特 集 第 二 部 : 造 影 CT 検 査 が 必 要 とされる 症 例 6. 泌 尿 生 殖 器 領 域 放 射 線 科 医 の 考 え: 後 閑 武 彦 1) 症 例 報 告 : 扇 谷 芳 光 1) 検 査 依 頼 科 医 の 考 え: 小 川 良 雄 2) 昭 和 大 学 医 学 部 放 射 線 医 学 教 室 1), 同 泌 尿 器 科 学 教 室 2) 1.はじめに CTや 排 泄 性 尿 路 造 影 などに 使 用 されるヨード 造 影 剤 として 非 イオン 性 造 影 剤 が 使 われるようになり25 年 が 経 とうとしている 画 期 的 な 非 イオン 性 造 影 剤 が 現 れた 25 年 前 の 感 動 を 放 射 線 科 医 の 立 場 から 述 べてみたい 第 1の 驚 きは 有 害 事 象 が 劇 的 に 減 ったということであ る イオン 性 造 影 剤 を 使 用 していたころは 造 影 剤 を 注 射 したときに 生 じる 嘔 気 嘔 吐 頭 痛 などの 有 害 事 象 が 高 頻 度 であったため 検 査 の 現 場 では 放 射 線 科 医 や コメディカルが 副 作 用 の 対 応 に 追 われていた 血 管 撮 影 時 に 患 者 が 熱 感 疼 痛 のため 体 を 動 かしたり 声 を 上 げることもしばしばで 少 しでも 患 者 の 負 担 を 軽 減 す ることができないかと 常 に 考 えていた 非 イオン 性 造 影 剤 であるイオパミロンを 使 用 するようになり これ らの 有 害 事 象 は 大 幅 に 減 少 し 造 影 剤 を 使 用 する 検 査 を 円 滑 に 行 えるようになった これは 医 療 現 場 で 造 影 剤 を 使 用 する 機 会 の 多 い 放 射 線 科 医 にとって 大 変 あり がたいことであった 第 2の 驚 きは 排 泄 性 尿 路 造 影 において 前 処 置 である 水 分 制 限 が 不 要 になったことと 尿 路 コントラストがよ くなったことである 以 前 は 尿 路 の 鮮 明 な 画 像 を 得 るた め 水 分 制 限 が 前 処 置 として 行 われていた 安 全 性 から 考 えるとよい 方 法 とはいえないが イオン 性 造 影 剤 では 高 浸 透 圧 利 尿 により 尿 中 造 影 剤 濃 度 が 低 下 し 尿 路 の 造 影 効 果 が 落 ちるため それを 防 止 する 目 的 で 患 者 を 脱 水 気 味 にしていたのである 非 イオン 性 造 影 剤 は 浸 透 圧 が 低 く 利 尿 効 果 が 減 少 するため 尿 中 の 造 影 剤 濃 度 が 高 く 保 たれることとなり 水 分 制 限 は 不 要 となった コントラ ストの 良 好 な 尿 路 画 像 が 得 られるようになったのは さ らなる 恩 恵 であった その 排 泄 性 尿 路 造 影 も 近 年 では CT 尿 路 造 影 に 取 って 代 わりつつあることに 時 代 の 流 れ を 感 じる 2. 造 影 CTの 位 置 付 け 近 年 泌 尿 器 領 域 の 検 査 において 単 純 撮 影 や 排 泄 性 尿 路 造 影 の 臨 床 的 意 義 は 限 られてきており CTとMRI が 画 像 診 断 の 中 心 となっている 超 音 波 は スクリーニ ング 検 査 として 重 要 だが 質 的 評 価 に 限 界 がある 1. 腎 臓 腎 盂 尿 管 単 純 CTは 石 灰 化 脂 肪 の 検 出 に 有 用 である 結 石 の 診 断 には 単 純 ヘリカルCTが 選 択 される また 血 管 筋 脂 肪 腫 の 脂 肪 の 検 出 に 有 用 である 単 純 CTで 診 断 がつかない 場 合 や 十 分 な 評 価 ができない 場 合 に 造 影 剤 の 投 与 が 必 要 となる 腎 臓 の 造 影 効 果 は 造 影 剤 投 与 開 始 からの 時 間 で 大 き く 異 なり 四 つの 相 に 分 けられる 1) 3mL/secで 注 入 した 場 合 には 造 影 剤 注 入 開 始 後 約 15 25 秒 後 が 動 脈 相 (vascular phase)になり 腎 動 脈 の 最 も 強 い 造 影 効 果 が 認 められる 造 影 剤 注 入 開 始 後 30 40 秒 後 に 皮 髄 相 (corticomedullary phase)が 始 まる 腎 皮 質 の 強 い 造 影 効 果 が 認 められ 腎 髄 質 は 相 対 的 に 弱 い 造 影 効 果 を 示 す このときに 腎 静 脈 は 最 も 強 い 造 影 効 果 を 呈 する 腎 実 質 相 (nephrographic phase)は 造 影 剤 注 入 開 始 後 80 120 秒 後 に 始 まる このときに 腎 実 質 は 均 一 な 造 影 効 果 を 示 す 造 影 剤 注 入 開 始 後 180 秒 後 に 排 泄 相 (excretory phase)が 始 まる このときに 腎 盂 腎 杯 尿 管 に 造 影 剤 が 排 泄 され 強 い 造 影 効 果 を 呈 する 日 獨 医 報 第 56 巻 第 1 号 129-136(2011) 12(12)
動 脈 相 は 腎 動 脈 瘤 腎 血 管 性 高 血 圧 ( 腎 動 脈 狭 窄 症 ) 腎 動 静 脈 奇 形 腎 動 静 脈 瘻 aberrant renal arteryによる 腎 盂 尿 管 移 行 部 狭 窄 腎 移 植 腎 腫 瘍 などの 腎 動 脈 の 評 価 が 必 要 な 疾 患 に 用 いられる 2) CT angiographyは こ の 相 の3Dデータから 作 成 される 腎 動 脈 瘤 では 瘤 の 形 状 頸 部 の 状 態 親 動 脈 との 関 係 を 評 価 できる 腎 動 脈 狭 窄 では 狭 窄 の 性 状 とともに 石 灰 化 の 有 無 も 判 断 でき る 生 体 腎 移 植 のドナーや 腎 腫 瘍 において 腎 動 脈 の 数 走 行 など 腎 血 管 解 剖 の 評 価 が 可 能 である 皮 髄 相 は 腫 瘍 のvascularityの 評 価 に 適 している 腎 細 胞 癌 の 細 胞 型 間 で 造 影 効 果 が 異 なり 淡 明 細 胞 癌 では 皮 髄 相 で 強 い 造 影 効 果 を 示 す 嫌 色 素 細 胞 癌 の 造 影 効 果 はそれほど 強 くない 乳 頭 癌 は 皮 髄 相 で 造 影 効 果 に 乏 しく 経 時 的 に 漸 増 することが 多 い 3) また この 相 で 腎 細 胞 癌 の 偽 被 膜 が 同 定 できることがある 腎 実 質 相 は 腫 瘤 性 病 変 の 同 定 に 最 も 優 れる 皮 髄 相 だけでは 多 血 性 腫 瘍 と 腎 皮 質 とが 区 別 できない 場 合 や 髄 質 病 変 腎 盂 腎 炎 についてもコントラストがつかずに 見 逃 される 可 能 性 がある 皮 髄 相 では 下 大 静 脈 の 層 流 と 腫 瘍 栓 との 区 別 が 困 難 なことがある 排 泄 相 は 腎 盂 腎 杯 尿 管 の 形 態 の 評 価 が 可 能 で 腎 盂 尿 管 腫 瘍 の 描 出 parapelvic cystと 腎 外 腎 盂 の 区 別 などに 用 いられる この 相 の3Dデータを 用 いて 尿 路 全 体 を 描 出 した 画 像 をCT urographyと 呼 ぶ 4) 40 歳 以 上 で 肉 眼 的 血 尿 を 呈 するなど 尿 路 上 皮 癌 の 可 能 性 が 高 い 場 合 には CT urographyをfirst choiceの 画 像 検 査 とし て 用 いることが 推 奨 されている 5) MRIは ヨードアレルギーなどでヨード 造 影 剤 が 使 用 できない 場 合 や 小 児 などで 被 曝 を 避 けたい 場 合 に 用 いら れる 2. 副 腎 多 くの 場 合 単 純 CTで 病 変 の 有 無 の 評 価 は 可 能 であ る 造 影 dynamic CTは 腫 瘍 のvascularityの 評 価 の 参 考 になるが 質 的 評 価 は 困 難 なことが 多 い 3. 膀 胱 前 立 腺 膀 胱 前 立 腺 といった 骨 盤 内 臓 器 は 呼 吸 性 移 動 がな く MRIでコントラストの 明 瞭 な 画 像 を 得 ることができ る 局 所 臓 器 における 診 断 はMRIによってなされ CTは 全 身 の 転 移 などの 評 価 に 用 いられている この 場 合 一 般 に 造 影 CTが 施 行 されることが 多 い 3. 造 影 CTが 有 用 であった 代 表 症 例 症 例 1 腎 細 胞 癌 : 淡 明 細 胞 癌 (renal cell carcinoma: clear cell carcinoma) 患 者 背 景 :60 歳 代 の 女 性 左 腰 から 下 腹 部 にかけて 疼 痛 を 認 め 近 医 を 受 診 した 左 尿 管 結 石 疑 いにて 当 院 泌 尿 器 科 に 紹 介 となる 考 察 : 腎 細 胞 癌 は 腎 臓 に 発 生 する 近 位 尿 細 管 由 来 の 腺 癌 である 腎 細 胞 癌 は 主 として 淡 明 細 胞 癌 乳 頭 状 腎 細 胞 癌 嫌 色 素 細 胞 癌 に 分 類 される 淡 明 細 胞 癌 は 腎 細 胞 癌 の70% 以 上 を 占 める 最 も 多 い 細 胞 型 である 腫 瘍 割 面 は 淡 明 な 細 胞 質 が 含 有 する 脂 肪 グリコーゲンを 反 映 し 特 徴 的 な 黄 色 調 を 呈 する しばしば 出 血 壊 死 硝 子 変 性 線 維 化 胞 変 性 を 伴 う 腫 瘍 間 質 の 血 管 は 豊 富 である 腫 瘍 は 膨 張 性 に 発 育 し 偽 被 膜 を 有 する 淡 明 細 胞 癌 は 豊 富 な 腫 瘍 血 流 を 反 映 し 造 影 CTで 早 期 濃 染 する 小 さな 腫 瘍 では 腫 瘍 全 体 が 濃 染 し 大 きくな ると 中 心 壊 死 を 伴 い 辺 縁 部 が 濃 染 する 石 灰 化 は10 15%にみられ 壊 死 部 に 出 現 する 造 影 dynamic CTで の 腫 瘍 の 造 影 効 果 を 腎 細 胞 癌 の 細 胞 型 間 で 比 較 すると 淡 明 細 胞 癌 が 最 も 高 く 他 の 細 胞 型 と 有 意 差 があったと 報 告 されている 6) 腎 に 発 生 する 中 等 度 から 高 度 の 多 血 性 腎 腫 瘍 が 鑑 別 の 対 象 となる 特 に 脂 肪 の 乏 しい 腎 血 管 筋 脂 肪 腫 (angiomyolipoma with minimal fat)やオンコサイトーマ との 鑑 別 が 問 題 となる 脂 肪 の 乏 しい 腎 血 管 筋 脂 肪 腫 は 単 純 CTで 比 較 的 均 一 な 高 濃 度 を 呈 し 造 影 CTで 内 部 均 一 のことが 多 い 7) また MRIのT2 強 調 像 で 筋 肉 と 同 程 度 の 低 信 号 を 呈 することが 多 い このような 場 合 腎 血 管 筋 脂 肪 腫 を 疑 い 生 検 を 行 う 4cm 以 下 のオン コサイトーマで 10 例 中 8 例 にsegmental enhancement inversion( 腫 瘍 の 皮 髄 相 で 強 く 造 影 された 部 位 が 早 期 排 泄 相 で 弱 く 造 影 され 腫 瘍 の 皮 髄 相 で 弱 く 造 影 され た 部 位 が 早 期 排 泄 相 で 強 く 造 影 される 所 見 )がみられ たと 報 告 されている 8) 大 きなオンコサイトーマで 特 徴 的 な 中 心 瘢 痕 を 持 たず 内 部 不 均 一 となった 場 合 は 淡 明 細 胞 癌 との 鑑 別 が 難 しい 9) 本 症 例 ( 図 1)では 単 純 CTのみでは 病 変 の 同 定 も 困 難 であった 造 影 dynamic CTを 行 うことで 病 変 が 同 定 で き 皮 髄 相 で 比 較 的 強 く 造 影 されることから 淡 明 細 胞 癌 と 組 織 型 の 診 断 も 可 能 であった 130(130)
図 1 症 例 1 A 腎 部 単 純 CT: 右 腎 上 極 の 一 部 が 腹 側 に 凸 ( 矢 印 )に 認 められる. B 腎 部 造 影 CT( 皮 質 相 ): 右 腎 上 極 に 腫 瘤 ( 矢 印 )が 認 められる. 中 央 部 は 腎 髄 質 と 同 程 度, 辺 縁 部 は 腎 皮 質 と 同 程 度 に 造 影 される. C 腎 部 造 影 CT( 実 質 相 ): 右 腎 上 極 の 一 部 が 腹 側 に 凸 ( 矢 印 )に 認 められる. D 腎 部 造 影 CT( 皮 質 相 :MPR 冠 状 断 像 ): 右 腎 上 極 から 上 方 に 突 出 する 腫 瘤 ( 矢 印 )が 認 められる. 辺 縁 部 の 造 影 効 果 は 腎 皮 質 と 同 程 度 で, 中 央 部 の 造 影 効 果 は 乏 しい. A C B D 症 例 2 腎 細 胞 癌 : 淡 明 細 胞 癌 (renal cell carcinoma: clear cell carcinoma) 患 者 背 景 :50 歳 代 の 女 性 頻 尿 を 主 訴 に 近 医 を 受 診 し た 抗 生 剤 を 処 方 されるも 症 状 の 改 善 がなく 難 治 性 膀 胱 炎 の 疑 いで 当 院 泌 尿 器 科 に 紹 介 となる 考 察 : 腎 癌 は 容 易 に 静 脈 内 に 浸 潤 し 腎 静 脈 を 経 て 下 大 静 脈 内 に 腫 瘍 栓 を 形 成 するという 特 性 を 有 する 静 脈 進 展 の 頻 度 は4 10%とされ 腎 静 脈 浸 潤 が 最 も 多 く 下 大 静 脈 右 房 の 順 で 頻 度 が 少 なくなる TNM 分 類 で は 1 腫 瘍 の 浸 潤 範 囲 2 静 脈 内 腫 瘍 栓 の 有 無 および 進 展 範 囲 3リンパ 節 転 移 の 有 無 4 遠 隔 転 移 の 有 無 に よって 進 行 期 が 決 定 されている 腎 癌 取 り 扱 い 規 約 ( 第 3 版 )で 用 いられているTNM 分 類 (5th edition)では pt3 は 腫 瘍 は 主 静 脈 内 に 進 展 または 副 腎 に 浸 潤 また は 腎 周 囲 脂 肪 組 織 に 浸 潤 するが Gerota 筋 膜 をこえない となっている また 腫 瘍 は 腎 静 脈 または 横 隔 膜 下 ま での 下 大 静 脈 内 に 進 展 する 場 合 はpT3b 腫 瘍 は 横 隔 膜 をこえる 下 大 静 脈 内 に 進 展 する 場 合 は pt3cと 分 けら れている 腫 瘍 栓 が 横 隔 膜 上 に 達 すると 開 胸 開 腹 手 術 と なり 人 工 心 肺 装 置 が 必 要 となる 場 合 があるため 臨 床 上 T3bとT3cを 正 しく 診 断 することは 重 要 である 腎 静 脈 や 下 大 静 脈 進 展 の 評 価 には 皮 髄 相 腎 実 質 相 排 泄 相 を 用 いる 皮 髄 相 では 静 脈 内 の 造 影 剤 が 不 均 一 で 腫 瘍 栓 の 評 価 には 注 意 を 要 する 場 合 があり 腎 実 質 相 などの 多 時 相 での 対 比 が 必 要 となる また 遅 い 時 相 で は 下 大 静 脈 内 腫 瘍 栓 は 造 影 欠 損 域 として 認 められ 静 脈 内 血 栓 と 区 別 に 迷 うこともある この 場 合 皮 髄 相 や 腎 実 質 相 を 参 照 することで 腫 瘍 栓 の 造 影 効 果 が 確 認 できれ ば 静 脈 内 血 栓 と 鑑 別 できる MPR 像 は 腫 瘍 栓 の 進 展 範 囲 を 明 瞭 にするのに 役 立 つ MDCTを 用 いた 腫 瘍 栓 131(131)
の 評 価 に 関 しては 腎 静 脈 内 横 隔 膜 下 の 下 大 静 脈 横 隔 膜 上 の 下 大 静 脈 と 分 けて 診 断 したところ 25/27(93%) で 正 しく 診 断 できたと 報 告 されている 10) 本 症 例 ( 図 2)では 単 純 CTのみでは 腫 瘍 栓 の 同 定 は 困 難 であった 造 影 dynamic CTを 行 うことで 腫 瘍 栓 が 同 定 でき 皮 髄 相 で 造 影 効 果 が 認 められ 血 栓 と 区 別 可 能 であった A D G B E H C F 図 2 症 例 2 A 腎 部 単 純 CT: 右 腎 下 極 に 約 6cmの 腫 瘤 ( 矢 印 )が 認 められる. B 腎 部 造 影 CT( 皮 髄 相 ): 右 腎 下 極 の 腫 瘤 ( 矢 印 )は 辺 縁 部 を 主 体 に 強 い 造 影 効 果 が 認 められる. C 腎 部 造 影 CT( 排 泄 相 ): 右 腎 下 極 の 腫 瘤 ( 矢 印 )は 皮 髄 相 で 強 く 造 影 された 領 域 の 多 くはwashoutされている. D 腎 部 単 純 CT: 右 腎 静 脈 はやや 拡 張 してみられるが, 内 部 に 明 らかな 異 常 は 同 定 できない. E 腎 部 造 影 CT( 皮 髄 相 ): 右 静 脈 内 部 に 強 い 造 影 効 果 が 認 められ, 腎 静 脈 腫 瘍 栓 ( 矢 印 )と 考 えられる. F 腎 部 造 影 CT( 腎 実 質 相 ): 腎 静 脈 腫 瘍 栓 は 腎 静 脈 と 同 程 度 に 造 影 され, 腎 静 脈 腫 瘍 栓 自 体 はほとんど 同 定 できない. G 腎 部 造 影 CT( 皮 髄 相 :partial MIP): 右 腎 下 極 の 腫 瘤 から 連 続 して, 右 腎 静 脈 から 下 大 静 脈 にかけて 線 状 索 状 の 造 影 効 果 ( 矢 印 )が 認 められ, 腎 静 脈 腫 瘍 栓 と 考 えられる. H 腹 部 造 影 CT angiography( 動 脈 相 ): 右 腎 下 極 にhypervascular tumorが 認 められる.この 腫 瘍 と 連 続 して, 右 腎 静 脈 から 下 大 静 脈 にかけて 線 状 索 状 の 造 影 効 果 が 認 められ, 腎 静 脈 腫 瘍 栓 ( 矢 印 )と 考 えられる. 132(132)
症 例 3 腎 動 静 脈 瘻 (renal arteriovenous fistula) グレイスケール 超 音 波 検 査 でcirsoid typeの 腎 動 静 脈 患 者 背 景 :30 歳 代 の 女 性 赤 ワイン 様 の 血 尿 と 右 背 部 痛 を 主 訴 に 当 院 救 急 外 来 を 受 診 した 考 察 : 腎 動 静 脈 瘻 は 比 較 的 稀 な 疾 患 で 先 天 性 後 天 性 特 発 性 に 分 けられる 多 く(70%)は 医 原 性 で 腎 生 検 外 傷 炎 症 悪 性 腫 瘍 手 術 によって 生 じる 11) 先 天 性 は20% 程 度 とされ 一 般 にcirsoidの 形 態 を 示 す 後 天 性 または 特 発 性 では 通 常 aneurysmalの 形 態 を 呈 する Cirsoid typeの 腎 動 静 脈 瘻 は 毛 細 血 管 を 経 ずにnidus と 呼 ばれる 拡 張 屈 曲 蛇 行 した 異 常 血 管 を 介 して 動 脈 と 静 脈 が 短 絡 を 形 成 している 症 状 は 肉 眼 的 血 尿 で 腎 孟 腎 杯 の 移 行 上 皮 粘 膜 下 に 拡 張 した 血 管 が 認 められる 30 40 歳 代 に 多 く 男 女 比 は1:2で 右 腎 に 多 いとされ 瘻 はcystic echoの 集 族 として 認 められることがある カ ラードプラ 法 超 音 波 検 査 は 腎 動 静 脈 瘻 の 検 出 および 胞 との 鑑 別 に 有 用 とされる 造 影 マルチスライスCT 動 脈 相 は cirsoid typeの 腎 動 静 脈 瘻 を 描 出 しうる 13) 特 に 膀 胱 内 に 血 塊 が 貯 留 し 水 腎 症 をきたしている 場 合 に は 腎 皮 質 の 造 影 効 果 の 遅 延 が 認 められ 腎 動 静 脈 瘻 の 描 出 を 容 易 にする 本 症 例 ( 図 3)では 単 純 CTのみでは 腎 動 静 脈 瘻 の 同 定 は 困 難 であった 造 影 dynamic CT 動 脈 相 を 撮 影 するこ とで 腎 動 静 脈 瘻 が 明 瞭 に 同 定 することができた また CT angiographyは 腎 動 静 脈 瘻 の 塞 栓 術 の 治 療 計 画 に 有 用 と 考 えられた る 12) 図 3 症 例 3 A 腎 部 単 純 CT: 右 腎 盂 の 軽 度 拡 大 が 認 められる. B 腎 部 造 影 CT( 動 脈 相 ): 軽 度 拡 大 した 右 腎 盂 周 囲 に 動 脈 と 同 程 度 に 造 影 される 異 常 血 管 ( 矢 印 )が 認 められる. C 腎 部 造 影 CT( 皮 髄 質 相 ): 右 腎 盂 周 囲 に 異 常 血 管 ( 矢 印 )は 腎 皮 質 よりやや 淡 く 造 影 されている. D 腎 部 単 純 CT(MPR 冠 状 断 像 ): 右 腎 盂 の 軽 度 拡 大 が 認 められる. E 腎 部 造 影 CT( 動 脈 相 :MPR 冠 状 断 像 ): 軽 度 拡 大 した 右 腎 盂 外 側 に 強 く 造 影 される 異 常 血 管 ( 矢 印 )が 認 められる. F 腎 部 造 影 CT( 皮 髄 相 :MPR 冠 状 断 像 ): 右 腎 盂 周 囲 に 異 常 血 管 ( 矢 印 )は 腎 皮 質 よりやや 淡 く 造 影 されている. A D B E C F 133(133)
図 3 症 例 3 G 腎 部 造 影 CT angiography( 動 脈 相 :MIP): 右 腎 動 脈 から 異 常 血 管 ( 矢 印 )を 介 し, 腎 静 脈 が 早 期 に 描 出 されている. H 右 腎 動 脈 造 影 : 右 腎 下 極 に 異 常 血 管 ( 矢 印 )が 認 められ, 腎 静 脈 が 早 期 に 描 出 されている. G H 134(134)
4. 造 影 CTの 位 置 付 け ー 造 影 CTに 泌 尿 器 科 医 が 望 むことー 小 川 良 雄 昭 和 大 学 医 学 部 泌 尿 器 科 学 教 室 造 影 CTが 導 入 された 当 初 に 泌 尿 器 科 医 に 与 えたイン パクトは 大 きなものであった それまでは 泌 尿 器 系 のX 線 画 像 診 断 といえば 腎 尿 管 膀 胱 単 純 撮 影 (KUB)と 排 泄 性 尿 路 造 影 (IVP)が 主 体 であり さらに 泌 尿 器 科 特 有 の 逆 行 性 尿 道 造 影 (CUG)と 逆 行 性 腎 盂 造 影 (RP)であっ た 外 尿 道 口 からの 逆 行 性 操 作 は 麻 酔 をしても 痛 くつ らいものであり 患 者 からは 泌 尿 器 科 の 検 査 は 苦 痛 を 伴 い 怖 いものとされていた だから われわれ 泌 尿 器 科 医 は まず 患 者 の 恐 怖 心 を 取 り 除 くことから 検 査 をしなければならなかった CT さらに 造 影 CTの 出 現 で 従 来 の 検 査 は 激 減 し また 情 報 量 の 多 さは 膨 大 なも のとなったため 患 者 にとっては 福 音 であった 従 来 単 純 撮 影 での 腎 の 輪 郭 や 石 灰 化 や 僅 かなコ ントラストの 差 で 種 々の 鑑 別 診 断 を 行 い IVPでは 腎 杯 腎 盂 尿 管 の 造 影 での 微 細 な 変 化 を 見 逃 すまいと 集 中 した それでも 腎 実 質 の 評 価 は 望 むべくもなかっ た 腎 腫 瘤 性 病 変 では 胞 と 腎 盂 癌 腎 細 胞 癌 を 診 断 するためには IVPを 施 行 し 腎 輪 郭 の 変 形 や 集 尿 系 へ の 浸 潤 像 圧 排 像 にて 鑑 別 した さらに 血 管 造 影 の Hypervascularity 像 から 術 前 の 確 定 診 断 と 血 管 の 状 態 を 評 価 した 造 影 CTは 患 者 が 受 ける 侵 襲 が 格 段 に 軽 減 されただけ でなく 腎 の 腫 瘍 の 性 状 さらに 血 管 の 走 行 を 描 出 し 1 回 の 検 査 で 確 定 診 断 をつけることを 可 能 にした そし て3Dの 構 築 による 血 管 の 立 体 構 造 まで 描 出 されたとき には 複 雑 な 血 管 走 行 している 手 術 困 難 症 例 の 術 前 の 手 術 手 技 シミュレーションまでできるようになり 一 段 と 時 代 の 進 歩 を 実 感 した 造 影 CTは 良 性 疾 患 におい ても 画 期 的 な 情 報 を 与 えた 急 性 腎 盂 腎 炎 の 診 断 は IVPではまず 不 可 能 であった 従 来 臨 床 症 状 と 尿 所 見 から 診 断 していたが 造 影 CTは 感 染 した 部 位 だけでな く 巣 状 感 染 かびまん 性 感 染 かをも 明 らかにした 今 後 さらに 望 むことは 画 像 の 質 的 診 断 能 力 を 高 め ることである 現 在 でも 腎 細 胞 癌 では 淡 明 細 胞 癌 とそ の 他 の 癌 との 鑑 別 はできるのだが ときに 脂 肪 成 分 の 少 ない 血 管 筋 脂 肪 腫 との 鑑 別 が 難 しい またBosniak Ⅳで 腎 摘 した 症 例 が 良 性 であったこともあることから 嚢 胞 性 腎 癌 とBosniakⅢ Ⅳとの 確 実 な 鑑 別 も 期 待 する ところである CT 尿 路 造 影 は 逆 行 性 尿 路 造 影 の 頻 度 を 大 幅 に 減 らし 泌 尿 器 科 に 来 る 患 者 を 大 いに 安 心 させた 尿 路 結 石 症 や 尿 管 腫 瘍 での さらなる 空 間 分 解 能 の 向 上 を 期 待 す る 腎 盂 尿 管 移 行 部 狭 窄 症 では 狭 窄 部 の 微 細 構 造 尿 管 と 異 常 血 管 との 交 差 状 態 の3Dが 手 術 法 の 選 択 に 有 用 となる 骨 盤 内 臓 器 の 描 出 は 現 時 点 ではMRIには 及 ばない が 膀 胱 全 摘 術 や 前 立 腺 全 摘 術 をする 上 で 3Dの 立 体 像 があると 手 術 のアプローチに 役 に 立 つ 特 に 骨 盤 内 リンパ 節 の 血 管 走 行 に 対 する 分 布 を 立 体 的 に 把 握 でき れば 拡 大 リンパ 節 郭 清 術 の 有 力 なナビゲーションと なろう 次 に 望 むことは 副 作 用 の 低 減 である 福 島 原 発 事 故 以 来 患 者 はさらに 放 射 線 被 曝 に 過 敏 になっている 患 者 が 得 られるベネフィットは 放 射 線 による 発 がんリスク のごくわずかな 上 昇 よりはるかに 大 きいが 被 曝 は 少 量 に 越 したことはなく 装 置 の 技 術 的 発 展 を 期 待 する もう 一 つは 造 影 剤 副 作 用 の 低 減 である ヨード 系 造 影 剤 が 使 用 されてから 非 イオン 性 造 影 剤 検 査 中 の 吐 き 気 や 嘔 吐 などは 大 幅 に 減 少 した しかしながら 一 週 間 以 内 の 遅 延 性 の 発 疹 ごくわずかだが 喘 息 の 誘 発 やアナフィラキシーも 認 められる ヨード 系 造 影 剤 の 改 良 もしくは 新 たな 造 影 剤 の 開 発 により その 副 作 用 の 低 減 と さらに 腎 機 能 低 下 患 者 喘 息 患 者 糖 尿 病 患 者 においても 使 用 できる 薬 剤 が 望 まれる 現 在 使 わ れている 造 影 剤 は 高 価 であるため 患 者 の 経 済 状 態 に よっては 使 用 を 躊 躇 することもある より 有 用 で 低 廉 な 造 影 剤 が 開 発 されることが 期 待 される 以 上 のように 泌 尿 器 科 医 としては 造 影 CTに 十 分 な 恩 恵 を 受 けているが さらなる 技 術 および 診 断 能 力 の 向 上 を 期 待 している 13(13)
参 考 文 献 1)Sheth S, Fishman EK:Multi-detector row CT of the kidneys and urinary tract;techniques and applications in the diagnosis of benign diseases. Radiographics 24:e20, 2004 2)Kawashima A, Sandler CM, Ernst RD, et al:ct Evaluation of Renovascular Disease1. Radiographics 20:1321-1340, 2000 3)Jinzaki M, Tanimoto A, Mukai M, et al:double-phase helical CT of small renal parenchymal neoplasms;correlation with pathologic findings and tumor angiogenesis. J Comput Assist Tomogr 24:835-842, 2000 4)Kawashima A, Vrtiska TJ, LeRoy AJ, et al:ct urography. Radiographics 24:S35-54, 2004 5)Van Der Molen AJ, Cowan NC, Mueller-Lisse UG, et al: CT urography;definition, indications and techniques. A guideline for clinical practice. Eur Radiol 18:4-17, 2008 6)Kim JK, Kim TK, Ahn IJ, et al:differentiation of subtype of renal cell carcinoma on helical CT scans. Am J Roentgenol 178:1499-1506, 2002 7)Jinzaki M, Tanimoto A, Narimatsu Y, et al:angiomyolipoma; imaging findings in lesions with minimal fat. Radiology 205:497-502, 1997 8)Kim JI, Cho JY, Moon KC, et al:segmental enhancement inversion at biphasic multidetector CT;characteristic finding of small renal oncocytoma. Radiology 252:441-448, 2009 9)Davidson AJ, Hayes WS, Hartman DS, et al:renal oncocytoma and carcinoma;failure of differentiation with CT. Radiology 186:693-696, 1993 10)Stern Padovan R, Perkov D, Smiljanic R, et al:venous spread of renal cell carcinoma;mdct. Abdom Imaging 32:530-537, 2007 11)Khawaja AT, McLean GK, Srinivasan V:Successful intervention for high-output cardiac failure caused by massive renal arteriovenous fistula;a case report. Angiology 55:205-208, 2004 12)Messing E, Kessler R, Kavaney PB:Renal arteriovenous fistulas. Urology 8:101-107, 1976 13)Dönmez FY, Co kun M, Uyu ur A, et al:noninvasive imaging findings of idiopathic renal arteriovenous fistula. Diagn Interv Radiol 14:103-105, 2008 13(13)