YOKE TECHNIQUE FOR SEVERE PROXIMAL HYPOSPADIAS Takanori Yamaguchi1), Yasuhiro Koikawa1), Tatsuo Konomoto1), Shigeru Nakamura1), Toshio Kamimura1), Masashi Nagano2), Yukio Osada2)and Seiji Naito3) 1) Department of Urology (Chief; T. Yamaguchi), Fukuoka City Medical Center for Sick Children and Infectious Diseases, Fukuoka, Japan 2) Department of Urology (Director; Prof. Y. Osada), Faculty of Medicine, Miyazaki University, 3) Department of Urology (Director; Prof. S. Naito), Faculty of Medicine, Kyushu University, Fukuoka, Japan Miyazaki, Japan (Proposed) Various techniques have so far been reported for the repair of hypospadias, however, a one-stage procedure for the repair of severe proximal hypospadias still remains difficult to perform. We recently have begun to use the Yoke hypospadias repair technique for the treatment of severe proximal hypospadias. (Patients and methods) As the chief surgeon, I performed a one-stage hypospadias repair on 40 proximal hypospadiac patients with severe fibrous chordee between July 1992 and December 2004. During the early period, eleven patients underwent urethroplasty by the Transverse Preputial Island Flap techinique (TPIF). Next, 10 patients underwent One-stage Urethroplasty with Parameatal Foreskin flap technique (OUPF IV). Finally, the most recent 19 had their hypospadias repaired by the Yoke technique. (Results) With the TPIF technique in the early periods, only 6 out of 11 patients underwent a successful repair (54.5%). With the OUPF IV technique, the success rate was only 60.0% (6 out of 10 cases). In contrast, 17 out of 19 cases treated by the Yoke technique in the most recent period had a successful repair, although proximal urethrocutaneous fistula and urethral stenosis occurred in one patient, respectively. A relatively high success rate was therefore obtained using the Yoke technique for the repair of severe proximal hypospadias. (Conclusion) The Yoke techniques for the repair of hypospadias is therefore considered to be a safe and effective technique for the repair of proximal hypospadias because of the continuous skin flap of the ventral urethral plate and the prepuce with a blood supply from the circumferential vascular pedicle. We consider this technique to be very useful for the treatment of severe proximal hypospadias. Key words: proximal hypospadias, one-stage hypospadias repair, Yoke hypospadias repair 730

732 表1 近位型下裂の手術術 式と患者背景 PS: penoscrotal S: scrotal P: perineal 図1 を応 用 した尿 道 再 建術 症 例(術 前) 他 院 で 修 復術 を行 わ れ た が, 外 尿 道 口は 広 く冠状 溝 よ り約1Cln後 退 し, そ の周 囲 に著 明 な搬 痕 に よ る変 形 が 認 め られ る. 勃 起 時, 陰 茎 は腹 側 にほ ぼ 直 角 に 屈 曲 し, 陰茎 長 も5cmで あ った, TPIF法, PDSを OUPF と も形 成 尿 道 は 原 則 と し て7-o 用 い た 連 続 一 層 縫 合 に て 行 い, 十 分 な皮 下 組 織 で 被 覆 す る よ う に 工 夫 した. 一 方, 現 在 わ れ わ れ が 近 位 型 尿 道 下 裂 に 好 ん で 用 い て い る と簡 単 な術 式 を 図2に の デザ イ ン 示 した. 皮 膚 切 開 はOUPFと ぼ 同 じで あ るが, 陰 茎 背 面 は 皮 下 とdartosと 離 し, parameatal ほ の 問 を剥 flapは リ ン グ 状 の ま ま, dartosを pedicleと す る こ と で 血 流 を 得 る こ とが 大 き な 特 徴 で あ る.そ の た め, こ のdartosを 縦 切 開 し陰 茎 亀 頭 を く ぐ らせ て リ ン グ 状 のparameatal且apを 動 さ せskin rollを 作 成 す る.原 channellingで 陰 茎腹 側 に移 法 で は亀 頭 部 尿 道 は 形 成 して い る が, 狭 窄 も考 えglans wing に て 新 外 尿 道 口 を形 成 す る よ う に して い る.縫 合 は マ イ ク ロ 器 械 に て7-OPDSを 使 用 し て お り, 原 則 と して 膀 胱 痩 を設 置 し, 形 成 尿 道 に は7.5 12Frの カイバ ス プ リ ン トカ テ ー テ ル を ス テ ン トと し て1o日 か ら2週 間 留 置 し て い る. 結 Y0ke法 19歳, 14歳 に成 長 した 症 例 で, 思 春 期 以 降, 特 に 勃 起 時 の 陰 茎 の 極 度 の 屈 曲 と陰 茎 が 短 い こ と を悩 ん で 当 科 を 紹 介 受 診 し た.図1に 再 手 術 症 例 の術 前 の 外 陰 部 を 示 す. 外 尿 道 口 は 広 く冠 状 溝 よ り約1cm後 退 し, そ の 周 囲 に 著 明 な癩 痕 に よ る 変 形 が 認 め られ た. 勃 起 す る 果 を 含 め た 各 術 式 の 手 術 成 績 を表2に 示 す.1 回 の 手 術 で 問 題 な く形 成 で きた 成 功 率 は, 当 初 行 っ た TPIF法 は54.5%と す ぎ な か っ た.し 例 中2例 最 も悪 く, OUPF も60%に か し, 現 在 行 っ て い る に 合 併 症 を 認 め た の み で89.5%と 満 足 で き る 結 果 で あ っ た.各 術 式 の 合 併 症 で は, や は と陰 茎 は遠 位 部 の 綾 痕 組 織 に よ っ て 腹 側 に ほ ぼ 直 角 に り尿 道 皮 膚 痩 が 最 も多 く22.5%に, 屈 曲 が 認 め ら れ, 陰 茎 長 も5cm程 に 認 め た. そ の 他 外 尿 道 口 の 後 退 を2例(5%)に, 度 で あ っ た. 手 術 を行 っ た各 症 例 の尿 道 下 裂 の タイ プ に つ い て は19 いうほぼ 感 染 に よ る 創 離 開 を2例(5%)に 尿 道 狭 窄 を7.5% 創 認 め た が, い っ た ん は, 初 回 手 術 の 全 例 に お い て 外 尿 道 口 がpenoscrotal 合 併 症 が 生 じる と狭 窄, 痩 孔 な ど の 術 後 合 併 症 が 重 な よ り近 位 側 に あ り, 会 陰 部 の 高 度 な 症 例 は3例 る症 例 も あ っ た.TPIF法 で は近 位 側 旧 外 尿 道 口 と新 あ っ た. ま た, 高 度 下 裂 で は 停 留 精 巣, 陰 茎 陰 嚢 転 位, 尿 道 と の 吻 合 部, OUPF 男 性 膣 な ど尿 路 性 器 の 合 併 異 常 が 多 い こ と はす で に報 孔 狭 窄 が 発 生 す る 傾 向 で あ っ た.一 告 して きた5)が, 停 留 精 巣 を32-5%に, 19例 中1例 17-5%に のみ で 陰茎 陰嚢 転位 を 認 め た. 一 期 的 手 術 法 の術 式 の 詳 細 は 原 著 に 委 ね る2) 4)が, で はnap遠 位 端 に痩 方 の 近 位 側 にpin-hole fistulaが, では 1例 に尿 道 狭 窄 が 発 生 した の み で あ っ た. Y0ke法 を 行 っ たpenoscrotal typeの 尿道下裂症例

734 図3 術 前 外 尿 道 はpenoscrota1に brous chordeeで 選 択 し た(矢 さ れ, 道 の 長 さ に は 限 界 が あ り, こ の た め 高 度 な 尿 道 下 裂 に の実 際 あ る が, 尿 道 板 はfL 屈 曲 の 原 因 と な っ て お り 印 は 外 尿 道 口)-術 対 し て は, duplay を tubeにtransverse 且ap法 で 作 成 したtubeを 後 陰茎 の屈 曲 は是 正 拡 大Duckett法 外 尿 道 口 は 亀 頭 部 に 形 成 さ れ た. prepubitial island 接 続 す る とい っ た, い わ ゆ る も 報 告 さ れ ている9). し か し, 本 術 式 の 最 大 の 欠 点 は 近 位 側 旧外 尿 道 口 と新 尿 道 を 端 々 吻 合 し な くて は な ら な い と い う.点 で あ り, 結 果 的 に 術 後 の 合 併 症 の ほ と ん ど は こ の 吻 合 部 に生 じ て お り, 筆 者 も 狭窄 痩 孔 形 成 な ど, そ の 合 併 症 の 対 応 に ず い ぶ ん 頭 を 痛 め て きた. 概 して 本 法 はonlay法 で な い 点 か ら, そ の 手 術 成 績 につ い て は一 般 的 に 合 併 症 が 高 い こ とが 指 摘 さ れ て い るlo). 次 に 取 り組 ん だ の はOUPF法 で あ り, 小 柳 ら も指 摘 す る よ う に, 索 切 除 の 云 々 に 限 らず 同 一 の 皮 膚 切 開 デ ザ イ ンで 高 度 下 裂 に も対 応 で き る 点 で 優 れ た術 式 と思 術前 わ れ る.ま た 本 邦 で は近 位 型 下 裂 の 一 期 的 手術 法 と し て は 最 も 普 及 して い る術 式 で あ り, 非 常 に 良 好 な 成 績 の 報 告 も あるll). しかし 筆 者 が 本 法 に 取 り組 ん で み て, 高 度 下 裂 に 適 応 さ れ る に お い て はpara- meatal foreskin flapの 末 梢 部 がfreeに 行 障 害 を き た し, nap遠 な りす ぎ て 血 位端 で の種 々の合 併症 を起 こ す 頻 度 が 高 い こ と が 問題 に な っ た12)13). そ の 点, 現 在 わ れ わ れ が 近 位 尿 道 下 裂 に 好 ん で 用 い て い る は, OUPFの 改 良 法 と し て 本 邦 で も数 施 設 で す で に 報 告 が な さ れ て い る14)- イ ン と して はOUPFに 術後 流 の 点 で は む し ろTPIF法 OUPFと は デザ 類 似 して い る も の の, napの 血 に近 い と思 わ れ る(図6). の 大 き な 違 い は 新 尿 道 と な る 且apへ の 尿 道 対 して 尿 道 板 を離 断 した の ち 陰茎 の 屈 曲 の 原 因 と な る 遠 位 端 ま で 十 分 な血 流 が 期 待 で き る こ と, また 尿 道 の 索 組 織 を 完 全 に切 除 して, 陰 茎 の 屈 曲 を是 正 す る こ と 縫 合 ラ イ ン もOUPFの が 最 も 重 要 で あ る こ と が 論 じ られ て きた6), しか し 近 で き る点 で あ る. そ の た め, OUPF 年, 索 変 形 に対 す る 考 え 方 が 変 化し7), 今日 の 手 術 術 式 孔 形 成 が 防 止 で き る とい う利 点 が あ る.た の 根 底 に あ る の は, 陰 茎 の屈 曲 の 原 因 の 多 くは 陰 茎 皮 の 難 点 と し て は, 手 術 手 技 が や や 複 雑 で, 均 一 な 尿 道 膚 と陰 茎 と の 癒 着 に よ る, い わ ゆ るskin chordeeで を作 成 す る の に工 夫 が 必 要 で あ り, 特 に 遠 位 部 尿 道 を あ よ う に 完 全 なtwinで な く形 成 に比べ術 後痩 だ る とい う事 実 で あ る8). しか し, 外 尿 道 口 がpenoscro- 均 一 な ロ ー ル に形 成 す る た め に は細 か な トリ ミ ン グ を ta1よ り も近 位 側 に あ る 高 度 下 裂 で は, 尿 道 板 を 離 断 し 必 要 とす る こ とが あ る, ま た, napの ない と陰茎 の屈 曲が是 正 され ない症 例が ほ とん どであ が皮 膚方 向 に重 なる ため背 側皮 下組織 で縫 合 ライ ン を 外 側 の縫合 ライ ン. り, 高 度 下 裂 を一 期 的 に修 復 す る た め に は, 従 来 の 索 十 分 被 覆 す る 必 要 が あ る. い ず れ にせ よ, 自験 例 に お 切 除 と尿 道 形 成 を 同 時 に施 行 しな け れ ば な ら な い. い て は新 尿 道 へ の 血 流 温 存 を 重 要 視 す る とい う 最 大 の 一 期 的 に尿 道 板 を離 断 して 索 切 除 を 行 っ た 後 観 点 に よ っ て合 併 症 の 頻 度 は 随 分 少 な くな っ て お り, 陰茎 包 皮 を効 率 よ く利 用 して 新 尿 道 を 作 成 す る 方 法 と して 現 在 高 度 下 裂 に 対 す る最 も信 頼 お け る 術 式 と して 愛 用 最 も普 及 し た 方 法 は, DuckettのTPIF法 し て い る.本 術 式 は デ ザ イ ン上 か らはOUPFの と思 わ れ る. 本 法 で は十 分 な索切 除 が可 能 で 血流 の比 較 的 豊 富 な pedicle foreskin napを もっ て きて均 一 な太 さ の 新 尿 道 を作 成 す る こ とが 可 能 で あ る. しか し作 成 で き る 尿 変法 と 捉 え が ち で あ る が, 手 術 手 順 や 手 術 の ポ イ ン トは む し ろTPIF法 に 共 通 す る点 が 数 多 くあ り, 技 術 的 に 両 方 の 手 術 に 習 熟 し て い る 者 で あ れ ば 十 分 に施 行 可 能 な術

735 図4 図5 を応 用 した尿 道 再 建術 を応 用 した尿 道 再建 術 症 例(術 後) 術 後6カ 月 の外 陰 部所 見 図 軽度 の亀 頭 部離 開 を認 め るが, 陰茎 の 屈 曲 は是 正 され, 勃 起 時 の 陰 茎 長 は約10cmと 伸 び, 排 尿 に 問題 な く術 後 経 過 は良 好 で あ る. 弛 緩時 勃起時 は数多 く経験 す る. しか し,長年 尿道 下裂 の手術 を行 っ 式 と考 え られ る. 最 近 の 尿 道 下 裂 の 手 術 に 際 して は, 従 来 よ りい わ れ たfibrous ch0rdeeよ り もskin chordeeが 陰 茎 を屈 曲 て きて, 今 回示 した近 位側 の高 度下 裂 では尿道 板 を は ず さ ない と屈 曲 は是 正 され ない 症 例 が ほ とん どで あ さ せ て い る と い う考 え か ら尿 道 板 を 温 存 し て 形 成 す る り, 軽 度のdistal typeの 手 術が 多 くを しめ る欧米 の考 Tubularized え方 をそ の まま全 例 に適応 す る には問題 が多 い と考 え Incised Plate urethroplasty(tip)?去15>が で のdistal る.ま た, 高 度下 裂 に対 しTIP法 を拡 大解 釈 して, 安 尿 道 下裂 で は尿 道 板 を離 断 しな くて も十分 陰 易 に尿 道板 温存 に加 えて 陰茎 背 側 白膜 の縫 縮16)を 行う こ とで, 陰茎 の屈 曲が あたか も是正 された と捉 えるべ 主 流 と な っ て き て い る. 確 か にpenileま typeの 茎 屈 曲 は是 正 さ れ, 問 題 な く一 期 的 に修 復 可 能 な 症 例