2014 年 6 月 11 日 放 送 費 用 対 効 果 を 考 慮 し た 感 染 症 治 療 の 重 要 性 聖 マリア 病 院 医 療 の 質 管 理 本 部 長 本 田 順 一 医 療 の 質 とは 費 用 対 効 果 を 考 慮 した 感 染 症 治 療 の 重 要 性 についてお 話 したいと 思 います 具 体 的 な 話 に 入 る 前 に まず 医 療 の 質 について 触 れておきます 国 際 標 準 化 機 構 ( 通 称 ISO)が 定 義 する 質 とは 要 求 事 項 を 満 たす 程 度 即 ち 顧 客 が 満 足 する 目 的 に 合 っ ていること としています 医 療 に 置 き 換 えれば 医 療 の 質 とは 顧 客 である 患 者 家 族 が 満 足 出 来 る 医 療 サービスを 提 供 することだと 考 えられます では 患 者 家 族 が 満 足 できる 医 療 サービスとは 何 かを 考 えてみます いつどこでも 容 易 に 医 療 サービスを 受 け ることができること 安 心 で 安 全 な 医 療 を 受 けることができること 費 用 が 掛 からない 医 療 を 受 ける 事 ができること などを 上 げることが 出 来 ると 思 います 日 本 の 医 療 制 度 を 考 えますと いつでもどこでも 容 易 に 医 療 サービスを 受 けることは 既 に 可 能 な 状 況 にあると 思 われます 安 心 で 安 全 な 医 療 はどうでしょう 最 近 になり 行 政 指 導 などによ り 医 療 現 場 において 医 療 安 全 体 制 の 充 実 や 院 内 感 染 対 策 褥 瘡 対 策 などに 医 療 資 源 を 使 う 方 向 にあり この 項 目 の 質 も 向 上 しつつあります しかし 費 用 対 効 果 を 考 えた 場 合 はどうでしょうか? 安 心 安 全 な 医 療 イジーアクセスな 医 療 を 充 実 させるためには 費 用 を 費 やす すなわち 投 資 することが 不 可 欠 です これらの 投 資 分 に 見 合 った 利 益 を 享 受 できているのか 医 療 においては 非 常 にシビアな 問 題 でもあります 医 療 サービスを 受 ける 者 にとっては 最 良 の 結 果 を 得 たい しかし 自 分 が 支 払 う 医 療 費 が 高 くなっても 困 る ということになります 現 在 の 日 本 の 医 療 制 度 では 個 人 負 担 が 3 割 であり 高 額 医 療 になっても 最 高 額 が 決 まっており 個 人 負 担 の 軽 減 措 置 があります しかし 社 会 全 体 にとってみると 医 療 費 が 増 加 したことで 最 終 的 には 税 金 等 で 個 人 に 戻 ってきて しまいます 費 用 対 効 果 を 考 える 場 合 社 会 全 体 として 捉 える 必 要 もあると 思 います それでは 医 療 経 済 と 医 療 の 質 は 相 反 する 因 子 なのか?そうではないと 考 えます 医 療 の
質 を 向 上 させることが 医 療 経 済 の 効 率 化 につながると 思 われます( 図 1) 感 染 症 の 場 合 を 考 えてみます 早 期 に 診 断 し 適 正 な 治 療 をし 合 併 症 なく 早 期 に 治 癒 させることができれば 入 院 費 治 療 費 などを 減 少 させることが 可 能 です 感 染 症 治 療 と 医 療 経 済 具 体 的 に 考 えていきましょう 端 的 にわかりやすい 例 で 説 明 します ( 表 1)60 歳 男 性 が 肺 炎 で 入 院 したとします 14 日 間 入 院 し 胸 部 X 線 写 真 撮 影 3 回 胸 部 CT 撮 影 2 回 血 液 検 査 ( 血 計 電 解 質 肝 機 能 腎 機 能 など)3 回 喀 痰 培 養 2 回 (1 回 は 薬 剤 感 受 性 検 査 あり)を 実 施 したとします A 例 は MEPM(メ ロ ペ メ ム)1 回 1g で1 日 2 回 12 日 間 治 療 し た 場 合 B 例 は ABPC/SBT (アンピ シリン スルバクタム)1 回 3g で1 日 2 回 12 日 間 治 療 した 場 合 として 医 療 費 を 計 算 し てみます 包 括 医 療 費 支 払 制 度 (DPC)では 医 療 費 はどちらの 例 も 変 わらず 507,450 円 となりますが 出 来 高 計 算 では MEPM で 治 療 した A 例 が 483,990 円 で B 例 が 445,410 円 となり A 例 の 方 が 38,580 円 高 いということになります DPC では 社 会 全 体 として 支 払 う 費 用 と 患 者 自 身 が 支 払 う 医 療 費 は A 例 でも B 例 でも 変 わらないことになります しかしよく 考 えてみます 出 来 高 計 算 で 出 た 38,580 円 の 差 額 は 抗 菌 薬 選 択 の 違 いによ る 費 用 差 ということです 患 者 自 身 社 会 全 体 としての 医 療 費 は 変 わりませんが 病 院 にとって その 分 は 損 になります 病 院 も 経 済 活 動 していますので この 損 が 重 なれば 収 益 が 悪 化 し 新 規 投 資 を 減 らさなければなりません 早 期 診 断 するための 医 療 機 器 や 医 材 の 購 入 人 員 の 増 員 もできなくなります その 結 果 入 院 期 間 の 延 長 や 不 適 切 な 治 療 などのリスクが 増 大 し 医 療 の 質 が 低 下 する 結 果 になります 出 来 高 計 算 で 考 え れば A 例 では B 例 と 比 較 し 患 者 自 身 が 支 払 う 医 療 費 が 高 くなり それ 以 外 の 保 険 で
支 払 われる 医 療 費 も 高 くなります DPC にせよ 出 来 高 計 算 にしろ 適 正 な 抗 菌 薬 治 療 の 選 択 がなされない 場 合 例 えば 広 域 抗 菌 薬 長 期 使 用 などは 医 療 費 の 増 大 を 招 く 結 果 となります 広 域 抗 菌 薬 を 使 用 するリスクとして 耐 性 菌 の 出 現 問 題 ( 感 染 対 策 )が 出 てきます そこで 次 に 院 内 感 染 対 策 と 医 療 経 済 について 言 及 します 院 内 感 染 対 策 と 医 療 経 済 耐 性 菌 を 出 現 させないような 治 療 すなわち 適 正 な 抗 菌 薬 使 用 が 非 常 に 重 要 になりま す 例 えばメチシリン 耐 性 ブドウ 球 菌 について 考 え てみます 小 林 らが 行 った 2008 年 度 M R S A ( M e t h i c i l l i n Staphylococcus aureus) 病 院 感 染 症 サーベイラン スの 結 果 ( 表 2)をみると MRSA 感 染 例 では 1 日 1 症 例 あ た り の 診 療 報 酬 は 58,744 円 であり 非 感 染 例 では 53,532 円 となっています 入 院 期 間 を 比 較 すると 感 染 例 では 81.12 日 非 感 染 例 では 15.05 日 となっております 感 染 例 1 例 に 掛 かった 医 療 費 は 58,744 円 X 81.12 日 で 合 計 4,765,331 円 となります 同 様 に 非 感 染 例 で 計 算 す ると 1 例 あたり 805,656.6 円 となり その 差 額 は 3,959,675 円 となります MRSA 感 染 症 1 例 で 約 400 万 円 弱 の 超 過 費 用 が 掛 かることになります 日 本 全 体 で 考 えると 年 間 約 3,200 億 円 の 超 過 費 用 がかかるとの 試 算 もあります 病 院 経 営 から 考 えると 超 過 費 用 が 掛 かっても 保 険 診 療 であるため 損 にはならないと 思 われますが この 超 過 費 用 分 はい ずれ 保 険 医 療 費 として 国 民 負 担 となることが 考 えられます また 病 院 経 営 面 から 考 えても 不 利 益 になります 当 院 の 場 合 で 試 算 してみました ( 図 2) 内 科 系 外 科 系 の 代 表 的 疾 患 10 疾 患 を 抽 出 し 主 病 名 が 同 じで MRSA 感 染 ありなしで 比 較 検 討 してみました MRSA 感 染 症 があると 平 均 在 院 日 数 が 2.76 倍 になり 約 69 日 でした DPC 毎 の 在 院 日 数 による 10 疾
患 の 平 均 点 数 は MRSA 非 合 併 例 で 94,865 点 MRSA 合 併 例 で 215,502 点 でした MRSA 合 併 がないとした 場 合 の 同 一 期 間 での DPC 点 数 を 計 算 すると 94,865 点 X 2.76 で 261,803 点 となります この 261,803 点 から 実 際 の MRSA 合 併 例 での 点 数 215,502 点 を 引 いた 点 数 46,301 点 (463,010 円 )が 病 院 の 損 失 ということになります また MRSA 感 染 症 をバ ンコマイシンで 14 日 間 治 療 したとすると 224,000 円 の 費 用 が 掛 かることになります 1 日 あたりの 医 療 費 が 決 まっている DPC 方 式 では MRSA 感 染 が 1 例 でるだけで 463,010 円 のコスト 増 になり バンコマイシンで 治 療 した 場 合 は 224,000 円 を 加 えた 合 計 687,010 円 のコスト 増 となる 計 算 です 逆 の 言 い 方 をすれば MRSA 感 染 例 を1 例 出 さな いことで 463,010 円 治 療 を 加 味 し た 場 合 は 687,010 円 のコスト 削 減 がで きるということです 当 院 では 2006 年 から 2011 年 までの 5 年 間 で 867 人 の MRSA 感 染 者 を 減 少 させ 167 人 の MRSA 感 染 症 者 を 減 少 させました この 結 果 を 試 算 したコストで 計 算 します と 合 計 で 438,837,670 円 となり 4 億 以 上 コスト 削 減 に 成 功 したことにな ります ( 図 3)また 抗 菌 薬 の 適 正 使 用 にむけての 活 動 により 5 年 間 で 420,500,000 円 ( 薬 価 ベース)の 抗 菌 薬 を 削 減 することに 成 功 しました 耐 性 菌 を 伝 播 させないための 感 染 対 策 活 動 と 耐 性 菌 を 発 生 させない 抗 菌 薬 適 正 使 用 など 5 年 間 で 約 8 億 6 千 万 円 のコスト 削 減 ができたことになり ます ( 図 4) 費 用 対 効 果 を 言 及 する には これら 活 動 に 費 やした 費 用 を 算 出 する 必 要 があります 5 年 間 で 感 染 対 策 に 費 やした 費 用 を 計 算 しました 石 鹸 やアルコール 含 有 手 指 消 毒 薬 などの 手 指 衛 生 費 用 手 袋 エプロン マスク 等 など の 個 人 防 護 具 医 療 廃 棄 物 処 理 費 用 ICD,CNIC,ICT,などの 人 件 費 の 5 年 間 の 合 計 は 179,432,949 円 でした 投 資 100 円 あたりのコスト 削 減 効 果 を 計 算 すると(859,337,670 179,432,949)479 円 となりました 費 用 対 効 果 を 考 えた 場 合 感 染 管 理 を 充 実 させ る 活 動 や 抗 菌 薬 適 正 使 用 に 向 けての 活 動 などは 十 分 すぎる 効 果 を 発 揮 したといえるで しょう
まとめ 本 日 お 話 したことをまとめます 感 染 症 の 早 期 診 断 適 正 な 抗 菌 薬 の 選 択 耐 性 菌 を 発 生 させない 抗 菌 薬 使 用 問 題 菌 を 広 めない 感 染 対 策 を 考 慮 することで 結 果 的 に 感 染 症 治 療 における 費 用 対 効 果 の 向 上 につながるということです すなわち 院 内 感 染 対 策 を 含 めた 適 正 な 感 染 症 治 療 は 医 療 経 済 の 効 率 化 と 医 療 の 質 の 向 上 に 寄 与 することがで きるということです