原 著 動 悸 患 者 における 体 外 式 ループレコーダーの 有 用 性 * 川 崎 志 郎 丹 野 郁 大 西 克 実 宗 次 裕 美 大 沼 善 正 菊 池 美 和 伊 藤 啓 之 小 貫 龍 也 渡 辺 則 和 箕 浦 慶 乃 安 達 太 郎 浅 野 拓 小 林 洋 一 長 期 間 にわたるモニタリングが 可 能,かつ 不 整 脈 自 動 検 出 機 能 付 きの 体 外 式 ルー プレコーダー(external loop recorder : ELR)の 不 整 脈 診 断 における 有 用 性 を 検 討 した. 対 象 は 2011 年 4 月 より 2012 年 4 月 までに 動 悸 を 主 訴 に 来 院 した 59 症 例 ( 男 性 30 症 例, 女 性 29 症 例 )で, 平 均 年 齢 56.9 ± 17.9 歳 である.ELR の 装 着 期 間 は 平 均 7.9 ± 2.4 日 で, 有 症 候 性 イベントが 平 均 1.8 ± 2.0 回, 無 症 候 性 イベントが 平 均 2.1 ± 1.9 回 であった.ELR により 診 断 に 至 った 症 例 は 42 症 例 (71.2%)で, 内 訳 は 心 房 期 外 収 縮 18 症 例, 心 室 期 外 収 縮 18 症 例, 発 作 性 心 房 細 動 13 症 例, 発 作 性 上 室 頻 拍 5 症 例, 洞 不 全 症 候 群 1 症 例 であった( 重 複 あり). 不 整 脈 が 除 外 できた 症 例 は 4 症 例 で, 不 整 脈 と 動 悸 症 状 が 一 致 せず, 不 整 脈 の 関 与 は 否 定 的 であった.13 症 例 は ELR 装 着 時 に 症 状 を 認 めず, 自 動 検 出 でも 不 整 脈 を 認 めなかった. 不 整 脈 自 動 検 出 機 能 付 きの ELR は, 動 悸 症 状 を 有 する 患 者 の 不 整 脈 の 検 出 および 不 整 脈 と 自 覚 症 状 の 関 連 の 有 無 の 鑑 別 に 有 用 である. ( 心 電 図,2014;34:5 10) Ⅰ.は じ め に 不 整 脈 診 断 に 心 電 図 検 査 は 欠 かせないが, 発 作 性 Keywords 体 外 式 ループレコーダー 動 悸 診 断 昭 和 大 学 医 学 部 内 科 学 講 座 循 環 器 内 科 学 部 門 ( 142-8555 東 京 都 品 川 区 旗 の 台 1-5-8) *は 責 任 著 者 を 示 す 不 整 脈 の 場 合 には 心 電 図 記 録 が 困 難 なことがある. そのため 24 時 間 ホルター 心 電 図 検 査 のように 記 録 時 間 を 延 長 することで, 発 作 性 不 整 脈 の 検 出 記 録 診 断 を 行 おうという 試 みがなされているが,その 検 出 率 および 診 断 率 は 低 い 1), 2).そこでホルター 心 電 Usefulness of External Loop Recorder in Patients with Palpitation Shiro Kawasaki, Kaoru Tanno, Yoshimi Onishi, Yumi Munetsugu, Yoshimasa Onuma, Miwa Kikuchi, Hiroyuki Ito, Tatsuya Onuki, Norikazu Watanabe, Yoshino Minoura, Taro Adachi, Taku Asano, Youichi Kobayashi 2013 年 11 月 6 日 原 稿 受 領 / 2014 年 2 月 21 日 掲 載 承 認 JPN. J. ELECTROCARDIOLOGY Vol. 34 No. 1 2014 5
図 記 録 より 長 期 間 にわたるモニタリングが 可 能 で, かつ 不 整 脈 自 動 検 出 機 能 付 きの 体 外 式 ループレコー ダー(external loop recorder : ELR)が 開 発 された. 今 回 われわれが 用 いた ELR(SpiderFlash-t AFIB, Sorin 社 製,フランス)は,マンガン 乾 電 池 なら 2 週 間,リチウム 乾 電 池 なら4 週 間 の 連 続 使 用 が 可 能 で, 約 1,000 回 のイベントに 対 処 し, 約 100 時 間 の 記 録 時 間 を 有 する.この ELR を 使 い, 動 悸 を 主 訴 とす る 患 者 に 対 して, 不 整 脈 診 断 における ELR の 有 用 性 を 検 討 した. Ⅱ. 方 法 1. 対 象 対 象 は 当 院 で 2011 年 4 月 より 2012 年 4 月 までに ELRを 施 行 した 166 症 例 中, 動 悸 を 主 訴 に 来 院 した 59 症 例 ( 男 / 女 :30/29), 平 均 年 齢 56.9 ± 17.9 歳 で ある. 2. 体 外 式 ループレコーダー ELR は Sorin 社 製 の SpiderFlash-t AFIB を 使 用 した. ELRの 装 着 初 日 のみ 技 師 が 装 着 し,その 際 に 装 着 方 法 を 指 導 し た.2 日 目 以 降 は 患 者 自 ら 装 着 を 行 った( 体 表 に 図 1 のように 貼 布 した 陰 極 と 2 つの 陽 極 を 患 者 自 身 が 装 着 する). 記 録 される 心 電 図 周 波 数 特 性 0.05 80 Hz, 入 力 ダイナミックレンジ:± 16 mv/ ± 300 mv, 搬 送 周 波 数 :200 Hz, 分 解 能 :10μV. ELRの 設 定 1 手 動 記 録 (patient activation : PA): 患 者 が 症 状 を 自 覚 し,ボタンを 押 した 時 点 より 前 4 分 間, 後 2 分 間 を 記 録 した. 2 自 動 記 録 (auto trigger : AT): 表 1 参 照. 上 室 頻 拍 (supra ventricular tachycardia : SVT) は 160 bpm 以 上 が 10 秒 以 上 持 続 した 場 合 に 前 60 秒 間, 後 60 秒 間 を 記 録.RR 間 隔 の 不 整 (irregular RR)は 60 秒 間 持 続 した 場 合 に 前 60 秒 間, 後 120 秒 間 を 記 録. 心 房 期 外 収 縮 (premature atrial contraction : PAC)は RR 間 隔 の 75% 早 期 の 場 合 (% SV)に 記 録. 心 室 頻 拍 (ventricular tachycardia : VT)は 140 bpm 以 上 が 8 秒 間 持 続 した 場 合 に 前 60 秒 間, 後 60 秒 間 図 1 ELRの 装 着 法 6 JPN. J. ELECTROCARDIOLOGY Vol. 34 No. 1 2014
を 記 録. 心 室 期 外 収 縮 (premature ventricular contraction : PVC)は RR 間 隔 の 85% 早 期 の 場 合 (% V)に 記 録. 徐 脈 (bradycardia)は 40 bpm 以 下 が 20 秒 間 持 続 した 場 合 に 前 60 秒 間, 後 60 秒 間 を 記 録.ポーズ(Pause)は RR 間 隔 が 3,000 msec 以 上 の 場 合 に 前 10 秒 間, 後 10 秒 間 を 記 録.また QRS 波 の 脱 落 は 1,000 msec 以 上 の RR 間 隔 (missed beat) の 場 合 に 前 10 秒 間, 後 10 秒 間 を 記 録. 不 整 脈 診 断 発 作 性 心 房 細 動 (paroxysmal atrial fibrillation : PAF)は 60 秒 以 上 持 続 した 場 合 に, 症 状 の 有 無 にか かわらず 診 断 とした. 心 房 期 外 収 縮, 心 室 期 外 収 縮 は 症 状 と 不 整 脈 が 一 致 した 場 合 に 診 断 とした. 洞 不 全 症 候 群 については 症 状 と 一 致 した 場 合 に 診 断 とした. Ⅲ. 結 果 1. 解 析 可 能 症 例 数 と 解 析 可 能 心 電 図 記 録 された 心 電 図 はすべて 医 師 が 波 形 を 確 認 し た. 手 動 記 録, 自 動 記 録 ともにノイズなど 判 読 不 能 なイベントはすべて 除 外 した.59 症 例 で ELR を 施 行 し,49 症 例 (83.1%)が 検 査 を 完 遂 した.10 症 例 (16.9%)は ELR 装 着 期 間 が 予 定 より 短 かった.ELR 装 着 を 7 日 間 予 定 していたにもかかわらず,6 日 以 下 しか 装 着 できなかった 症 例 が 6 症 例 (10.2%),14 日 間 予 定 していたにもかかわらず,13 日 以 下 しか 装 着 できなかった 症 例 が 4 症 例 (6.8%)であった. 検 査 を 完 遂 できなかった 症 例 は,すべて 患 者 自 身 の 未 施 行 によるものであった. 検 査 を 施 行 した 59 症 例 の 平 均 装 着 期 間 は 7.9 ± 2.4 日, 患 者 による 平 均 手 動 記 録 ( 有 症 候 性 イベント)は 1.8± 2.0 回 ( 最 小 0 回, 最 大 10 回 ), 平 均 自 動 記 録 ( 無 症 候 性 イベント)は 2.1 ± 1.9 回 であった( 最 小 0 回 と 最 大 9 回 ). 2. 得 られたイベントの 総 数 図 2に 検 出 されたイベントの 割 合 を 示 す. 総 記 録 数 238 回, 手 動 記 録 総 数 111 回, 自 動 記 録 総 数 127 回 で あ っ た.PAC:119 回 (50 %),PVC:67 回 (28.2%),PAF:27 回 (11.3%),PSVT:8 回 (3.4%), Pause:8 回 (3.4%), 洞 調 律 (NSR):6 回 (2.5%), 洞 図 2 総 イベント 数 NSR : normal sinus rhythm, Sinus brady : sinus bradycardia, PAC : premature atrial contraction, PVC : premature ventricular contraction, PAF : paroxysmal atrial fibrillation, PSVT : paroxysmal supraventricular tachycardia 性 徐 脈 :3 回 (1.3%)であった.とらえられた 心 電 図 の 1 例 を 示 す( 図 3). 3. 手 動 記 録 によるイベント 手 動 記 録 に よ る 有 症 候 性 イ ベ ン ト( 図 4)は PAC:49 回 (44.1%),PVC:29 回 (26.1%),PAF: 18 回 (16.2%),PSVT:8 回 (7.2%), 洞 調 律 (NSR): 6 回 (5.4%), 洞 性 徐 脈 :1 回 (0.9%)であった. 4. 自 動 記 録 によるイベント 無 症 候 性 のイベント( 図 5)は PAC:70 回 (55.1%), PVC:38 回 (29.9%),PAF:9 回 (7.1%),Pause:8 回 (6.3%), 洞 性 徐 脈 :2 回 (1.6%)であった. 5. 自 覚 症 状 と 心 電 図 自 覚 症 状 と 心 電 図 の 関 係 から, 次 の 4 群 に 分 類 し た.1 動 悸 あり, 心 電 図 所 見 ありは 36 症 例 (61.0%), 2 動 悸 あり, 心 電 図 所 見 なしは 4 症 例 (6.8%),3 動 悸 なし, 心 電 図 所 見 ありは 6 症 例 (10.2%),4 動 悸 なし, 心 電 図 所 見 なしは 13 症 例 (22.0%)で,こ の 4 群 間 には 年 齢, 男 女 比 の 差 はない. 6.ELRによる 診 断 率 ELR 施 行 により 診 断 に 至 った 症 例 は, 発 作 性 心 房 細 動 (PAF)13 症 例, 発 作 性 上 室 頻 拍 (PSVT)5 症 例, 心 房 期 外 収 縮 (PAC)18 症 例, 心 室 期 外 収 縮 (PVC)18 症 例, 洞 不 全 症 候 群 (SSS)1 症 例 であった JPN. J. ELECTROCARDIOLOGY Vol. 34 No. 1 2014 7
図 3 記 録 された 心 電 図 の 1 例 Patient Activated は 患 者 がボタンを 押 した 時 点 を 示 しており,その 前 後 で 心 電 図 が 記 録 されている. 図 4 手 動 記 録 NSR : normal sinus rhythm, Sinus Brady : Sinus bradycardia, PAC : premature atrial contraction, PVC : premature ventricular contraction, PAF : paroxysmal atrial fibrillation, PSVT : paroxysmal supraventricular tachycardia 8 図 5 自 動 記 録 Sinus brady : sinus bradycardia, PAC : premature atrial contraction, PVC : premature ventricular contraction, PAF : paroxysmal atrial fibrillation ( 表 2).59 症 例 中 42 症 例 (71.2%)は 不 整 脈 診 断 に 至 った(1 症 例 で 2 種 類 の 不 整 脈 など 重 複 あり).17 症 例 (28.8%)は 不 整 脈 診 断 に 至 らなかった.4 症 例 (6.8%)は 動 悸 症 状 時, 洞 調 律 であったため 不 整 脈 の 関 与 が 否 定 的 と 考 えられた.13 症 例 (22.0%)は ELR 装 着 中 に 症 状 を 認 めず, 自 動 検 出 でも 不 整 脈 の 検 出 ができなかった. JPN. J. ELECTROCARDIOLOGY Vol. 34 No. 1 2014
Ⅳ. 考 察 動 悸 を 主 訴 とする 患 者 を 対 象 とした 不 整 脈 自 動 検 出 機 能 付 きの ELR の 検 討 から, 以 下 の 所 見 が 得 ら れた. 1 全 例 で 自 己 装 着 による 心 電 図 検 査 が 可 能 であった. 2 平 均 装 着 期 間 7.9 ± 2.4 日 で,71.2%の 患 者 に 動 悸 と 心 電 図 の 関 連 が 示 された. 3 動 悸 と 関 連 する 不 整 脈 は PAC が 最 も 多 く, 次 い で PVC, PAF, PSVTの 順 であった. 動 悸 患 者 の 診 断 に 苦 慮 することは 多 い.Giada ら は,12 誘 導 心 電 図,ホルター 心 電 図, 携 帯 型 発 作 時 心 電 図,および 電 気 生 理 学 的 検 査 で 診 断 に 至 った 患 者 は 21%と 報 告 している. 診 断 に 至 らない 原 因 としては, 記 録 時 間 の 制 限 と 症 状 のみによる 検 出 に 起 因 す る と 考 え ら れ る 1), 3). 今 回 の 検 討 で は, 71.2%の 症 例 で 動 悸 の 原 因 診 断 が 可 能 であった. 高 い 診 断 率 が 得 られた 理 由 は, 長 時 間 の 心 電 図 記 録 が 可 能 であったこと,ループメモリーとなっているた め 患 者 が 症 状 を 自 覚 しボタンを 押 す 前 の 心 電 図 が 保 存 され, 症 状 と 心 電 図 の 関 連 を 正 確 にとらえられた ことが 考 えられる.Martinez らは,われわれの 得 た 結 果 と 同 様 に,ELR 装 着 平 均 5.2 ± 2.3 日 で 75% が 診 断 に 至 ったと 報 告 している 4). 患 者 自 身 による 電 極 の 装 着 で 約 83%が 検 査 を 完 遂 できた. 残 りの 約 17%はすべて 患 者 自 身 の 事 情 による 検 査 未 施 行 のため, 記 録 期 間 が 短 かった.し かしながら 記 録 された 期 間 の 心 電 図 は 十 分 で, 解 析 は 可 能 であった. 全 例 で 検 査 が 可 能 となった 背 景 に は, 今 回 の 対 象 患 者 の 平 均 年 齢 が 57 歳 と, 循 環 器 疾 患 のなかでは 比 較 的 若 年 であったことも 影 響 して いると 思 われる. 症 状 と 不 整 脈 の 関 係 今 回 の 検 討 では, 検 出 されたイベントの 多 くは PAC,PVC であった.Zimetbaum らは,イベント レコーダーを 用 いた 動 悸 患 者 の 検 討 で PAC 0 13%,PVC 12 36%,NSR 18 39%と 報 告 して おり 3),われわれの 検 討 とは 異 なる.また,Mayou らは 動 悸 患 者 に 詳 細 な 問 診 と 頻 回 の 心 電 図 を 記 録 し, 不 整 脈 34%,NSR 26%,PAC,PVC 合 わせて 41%と 報 告 している 5). 今 回 の 検 討 では, 動 悸 症 状 時 に 洞 調 律 であった 症 例 は 6.7%,PAC,PVC 合 わ せて 40.7%で 同 様 の 結 果 を 得 た. 動 悸 の 原 因 とし て, 不 整 脈 を 否 定 もしくは 治 療 の 必 要 性 を 検 討 する ために ELR は 有 効 である. 一 方,Reiffel らはホル ター 心 電 図, 自 動 検 出 機 能 付 き ELR, 自 動 検 出 機 能 を 有 さない ELR で 比 較 検 討 した. 彼 らの 報 告 で は 自 動 検 出 機 能 を 有 することにより, 従 来 のホル ター 心 電 図 などと 比 較 し, 診 断 率 の 向 上, 早 期 診 断 が 可 能 になるとされている 2). 制 限 事 項 ELRは 長 期 間 の 装 着 が 可 能 ではあるが, 患 者 によ る 装 着, 取 り 外 しがなされるため, 装 着 部 位 が 一 定 せず, 波 形 の 判 読 が 困 難 となるケースが 認 められた. Ⅴ. 結 語 不 整 脈 自 動 検 出 機 能 付 き ELR は, 動 悸 症 状 を 有 する 患 者 の 不 整 脈 の 検 出 および 不 整 脈 と 自 覚 症 状 の 関 連 の 有 無 の 鑑 別 に 有 用 と 考 えられる. 文 献 1 )Giada F, Gulizia M, Francese M, Croci F, Santangelo L, Santomauro M, Occhetta E, Menozzi C, Raviele A : Recurrent unexplained palpitations(rup)study comparison of implantable loop recorder versus conventional diagnostic strategy. J Am Coll Cardiol, 2007 ; 49 : 1951 1956 2 )Reiffel JA, Schwarzberg R, Murry M : Comparison of autotriggered memory loop recorders versus standard loop recorders versus 24-hour Holter monitors for arrhythmia detection. Am J Cardiol, 2005 ; 95 : 1055 1059 3 )Zimetbaum P, Josephson ME : Evaluation of patients with palpitations. N Engl J Med, 1998 ; 338 : 1369 1373 4 )Martinez T, Sztajzel J : Utility of event loop recorders for the management of arrhythmias in young ambulatory patients. Int J Cardiol, 2004 ; 97 : 495 498 5 )Mayou R, Sprigings D, Birkhead J, Price J : Characteristics of patients presenting to a cardiac clinic with palpitation. QJM, 2003 ; 96 : 115 123 JPN. J. ELECTROCARDIOLOGY Vol. 34 No. 1 2014 9
Usefulness of External Loop Recorder in Patients with Palpitation Shiro Kawasaki, Kaoru Tanno, Yoshimi Onishi, Yumi Munetsugu, Yoshimasa Onuma, Miwa Kikuchi, Hiroyuki Ito, Tatsuya Onuki, Norikazu Watanabe, Yoshino Minoura, Taro Adachi, Taku Asano, Youichi Kobayashi Division of Cardiology, Department of Medicine, Showa University School of Medicine We examined the usefulness of external loop recorders(elr)with auto trigger function which detect and records any arrhythmias manually and automatically in patients with palpitation. Fifty-nine consecutive patients(56.9± 17.9 years, 50.8% male)with palpitation who visited our hospital between April 2011 and April 2012. They were fitted with ELR for 7.9 ± 2.4 days. Forty two patients(71.1%)were diagnosed with arrhythmia by ELR. The detected arrhythmias were premature atrial contraction(n = 18), premature ventricular contraction(n = 18), paroxysmal atrial fibrillation(n = 13), paroxysmal supra-ventricular tachycardia(n= 5)and sick sinus syndrome(n = 1). Symptomatic events in four patients was not related in any arrhythmia. Thirteen patients showed no symptoms of arrhythmia, nor was any arrhythmia detected in them. In conclusion, ELR with auto trigger function was useful to distinguish the relation between symptom and arrhythmia. Keywords : External loop recorder, Palpitations, Diagnosis 10 JPN. J. ELECTROCARDIOLOGY Vol. 34 No. 1 2014