で きる 検討の結果 Foley catheter に よる回収を行うことにした 最終的に Foley catheter により回収でき 星型 マグネットが確認された b : 胸腹部単純 X 線撮影立位側面像 993
図 9 食道異物 1 歳 11ヵ月女児 胸腹部単純 X 線撮影立位正面像では 胸 郭入口部付近に花形の不透過性異物を認 めた 検討の結果 Foley catheter により 回収を試みることにした 回収時の正面 像ならびに側面像では位置に変化 がないことを確認し 無事に回収できた a : 回収時臥位正面像 b : 回収時臥位側面像 図 10 食道異物 2 歳 5 ヵ月男児 胸腹部単純 X 線撮影臥位正面像では 胸 郭入口部付近に不透過性異物を認め 近位端 は鋭利である 側面像では線状であるが 前面にはピン構造が確認できる この異物は 内視鏡的に回収され 金属バッジであること が確認された b : 胸腹部単純 X 線撮影立位側面像 c 図 11 胃内異物 2 歳 5 ヵ月男児 正面像 および側面像 で 誤飲異物 金属製スプリ ング が胃内に存在すること が判明した 翌日には骨盤 腔に存在することが確認さ れた その後自然排泄した a : 胸腹部単純 X 線撮影立位 正面像 b : 胸腹部単純 X 線撮影立位 側面像 c : 翌日の腹部単純 X 線撮影 臥位正面像 図 12 胃内異物 1 歳 5ヵ月男児 誤飲されたアルミニウム製プル 2 7 トップは 認識困難である 正 面像と側面像を注意深くみ ると 胃内に淡い不透過性構造を 認め 内部には 2 箇所の透亮像を 含んでおり プルトップの形状で あることがわかる 患児は無症状 であり その後自然排泄が確認さ れた b : 胸腹部単純 X 線撮影立位側面像 94 94
胃内異物 57 例の経過は 経過観察 47 例 図11 14 マグネットチューブ 日本シャーウッド株式会社 東京 による回収 9 例 図 7 15 内視鏡的回収 1 例 図 16 であった マグネットチューブによる回収を試みた うちの 1 例 図 15 は 長径 25 の磁石が 1 週間以上 胃内に停滞していたが マグネットチューブによる 回収は不可能であった 図 15c d 手術的回収を予 図 13 胃内異物 5 歳 4ヵ月女児 腹部単純 X 線撮影臥位正面像 胃内に誤飲されたリング状の異 物を認める 自然排泄され プ ラチナ製の指輪が確認された 定していたが 約 3 週間の経過で自然排泄が確認さ れた また 内視鏡的回収の 1 例 図 16 は長径 50 のヘアクリップで 同種のヘアクリップの材質表示 を調べると鉛混入の可能性があったため 保護者の 希望もあり 内視鏡的に回収された 小腸 / 大腸異物の 24 例は 全例経過観察にて合併症 なく自然排泄が確認された 図 14 胃内異物 2 歳 2ヵ月女児 腹部単純 X 線撮影臥位正面像 胃内に誤飲されたリング状の異物 を認める 後日自然排泄が確認さ れ おもちゃの指輪が確認された 図 15 胃内異物 1 歳 3ヵ月男児 誤飲異物は 腹部単純 X 線撮影立位正面像ならびに側面像で 胃内に存在する不透過性異 物である この異物は 長径が長く 1 週間以上胃内に停滞することが確認された 開腹による 摘出に先立ち マグネットチューブによる回収を試みた c d ものの 回収はできなかった 開 腹下の摘出が予定されたが 入院予定日前に自然排泄が確認された a : 腹部単純 X 線撮影立位正面像 b : 腹部単純 X 線撮影立位側面像 c d : マグネットチューブによる回収 c d 95 95
第 37 回 日 本 IVR 学 会 総 会 技 術 教 育 セミナー : 野 坂 俊 介, 他 技 術 教 育 セミナー / 異 物 図 16 胃 内 異 物,1 歳 6 ヵ 月 女 児 誤 飲 された 異 物 は, 大 きめのヘアピンで, 胃 内 にあること がわかる 当 初 は, 経 過 観 察 の 予 定 であったが, 鉛 成 分 が 含 まれている 可 能 性 が 判 明 し, 保 護 者 の 希 望 で 内 視 鏡 的 に 回 収 された a : 胸 腹 部 単 純 X 線 撮 影 立 位 正 面 像 b : 腹 部 単 純 X 線 撮 影 立 位 側 面 像 a b まとめ 小 児 消 化 管 異 物 の 一 般 的 事 項, 診 断, 治 療, 自 験 100 例 のまとめにつき 解 説 した 透 視 下 消 化 管 異 物 回 収 は,これを 主 に 行 っている 小 児 外 科 医 に 対 し, 放 射 線 科 医 が 技 術 的 な 面 で 協 力 する ことでさらに 安 全 な 手 技 になるものと 思 われる 参 考 文 献 1)Arana A, Hauser B, Hachimi-Idrissi, et al : Management of ingested foreign bodies in childhood and review of the literature. Eur J Pediatr 160 : 468-472, 2001. 2)Kottamasu SR, Stringer DA : Pharynx and esophagus, In Pediatric Gastrointestinal Imaging and Intervention, Stringer DA and Babyn PS eds, 2nd ed. B.C. Decker Inc, Hamilton, 2000, p161-268. 3)Buonomo C, Taylor GA, Share JC, et al : Gastrointestinal tract, In Practical Pediatric Imaging : Diagnostic Radiology of Infants and Children, Kirks DR ed, 3rd ed. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1998, p821-1007. 4)Macpherson RI, Hill JG, Othersen HB, et al : Esophageal foreign bodies in children : diagnosis, treatment, and complications. AJR Am J Roentgenol 166 : 919-924, 1996. 5) 野 坂 俊 介 :フォーリーカテーテルを 用 いた 透 視 下 の 食 道 内 硬 貨 摘 出. IVR 会 誌 19 : 242, 2004. 6)Campbell JB, Condon VR : Catheter removal of blunt esophageal foreign bodies in children : survey of the society for pediatric radiology. Pediatr Radiol 19 : 361-365, 1989. 7)Swischuk LE : The Abdomen, In Emergency Imaging of the Acutely Ill or Injured Child, 4th ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2000, p146-289. 8)Morrow SE, Bickler SW, Kennedy AP, et al : Balloon extraction of esophageal foreign bodies in children. J Pediatr Surg 33 : 266-270, 1998. 9)Waltzman ML, Baskin M, Wypij D, et al : A randomized clinical trial of the management of esophageal coins in children. Pediatrics : 116 : 614-619, 2005. 10)Volle E, Hanel D, Beyer P, et al : Ingested foreign bodies : removal by magnet. Radiology 160 : 407-409, 1986. 11) 野 坂 俊 介 : 誤 飲 ボタン 電 池 の 透 視 下 摘 出. IVR 会 誌 19 : 241, 2004. 96(96)