B型肝炎ワクチン

B 型 肝 炎 ワクチン Recommendations 医 療 機 関 では 患 者 や 患 者 の 血 液 体 液 に 接 する 可 能 性 のある 場 合 は B 型 肝 炎 に 対 して 感 受 性 のあるすべての 医 療 関 係 者 に 対 して B 型 肝 炎 ワクチン 接 種 を 実 施 しなければ ならない ワクチンは 0 1 6 か 月 後 の 3 回 接 種 (1 シリーズ)を 行 う 3 回 目 の 接 種 終 了 後 から 1~2 か 月 後 に HBs 抗 体 検 査 を 行 い 10 miu/ml 以 上 であれ ば 免 疫 獲 得 と 判 定 する 1 回 のシリーズで 免 疫 獲 得 とならなかった 医 療 関 係 者 に 対 してはもう 1 シリーズのワ クチン 接 種 を 考 慮 する ワクチン 接 種 シリーズ 後 の 抗 体 検 査 で 免 疫 獲 得 と 確 認 された 場 合 は その 後 の 抗 体 検 査 や 追 加 のワクチン 接 種 は 必 要 ではない 1. 背 景 B 型 肝 炎 ウイルス(hepatitis B virus; HBV)は 血 液 媒 介 感 染 をする 病 原 体 としては 最 も 感 染 力 が 強 い 感 染 者 血 液 には 最 大 10 10 /ml ものウイルスが 含 まれており 1) また 乾 燥 した 環 境 表 面 でも 7 日 以 上 にわたって 感 染 力 を 維 持 するとの 報 告 もある 2) HBV は 針 刺 しや 患 者 に 使 用 した 鋭 利 物 による 切 創 血 液 体 液 の 粘 膜 への 曝 露 小 さな 外 傷 や 皮 膚 炎 など 傷 害 された 皮 膚 への 曝 露 でも 感 染 が 成 立 する 場 合 がある 成 人 が HBV に 感 染 した 場 合 6 週 ~6 ヵ 月 の 潜 伏 期 の 後 に 30-50%の 患 者 で 急 性 肝 炎 を 発 症 し そのうち 1% 弱 が 劇 症 肝 炎 となり その 相 当 数 が 致 死 的 転 帰 をとるとされて いる また 急 性 肝 炎 の 1% 程 度 で 慢 性 肝 炎 に 移 行 するとされている 近 年 海 外 から 持 ち 込 まれたと 考 えられる 遺 伝 子 型 A による 急 性 感 染 が 増 加 しており このウイルスは 従 来 型 より 慢 性 化 しやすいとされている 3) このように HBV の 感 染 は 重 篤 な 健 康 被 害 を 生 ずることになる HBV に 対 しては 効 果 的 なワクチン(B 型 肝 炎 ワクチン)が 存 在 し 米 国 では 1982 年 以 降 すべての 医 療 関 係 者 に 対 してこのワクチン 接 種 が 勧 奨 されている 4)~6) 2013 年 12 月 に 改 めて 米 国 CDC から 医 療 関 係 者 の B 型 肝 炎 ウイルス 予 防 に 関 するガイダンスが 発 表 された 7) 日 本 においても 医 療 機 関 や 医 療 系 教 育 機 関 で B 型 肝 炎 ワクチン 接 種 が 広 く 行 われるようになってきたが 接 種 状 況 は 施 設 間 の 差 が 大 きく 接 種 対 象 者 についても 明 示 した 指 針 がなかった 2009 年 に 本 指 針 第 1 版 でワクチン 接 種 の 必 要 性 が 明 示 されたが その 後 の 知 見 を 追 加 して 改 訂 を 行 った 2. 接 種 対 象 者 HBV は 血 液 が 付 着 した 環 境 表 面 から わずかな 傷 を 介 して 感 染 する 可 能 性 があること から 患 者 や 血 液 血 液 が 付 着 した 環 境 表 面 に 触 れる 可 能 性 があるすべての 医 療 関 係 者 がワクチン 接 種 の 対 象 者 である - 1 -

対 象 とすべき 職 種 1) 直 接 患 者 の 医 療 ケアに 携 わる 職 種 医 師 看 護 師 薬 剤 師 理 学 療 法 士 作 業 療 法 士 言 語 療 法 士 歯 科 衛 生 士 視 能 訓 練 士 放 射 線 技 師 およびこれらの 業 務 補 助 者 や 教 育 トレーニングを 受 ける 者 など 2) 患 者 の 血 液 体 液 に 接 触 する 可 能 性 のある 職 種 臨 床 検 査 技 師 臨 床 工 学 技 士 およびこれらの 業 務 補 助 者 清 掃 業 務 従 事 者 洗 濯 クリーニング 業 務 従 事 者 給 食 業 務 従 事 者 患 者 の 誘 導 や 窓 口 業 務 に 当 たる 事 務 職 員 病 院 警 備 従 事 者 病 院 設 備 業 務 従 事 者 病 院 ボランティアなど 対 象 となる 雇 用 形 態 医 療 機 関 の 管 理 者 は 施 設 内 で 上 記 の 業 務 に 携 わるすべての 医 療 関 係 者 に 対 して 適 切 に B 型 肝 炎 ワクチンが 接 種 されるよう 配 慮 する 必 要 がある 常 勤 非 常 勤 パート タイム ボランティアに 関 わらず 病 院 が 直 接 雇 用 依 頼 する 従 事 者 に 対 しては 医 療 機 関 が 接 種 するべきである 業 務 委 託 の 業 者 に 対 しては 上 記 業 務 に 当 たる 従 事 者 に 対 してワクチン 接 種 をするよう 契 約 書 類 の 中 で 明 記 するなどして 接 種 の 徹 底 をはか る 教 育 トレーニングの 受 入 に 当 たっては 予 め 免 疫 を 獲 得 するよう 勧 奨 すべきで ある 接 種 不 適 当 者 以 下 の 該 当 者 にはワクチンを 接 種 してはならない 3 以 外 の 状 態 に 該 当 したも のは その 状 態 が 解 消 した 後 に 接 種 を 考 慮 する 1 明 らかな 発 熱 を 呈 している 者 2 重 篤 な 急 性 疾 患 にかかっていることが 明 らかな 者 3 本 剤 の 成 分 によってアナフィラキシーを 呈 したことがあることが 明 らかな 者 4 前 記 に 掲 げる 者 のほか, 予 防 接 種 を 行 うことが 不 適 当 な 状 態 にある 者 既 感 染 者 (HBs 抗 体 陽 性 )では 接 種 の 必 要 がなく HBV 感 染 者 (HBs 抗 原 陽 性 )では 接 種 の 効 果 が 得 られない これらに 該 当 する 医 療 関 係 者 では B 型 肝 炎 ワクチン 接 種 は 不 要 で ある これらの 者 に B 型 肝 炎 ワクチンを 接 種 することによる 特 別 の 悪 影 響 はなく 一 般 の 接 種 者 と 同 様 である 職 員 の HBs 抗 原 抗 体 検 査 を 行 ってこれらの 者 を 除 外 して B 型 肝 炎 ワクチンを 接 種 するか 検 査 を 行 わずに 一 律 に 接 種 するかは 各 医 療 機 関 の 判 断 に 任 される 3. 接 種 時 期 B 型 肝 炎 ワクチンは 血 液 に 曝 露 される 以 前 に 接 種 が 終 了 していることが 望 ましい そ のため 就 業 ( 実 習 ) 前 に 1 シリーズのワクチン 接 種 を 終 了 していることが 最 善 であるが 少 なくとも 就 業 開 始 後 速 やかに HBs 抗 原 抗 体 検 査 を 行 うか ワクチン 接 種 を 開 始 す るべきである - 2 -

4. 接 種 方 法 ( 図 ) B 型 肝 炎 ワクチンは HBV の HBs 抗 原 粒 子 のみを 精 製 した 遺 伝 子 組 み 換 え 不 活 化 ワク チンである アジュバントとしてアルミニウム 塩 が 添 加 されており 製 剤 によっては 抗 菌 作 用 を 有 するチメロサールを 含 有 する ワクチン 接 種 は HBs 抗 原 蛋 白 10 μg(0.5ml)を 皮 下 または 筋 肉 内 に 投 与 する (10 歳 未 満 の 小 児 では 5 μg(0.25ml)を 皮 下 に 投 与 する ) 接 種 は 初 回 投 与 に 引 き 続 き 1 か 月 後 6 か 月 後 の 3 回 投 与 するのを 1 シリーズとする 1 シリーズの 3 回 目 のワクチン 接 種 終 了 後 1~2 ヶ 月 後 に HBs 抗 体 を 測 定 し 陽 性 化 の 有 無 を 確 認 する EIA または CLIA RIA 法 で 10 miu/ml 以 上 に 上 昇 している 場 合 は 免 疫 獲 得 と 考 えてよい 5. 効 果 1 シリーズのワクチン 接 種 で 40 歳 未 満 の 医 療 従 事 者 では 約 92%で 40 歳 以 上 では 約 84%で 基 準 以 上 の 抗 体 価 を 獲 得 したとの 報 告 がある 8) 抗 体 を 獲 得 した 場 合 以 後 HBV 陽 性 血 に 曝 露 されても 顕 性 の 急 性 B 型 肝 炎 の 発 症 はないことが 報 告 されている 9) 免 疫 獲 得 者 では 22 年 以 上 にわたって 急 性 肝 炎 や 慢 性 B 型 肝 炎 の 発 症 予 防 効 果 が 認 められて 経 年 による 抗 体 価 低 下 にかかわらずこの 効 果 は 持 続 するため 米 国 7) や 欧 州 11) からは 追 加 のワクチン 接 種 は 不 要 であるとの 勧 告 が 出 されている いる 4)6)10) 医 療 機 関 は 本 ガイドラインの 他 項 にある ワクチンによって 予 防 できる 疾 患 に 対 して ひろく 防 御 できる 体 制 を 整 備 すべきという 本 勧 告 の 観 点 もふまえれば 免 疫 獲 得 者 に 対 する 経 時 的 な 抗 体 価 測 定 や 抗 体 価 低 下 に 伴 うワクチンの 追 加 接 種 は 必 要 ではない 6. 副 反 応 本 ワクチンは 不 活 化 ワクチンであり 接 種 に 伴 う 局 所 の 疼 痛 腫 脹 や 接 種 後 の 発 熱 な どワクチンに 共 通 の 副 反 応 はあるものの 本 ワクチン 特 有 の 副 反 応 は 知 られていない 比 較 的 安 全 なワクチンの 一 つである 12) 7. 経 過 措 置 - 3 -

1 シリーズのワクチン 接 種 後 に 抗 体 価 上 昇 が 観 察 されなかった 場 合 は もう 1 シリー ズの 再 接 種 が 推 奨 される 7) 追 加 の 1 シリーズで 再 接 種 者 の 30-50%で 抗 体 を 獲 得 す ると 報 告 されている 13) 2 シリーズでも 抗 体 陽 性 化 が 見 られなかった 場 合 はそれ 以 上 の 追 加 接 種 での 陽 性 化 率 は 低 くなるため ワクチン 不 応 者 として 血 液 曝 露 に 際 しては 厳 重 な 対 応 と 経 過 観 察 を 行 う このような 者 が HBV 陽 性 血 への 曝 露 があった 場 合 米 国 ガイドラインでは 抗 HBs 人 免 疫 グロブリンを 直 後 と 1 ヵ 月 後 の 2 回 接 種 を 推 奨 している ワクチン 接 種 歴 はあるが 抗 体 が 上 昇 したかどうかが 不 明 の 場 合 は 抗 体 検 査 を 行 う 陰 性 であれば 1 シリーズのワクチン 接 種 をおこなう 10mIU/mL 未 満 の 低 値 の 場 合 は 1 回 の 追 加 接 種 を 行 い その 後 に 抗 体 価 の 確 認 を 行 う 10mIU/mL 以 上 であれば 免 疫 獲 得 として 終 了 10mIU/mL 未 満 であればあと 2 回 のワクチン 接 種 (= 初 回 と 併 せると 1 シリ ーズ) 後 に 再 度 抗 体 価 の 確 認 をおこなう 7) 8.その 他 B 型 肝 炎 ワクチンは 現 在 2 種 類 の 製 品 が 流 通 している 1 回 のシリーズで 抗 体 陽 性 と ならなかった 場 合 は 種 類 の 異 なるワクチンを 接 種 することも 方 法 の 一 つである ワクチンを 皮 内 接 種 することにより 抗 体 陽 性 率 が 高 くなるという 報 告 があり 14)15) 国 内 では 一 部 を 皮 内 接 種 し 残 りを 筋 注 で 投 与 するという 試 みも 一 部 で 行 われている ま た 1 回 投 与 量 を 増 やすことで 抗 体 陽 性 率 が 高 まるとする 報 告 もある 16) ただしこれらの 接 種 方 法 はワクチン 製 剤 の 用 法 用 量 外 投 与 法 である 本 ワクチンは 沈 降 型 ワクチンであるため ワクチンを 注 射 器 に 充 填 する 前 に 十 分 攪 拌 し 沈 殿 している 有 効 成 分 がきちんと 接 種 されるようにしなければならない 9. 参 考 資 料 1) Ribeiro RM, Lo A, Perelson AS. Dynamics of hepatitis B virus infection. Microbes Infect 2002;4:829-35. 2) Bond WW, Favero MS, Petersen NJ, Gravelle CR, Ebert JW, Maynard JE. Survival of hepatitis B virus after drying and storage for one week. Lancet 1981;1:550. 3) 国 立 感 染 症 研 究 所 ホームページ B 型 肝 炎 とは http://www.nih.go.jp/niid/ja/ kansennohanashi/321-hepatitis-b-intro.html 4) CDC. Immunization of health-care workers: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) and the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). MMWR 1997;46(No. RR-18). 5) CDC. Updated U.S. public health service guidelines for the management of occupational exposures to HBV, HCV, and HIV and recommendations for postexposure prophylaxis. MMWR 2001; 50(No. RR-11). 6) CDC. A comprehensive immunization strategy to eliminate transmission of hepatitis B virus infection in the United States. MMWR 2006;55(No. RR-16) 7) CDC guidance for evaluating health-care personnel for hepatitis B virus protection and for - 4 -

administering postexposure management. MMWR 2013;62 (No.RR-10). 8) Averhoff F, Mahoney F, Coleman P, et al. Immunogenicity of hepatitis B vaccines. Implications for persons at occupational risk of hepatitis B virus infection. Am J Prev Med 1998;15:1 8. 9) McMahon BJ, Dentinger CM, Bruden D, et al. Antibody levels and protection after hepatitis B vaccine: results of a 22-year follow-up study and response to a booster dose. J Infect Dis 2009;200:1390 6. 10) Leuridan E, Van Damme P. Hepatitis B and the need for a booster dose. Clin Infect Dis 2011;53:68 75. 11) European Consensus Group on Hepatitis B Immunity. Are booster immunisations needed for lifelong hepatitis B immunity? Lancet 2000; 355:561-5. 12)Gregory A. Poland GA, Jacobson RM. Prevention of hepatitis B with the hepatitis B vaccine. N Engl J Med 2004; 351: 2832-8. 13)Hadler SC, Francis DP, Maynard JE, et al. Long-term immunogenicity and efficacy of hepatitis B vaccine in homosexual men. N Engl J Med 1986;315:209-14. 14)Nagafuchi S, Kashiwagi S, OkadaK, et.al. Reversal of nonresponders and postexposure prophylaxis by intradermal hepatitis B vaccination in Japanese medical personnel. JAMA 1991; 265:2679-83. 15) Levitz RE, Cooper BW, Regan HC. Immunization with high-dose intradermal recombinant hepatitis B vaccine in healthcare workers who hailed to respond to intramuscular vaccination. Infect Control Hosp Epidemiol. 1995; 16:88-91. 16) Bertino JS Jr, Tirrell P, Greenberg RN, et al. A comparative trial of standard or high-dose S subunit recombinant hepatitis B vaccine versus a vaccine containing S subunit, pre-s1, and pre-s2 particles for revaccination of healthy adult nonresponders. J Infect Dis 1997;175:678 81. - 5 -