摂 食 嚥 下 障 害 の 基 礎 知 識 と 高 齢 者 肺 炎 市 立 大 村 市 民 病 院 言 語 聴 覚 士 藤 田 俊 一 郎
摂 食? 嚥 下? 摂 食 :( 動 物 が) 食 物 をとること 嚥 下 :のみくだすこと 口 腔 内 の 食 塊 を 胃 に 送 り 込 む 過 程 を 言 う
摂 食 器 官 の 解 剖 軟 口 蓋 喉 頭 喉 頭 喉 頭 蓋 谷 梨 状 窩
摂 食 器 官 の 解 剖 梨 状 窩 気 管 気 管 食 道 梨 状 窩 喉 頭
嚥 下 のメカニズム 認 知 期 : 食 べ 物 を 見 て 認 識 する 準 備 期 : 食 べ 物 を 口 に 取 り 込 み 咀 嚼 する 唾 液 と 混 合 して 食 塊 を 形 成 する 口 腔 期 : 食 塊 を 口 腔 から 咽 頭 へ 送 り 込 む 咽 頭 期 : 口 腔 から 送 り 込 まれた 食 塊 が 気 管 に 入 らないよう 防 御 しながら 食 道 へ 送 り 込 む 食 道 期 : 蠕 動 運 動 により 食 塊 を 胃 まで 移 送 する
咽 頭 期 における 気 道 の 防 御 1 喉 頭 蓋 による 気 道 閉 鎖 2 喉 頭 の 前 上 方 への 挙 上 3 声 門 の 閉 鎖
誤 嚥 とは 声 門 上 までの 侵 入 喉 頭 侵 入 声 門 下 ~ 肺 への 侵 入 誤 嚥
咳 嗽 反 射 (ムセ)について 異 物 が 気 管 に 入 り 込 んだ 際 強 く 呼 気 を 出 すこと で 異 物 を 喀 出 する 防 御 反 射 飲 み 込 めるか だけでなく 飲 み 込 めなかった 時 に 喀 出 できるか についても 評 価 する 必 要 がある
肺 炎 について 2.7 3.3 3.4 24.2 9.8 % 10.7 30.1 15.8 悪 性 新 生 物 心 疾 患 脳 血 管 疾 患 肺 炎 老 衰 不 慮 の 事 故 自 殺 その 他 日 本 人 の 死 因 別 死 亡 率 の 中 で 肺 炎 は 第 4 位 ( 平 成 21 年 人 口 動 態 統 計 ) 肺 炎 の95% 以 上 が65 歳 以 上 であり 誤 嚥 性 肺 炎 が 1/3 ~ 1/2 を 占 める
食 べ 物 で 肺 炎 になるのなら 食 べなければ 良 いのかな? 嚥 下 障 害 がある 人 は 食 事 を 食 べてはいけないのかな?
誤 嚥 性 肺 炎 は 食 事 中 に 起 こるとは 限 らない 誤 嚥 性 肺 炎 の 多 くは 食 事 の 際 の 顕 性 誤 嚥 では 無 く 睡 眠 中 などに 起 こる 不 顕 性 誤 嚥 によって 口 腔 内 で 繁 殖 した 細 菌 を 誤 嚥 して 起 こる 誤 嚥 性 肺 炎 は 食 事 をしていない 人 でも 起 こる
不 顕 性 誤 嚥 について 健 常 成 人 でも 睡 眠 時 には 尐 量 の 不 顕 性 誤 嚥 が 起 こっている 誤 嚥 する 量 が 尐 なく ほとんどは 痰 として 朝 喀 出 するため 肺 炎 になりにくい 高 齢 者 では 嚥 下 機 能 が 低 下 していることが 多 く 睡 眠 中 の 誤 嚥 量 が 多 い 誤 嚥 の 量 が 多 く 咳 嗽 反 射 や 免 疫 力 が 低 下 して いるため 肺 炎 に 繋 がる
誤 嚥 性 肺 炎 を 防 ぐポイント 1 口 腔 ケアを 徹 底 し 口 腔 内 細 菌 の 量 を 減 らす 2 摂 食 嚥 下 能 力 を 向 上 させて 誤 嚥 する 量 を 減 らす
口 腔 ケアの 効 果 誤 嚥 性 肺 炎 の 直 接 的 な 原 因 は 口 腔 内 の 細 菌 なので 口 腔 内 を 清 潔 に 保 つことは 誤 嚥 性 肺 炎 の 発 症 予 防 に 効 果 がある
嚥 下 訓 練 嚥 下 機 能 低 下 の 原 因 に 合 わせた 訓 練 が 必 要 訓 練 では 食 べ 物 を 用 いない 間 接 的 訓 練 だけで なく 実 際 に 食 べ 物 を 用 いて 嚥 下 反 射 を 起 こす 直 接 的 な 訓 練 を 並 行 して 行 なわなければならな い
間 接 的 嚥 下 訓 練 の 実 際 間 接 的 嚥 下 訓 練 食 物 を 用 いずに 行 う 嚥 下 訓 練 間 接 的 嚥 下 訓 練 認 知 期 準 備 期 口 腔 期 咽 頭 期 食 道 期 1 口 腔 ケア 2 摂 食 器 官 の 運 動 3 顔 面 のアイスマッサージ 4 口 腔 内 アイシング 5 のどのアイシング 6 空 嚥 下 7 頭 部 挙 上 訓 練 (シャキア 訓 練 ) 8 構 音 訓 練
のどのアイシング 健 側 の 前 口 蓋 弓 を 冷 やした 間 接 喉 頭 鏡 などで 冷 却 しつつ 擦 ることで 嚥 下 反 射 を 誘 発 する Logemann : Thermal tactile stimulation 藤 島 : のどのアイスマッサージ
のどのアイシング
のどのアイシング
直 接 的 嚥 下 訓 練 の 実 際 実 際 の 食 べ 物 を 用 いて 行 う 訓 練 誤 嚥 リスクが 高 い 場 合 は 安 全 を 確 認 しながら 慎 重 に 訓 練 を 進 める 嚥 下 機 能 を 最 も 改 善 させるのは 嚥 下 反 射 である ため 実 際 に 食 べ 物 を 嚥 下 する 直 接 的 嚥 下 訓 練 は 嚥 下 機 能 のリハビリに 効 果 的 嚥 下 法 の 指 導 や 姿 勢 の 調 整 も 行 なっていく
直 接 訓 練 で 知 っておきたいポイント 口 腔 内 の 状 態 姿 勢 食 物 形 態 順 番 嚥 下 の 確 認 話 しかけ
口 腔 内 の 状 態 摂 食 前 の 口 腔 内 の 状 態 はどうか? 汚 れている 乾 燥 している 口 腔 ケアを 行 なってから 摂 食 開 始 食 物 と 一 緒 に 口 腔 内 細 菌 を 誤 嚥 するのを 防 ぐ 覚 醒 レベルが 上 がる 嚥 下 反 射 が 出 やすくなる
動 画 乾 燥 湿 潤 での 食 物 の 流 れやすさの 違 い
摂 食 姿 勢 最 も 嚥 下 しやすい 姿 勢 は 体 が 水 平 に 対 して 30 度 頸 部 前 屈 前 突 位 です
摂 食 姿 勢 首 が 後 屈 ( 過 伸 展 )していないか? 首 が 後 屈 している 状 態 で 人 は 嚥 下 できない
摂 食 姿 勢 首 が 後 屈 ( 過 伸 展 )していないか? 首 が 後 屈 している 状 態 で 人 は 嚥 下 できない
嚥 下 しにくい 食 べ 物 固 体 と 液 体 が 混 ざったもの 果 物 さらさらの 雑 炊 具 入 りスープ 噛 み 切 りにくいもの 餅 こんにゃく さつま 揚 げ すじ 肉 イカ タコ 繊 維 が 多 いもの キャベツ ゴボウ フキ パイナップル
嚥 下 しにくい 食 べ 物 バラバラになりやすいもの クッキー せんべい 粉 薬 そぼろ 焼 き 魚 張 り 付 くもの 板 海 苔 薄 切 りきゅうり 熱 すぎる 辛 すぎるもの トムヤンクン ラーメンのスープ
嚥 下 しやすい 食 べ 物 とろみのある 液 体 ポタージュスープ ネクター 状 飲 料 など 均 一 でまとまりのある 物 ヨーグルト 温 泉 卵 など 粘 着 性 が 低 く つるり とした 物 ムース ゼリー 卵 豆 腐 絹 ごし 豆 腐 など
順 番 最 も 誤 嚥 が 起 こりやすいのは 準 備 運 動 ができていない 食 べ 始 め と 疲 れが 出 てくる 食 べ 終 わり 最 も 嚥 下 しやすい 食 べ 物 を 持 ってくる 例 ) 適 度 にトロミをつけた 水 分 ゼラチンゼリー
順 番 食 べ 終 わ り 食 べ 始 め 0 分 30~40 分 ト ロ ミ 水 ゼ ラ チ ン ゼ リ ー 等 飲 み 込 み や す い 食 べ 物 で 始 め る そ の 他 の 食 べ 物 特 に 飲 み 込 み が 難 し い も の は ト ロ ミ 水 や ゼ ラ チ ン ゼ リ ー と 交 互 嚥 下 を 行 う 最 後 は ト ロ ミ 水 や ゼ ラ チ ン ゼ リ ー 等 飲 み 込 み や す く 残 留 し に く い 食 べ 物 で 終 わ る 1 2 3
飲 み 込 んだかどうかを 知 るには? のど 仏 の 動 きを 見 ましょう 飲 み 込 む 時 には 必 ずのど 仏 が 前 上 方 に 動 きます 嚥 下 障 害 の 方 は 口 の 中 に 残 っていなくても のどの 中 に 残 っている 場 合 が 多 くありま す
話 しかけよう 食 べている 時 に 話 しかけると 誤 嚥 させてしまうのでは?? 嚥 下 前 嚥 下 中 では 無 く 嚥 下 後 に 話 しかけよう 声 質 変 化 がわかる 食 べる 事 に 意 識 が 向 く 食 事 が 楽 しくなる
歯 科 医 師 歯 科 衛 生 士 主 治 医 栄 養 士 作 業 療 法 士 患 者 看 護 師 理 学 療 法 士 言 語 聴 覚 士 介 護 士
嚥 下 評 価 について 評 価 のポイント 改 定 水 飲 み 検 査 (MWST) 嚥 下 造 影 検 査 (VF 検 査 )
評 価 のポイント 嚥 下 反 射 が 出 るか? 嚥 下 反 射 の 動 き タイミングは 問 題 ないか? 誤 嚥 していないか? 誤 嚥 した 時 はムセることができるのか? ムセは 誤 嚥 物 を 喀 出 できるのか?
改 定 水 飲 みテスト(MWST) 嚥 下 障 害 を 検 出 するスクリーニングテストの 一 つ 冷 水 3mLを 嚥 下 してもらい その 反 応 を 評 価 する 嚥 下 しにくい 水 を 用 いている 為 嚥 下 障 害 の 検 出 率 が 高 い 口 腔 ケアを 十 分 に 行 なった 後 であれば たとえ 誤 嚥 しても 安 全 性 が 高 い
改 定 水 飲 みテスト(MWST)の 実 際 1. 口 腔 内 が 清 潔 か 確 認 する 清 潔 でない 場 合 は 口 腔 ケアを 行 う 2. あー と 発 声 をしてもらい テスト 前 の 声 を 聴 取 する 3. 冷 水 3mL( 小 スプーン1 杯 程 度 )を 嚥 下 してもらう 4. 嚥 下 がみられたら もう 一 度 飲 み 込 んでください と 空 嚥 下 を 促 す (2 回 ) 5.ムセの 有 無 声 質 の 聴 取 を 行 い 評 価
MWST 判 定 基 準 による 嚥 下 評 価 不 良 判 定 不 能 嚥 下 反 射 ムセ その 他 所 見 口 から 出 す 無 反 応 1a - - 湿 性 嗄 声 or 呼 吸 変 化 有 り 1b - + 2 + - 呼 吸 変 化 有 り 3a + - 湿 性 嗄 声 有 り 3b + + 4 + - 追 加 嚥 下 不 可 5 + - 追 加 嚥 下 可 良
ムセ( 咳 嗽 反 射 )の 評 価 について ムセなかった ムセる 必 要 がない 嚥 下 ( ) ムセれない 嚥 下 ( ) ムセ( ) ムセた 嚥 下 ( ) ムセ( ) 誤 嚥 物 を 喀 出 できたのか 正 確 にはわからない
MWST 判 定 基 準 ムセの 有 無 と 誤 嚥 の 有 無 は 一 致 しない 不 良 嚥 下 反 射 ムセ その 他 所 見 判 定 不 能 口 から 出 す 無 反 応 1a - - 湿 性 嗄 声 or 呼 吸 変 化 有 り 1b - + 2 + - 呼 吸 変 化 有 り 3a + - 湿 性 嗄 声 有 り 3b + + 4 + - 追 加 嚥 下 不 可 5 + - 追 加 嚥 下 可 良
咽 頭 反 射 について 水 飲 みテストでムセが 有 り 咽 頭 反 射 消 失 の 場 合 嚥 下 造 影 (VF) 上 の 誤 嚥 は73%と 高 率 であった ムセが 無 い 場 合 咽 頭 反 射 陽 性 ~ 減 弱 では 誤 嚥 も 喉 頭 侵 入 も 無 かったが 咽 頭 反 射 消 失 では 誤 嚥 また は 喉 頭 侵 入 が60%を 占 めた ( 徳 田 ら:2003 咽 頭 反 射 の 嚥 下 評 価 における 臨 床 的 意 義 ) 減 弱 していても 咽 頭 反 射 さえ 見 られれば 誤 嚥 した 際 にムセ( 咳 嗽 反 射 )は 必 ず 出 る
咽 頭 反 射 について 咽 頭 反 射 + - 水 の み テ ス ト で の ム セ + 44% 73% - 0% 誤 嚥 または 喉 頭 侵 入 が 60% ムセ 咽 頭 反 射 の 有 無 とVF 上 の 誤 嚥 との 関 係
嚥 下 造 影 検 査 (VF 検 査 )とは 透 視 下 で 造 影 剤 入 りの 模 擬 食 品 を 嚥 下 してもらう 検 査
VF 検 査 検 査 物 品
VF 検 査 管 理 栄 養 士 放 射 線 技 師 Dr Ns ST
嚥 下 造 影 検 査 (VF 検 査 )の 有 用 性 嚥 下 時 の 咽 頭 や 喉 頭 の 動 きを 捉 えることができ る 嚥 下 能 力 を 評 価 する 上 で 最 も 有 力 な 検 査 なぜ 嚥 下 できないのか を 知 る 評 価 的 要 素 だ けではなく どうすれば 嚥 下 できるのか を 知 る 為 の 治 療 志 向 的 要 素 がある
VF 動 画 健 常 例
VF 動 画 異 常 例
嚥 下 機 能 が 向 上 すると 命 のワンスプーン 絶 食 経 管 栄 養 管 理 下 にある 人 に 対 し 歯 科 医 療 従 事 者 に よる 口 腔 ケアを 施 行 し 肺 炎 罹 患 回 数 を 調 べた 肺 炎 罹 患 回 数 は 減 尐 した 同 条 件 下 で 歯 科 医 療 従 事 者 による 口 腔 ケアに 加 え 安 全 を 確 認 しながら 尐 量 のゼラチンゼリーの 摂 取 を 試 み た さらに 肺 炎 罹 患 回 数 の 減 尐 が 見 られた ( 上 田 :2009 誤 嚥 性 肺 炎 を 防 止 する 口 腔 ケア)
食 べ 物 で 肺 炎 になるのなら 食 べなければ 良 いのかな? 嚥 下 障 害 がある 人 は 食 事 を 食 べてはいけないのかな? 食 べなければ 誤 嚥 性 肺 炎 にならないわけでは あ りません 嚥 下 障 害 は 食 べながら 改 善 を 目 指 す 事 が 理 想 です
ご 静 聴 ありがとうございました 市 立 大 村 市 民 病 院 回 復 期 リハ 病 棟 より 大 村 湾 の 夕 日 を 望 む