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2 報 告 事 例 ( 事 故 報 告 書 より 抜 粋 ) ケガ サービスの 種 類 介 護 老 人 福 祉 施 設 利 用 者 80 歳 要 介 護 5 事 故 内 容 浴 室 にて 車 椅 子 で 前 のめりになり 転 倒 頭 頂 部 を 打 ち 瘤 が 生 じた 事 故 原 因 利 用 者 が 円 背 であるにも 拘 わらず 深 く 車 椅 子 に 座 っていた 前 傾 を 起 こしやすい 状 態 で あったが, 職 員 が 気 がつかず 離 れたため 転 倒 事 故 防 止 の ための 改 善 策 円 背 がある 方 には 傾 斜 クッションを 使 用 し 車 椅 子 上 での 姿 勢 を 安 定 させる また 同 時 に 本 人 の 身 体 に 合 った 車 椅 子 を 使 用 することを 実 施 する サービスの 種 類 通 所 介 護 利 用 者 92 歳 要 介 護 4 事 故 内 容 トイレで 手 洗 いをするため 車 椅 子 で 移 動 したが 座 り 方 が 浅 く 再 度 座 り 直 すため 右 手 で 手 すりにつかまってもらい 職 員 が 車 椅 子 の 後 方 へ 回 った 瞬 間, 膝 がガックとなり 転 倒 し 顔 面 を 床 に 打 ちつける 事 故 原 因 職 員 が 車 椅 子 の 後 方 に 回 るとき 利 用 者 から 一 瞬 目 を 離 してしまったための 転 倒 事 故 防 止 の ための 改 善 策 歩 行 困 難 の 方 には 移 乗 の 際 目 を 離 さないのはもちろんのこと 身 体 を 支 えた 手 も 離 さないようにスタッフ 全 員 に 徹 底 する サービスの 種 類 通 所 リハビリテーション 利 用 者 77 歳 要 介 護 3 事 故 内 容 機 能 訓 練 中 に 椅 子 から 立 ち 上 がり 丁 字 杖 で5m 歩 き 再 び 座 ろうとした 際 に 前 方 に 倒 れ 頭 を 床 に 打 ったことによる 外 傷 性 くも 膜 下 出 血 事 故 原 因 血 圧 が 不 安 定 な 時 期 もあったが この 時 期 は 状 態 が 安 定 していたため 見 守 りを 緩 めて いたことが 要 因 のひとつと 思 われる 事 故 防 止 の ための 改 善 策 利 用 者 を 転 倒 危 険 レベル で3 段 階 に 分 け 色 分 けした 名 札 をつけてもらい レベルの 高 い 人 が 移 動 する 際 は 安 定 したポジションになるまで スタッフ 全 員 が 必 ず 目 を 離 さず 見 守 ることを 決 定 した 骨 折 サービスの 種 類 介 護 老 人 福 祉 施 設 利 用 者 93 歳 要 介 護 5 事 故 内 容 利 用 者 がリクライニング 型 車 椅 子 からずり 落 ち 右 頚 骨 ひ 骨 を 骨 折 事 故 原 因 事 故 防 止 の ための 改 善 策 背 もたれが 直 角 に 近 いため 自 力 による 体 動 でのずり 落 ちがあった 職 員 が 体 動 のある 利 用 者 の 車 椅 子 を 直 角 の 状 態 で 放 置 したまま 離 れたことが 要 因 決 められたマニュアルを 守 り 安 全 な 介 助 を 行 うよう 周 知 した 35

サービスの 種 類 介 護 老 人 福 祉 施 設 利 用 者 83 歳 要 介 護 3 事 故 内 容 右 脇 腹 の 痛 みの 訴 えがあり 受 診 したところ 肋 骨 々 折 と 診 断 される 事 故 原 因 利 用 者 は 骨 粗 しょう 症 であり ベット 上 の 動 きが 激 しかったためと 思 われる 事 故 防 止 の ための 改 善 策 ベット 柵 にビーズやタオルで 作 ったカバーをかけ 足 や 頭 などが 柵 の 間 から 出 ないように し 身 体 が 当 たったときの 衝 撃 を 少 なくする また 巡 回 をこまめに 行 い ベッド 上 の 動 き が 激 しいときは 声 をかけて 対 応 する サービスの 種 類 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 利 用 者 87 歳 要 介 護 2 事 故 内 容 職 員 が 利 用 者 の 自 室 を 巡 回 した 際 足 の 痛 みを 訴 えたため 受 診 し 大 腿 骨 頚 部 骨 折 と 判 明 した 事 故 原 因 事 故 防 止 の ための 改 善 策 下 肢 筋 力 低 下 と 認 知 症 のため ナースコールをうまく 使 用 できず 排 泄 のおりに 自 分 で 歩 き 出 したことが 原 因 だと 思 われる 介 護 用 ベッドを 使 用 し 退 室 時 は 一 番 低 くしておく ナースコール 対 応 は 迅 速 に 行 い 退 室 時 もナースコールの 説 明 を 必 ず 行 う 不 穏 な 状 態 のときは 訪 室 し 安 心 していただけ るよう 傾 聴 声 かけを 行 う 誤 嚥 サービスの 種 類 介 護 老 人 福 祉 施 設 利 用 者 77 歳 要 介 護 5 事 故 内 容 おやつの 摂 取 中 の 誤 嚥 事 故 原 因 事 故 防 止 の ための 改 善 策 職 員 が 誤 嚥 の 危 険 がある 利 用 者 の 介 助 を 中 止 し 他 利 用 者 の 対 応 をしなければなら なかった 状 況 下 で 手 の 届 く 位 置 におやつを 置 いたままその 場 を 離 れたことにより 誤 嚥 を 誘 発 した 継 続 的 な 健 康 状 態 の 把 握 と 食 事 のケアプランの 周 知 徹 底 食 事 介 助 での 注 意 点 など を 再 確 認 する 今 後 もカンファレンスを 随 時 実 施 し ADLの 変 化 などに 適 時 対 応 してい く サービスの 種 類 通 所 介 護 利 用 者 86 歳 要 介 護 4 事 故 内 容 利 用 者 がおやつに 出 された 餅 をのどに 詰 まらせた 事 故 原 因 通 常 常 食 を 食 されているため 小 さめの 餅 であれば 普 段 どおり 問 題 なく 嚥 下 できるもの と 判 断 していた 事 故 防 止 の ための 改 善 策 利 用 者 は 緊 急 対 応 で 意 識 回 復 した 今 後 はさらに 利 用 者 個 々の 身 体 状 況 の 把 握 に 努 めるとともに 職 員 配 置 を 厚 くしていく 36

サービスの 種 類 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 利 用 者 96 歳 要 介 護 3 事 故 内 容 職 員 が 居 室 でシリカゲルを 口 に 入 れている 利 用 者 を 発 見 事 故 原 因 家 族 が 持 参 した 煎 餅 の 袋 に 一 緒 に 入 っていたため 間 違 えたと 思 われる 事 故 防 止 の ための 改 善 策 家 族 が 菓 子 類 を 持 参 した 際 乾 燥 剤 の 除 去 をしたことを 職 員 に 一 声 かけてもらい 職 員 が 訪 室 時 に 再 確 認 を 行 うことになった 薬 の 誤 投 与 サービスの 種 類 介 護 老 人 福 祉 施 設 利 用 者 92 歳 要 介 護 2 事 故 内 容 職 員 が 下 剤 の 誤 投 与 を 行 う 事 故 原 因 下 剤 追 加 との 医 務 室 からの 申 し 送 りで 夕 食 後 服 薬 したが 排 泄 表 をチエックしたところ 日 中 に 排 便 があったことが 発 覚 下 剤 追 加 者 の 確 認 がなされなかったことによる 投 与 事 故 防 止 の ための 改 善 策 職 員 の 確 認 ミスによる 事 故 であったため 確 認 システムの 構 築 と 医 務 室 と 現 場 の 職 員 の 連 携 を 見 直 すこととする サービスの 種 類 介 護 老 人 福 祉 施 設 利 用 者 78 歳 要 介 護 5 事 故 内 容 職 員 が 他 の 利 用 者 の 薬 を 誤 って 投 与 した 事 故 原 因 利 用 者 の 食 膳 の 投 薬 準 備 中 に 看 護 師 から 他 の 利 用 者 の 薬 を 受 け 取 り ナースコール で 席 をはずし その 際 他 の 職 員 が 当 該 利 用 者 の 食 事 介 助 で 席 に 着 き 食 膳 横 にある 薬 を 服 薬 させてしまった 薬 に 書 いてある 名 前 の 確 認 を 行 っていなかった また 薬 の 管 理 者 が 他 の 利 用 者 の 薬 をおいていくことを 伝 えなかった 事 故 防 止 の ための 改 善 策 人 命 を 預 かる 立 場 の 自 覚 をもつよう また 職 員 に 服 薬 介 助 のマニュアルとおりの 確 認 を 行 うよう 会 議 やカンファレンスの 場 で 周 知 徹 底 する 感 染 症 サービスの 種 類 介 護 老 人 福 祉 施 設 利 用 者 90 歳 要 介 護 5 事 故 内 容 感 染 症 (インフルエンザ)の 発 症 事 故 原 因 発 熱 咳 を 生 じたためインフルエンザ 検 査 を 施 行 し 確 認 された 事 故 防 止 の ための 改 善 策 発 症 確 認 後 全 室 に 空 気 清 浄 機 能 付 加 湿 器 を 設 置 し 室 温 湿 度 管 理 を 実 施 感 染 した 利 用 者 を 隔 離 治 療 する 職 員 及 び 施 設 の 感 染 予 防 対 策 を 実 施 する サービスの 種 類 介 護 老 人 福 祉 施 設 利 用 者 78 歳 要 介 護 4 37

事 故 内 容 感 染 症 ( 肺 結 核 )の 発 症 事 故 原 因 事 故 防 止 の ための 改 善 策 既 往 症 としての 肺 結 核 の 報 告 はなく 微 熱 を 出 しやすい 体 質 との 認 識 であったが 微 熱 高 熱 が 続 き 抗 生 剤 の 処 方 により 解 熱 していた 別 件 によりレントゲン 検 査 を 受 け 肺 結 核 が 認 められた 発 熱 しやすい 利 用 者 との 情 報 が 先 行 し 高 齢 者 に 多 くある 結 核 とい う 認 識 につながらなかった 保 健 所 の 指 示 を 受 け 対 応 する 二 次 感 染 防 止 のため 接 触 の 多 い 職 員 の 胸 部 レントゲン 検 査 の 実 施 微 熱 が 継 続 するなどの 利 用 者 の 早 期 受 診 の 実 施 サービスの 種 類 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 利 用 者 89 歳 要 介 護 4 事 故 内 容 感 染 症 ( 疥 癬 )の 発 症 事 故 原 因 原 因 は 不 明 数 名 の 利 用 者 から 掻 痒 感 の 訴 えがあり 皮 膚 科 を 受 診 したところ 疥 癬 発 症 が 発 覚 事 故 防 止 の ための 改 善 策 今 回 の 発 生 にて どのような 皮 膚 症 状 が 疥 癬 であるのか 把 握 出 来 たので 皮 膚 の 状 態 を 常 に 観 察 し 異 常 が 見 られる 場 合 はすぐに 皮 膚 科 医 に 相 談 することとした 個 人 情 報 の 紛 失 漏 洩 サービスの 種 類 訪 問 介 護 利 用 者 77 歳 要 支 援 1 事 故 内 容 利 用 者 の 利 用 実 績 が 記 載 されたサービス 利 用 票 を 他 利 用 者 宅 にファックス 送 信 した 事 故 原 因 送 信 先 のファックス 番 号 の 確 認 し 忘 れと 事 前 メモリー 登 録 をしていなかったことによる 誤 送 信 事 故 防 止 の ための 改 善 策 ファックス 機 のメモリーに 番 号 を 登 録 し 間 違 いのないよう 送 信 する 送 信 前 に 必 ず 再 確 認 する 第 三 者 が 見 ても 個 人 を 特 定 できない 状 態 にし 資 料 を 送 信 する サービスの 種 類 居 宅 介 護 支 援 利 用 者 担 当 利 用 者 41 件 要 支 援 ~ 要 介 護 事 故 内 容 個 人 情 報 の 入 ったバッグ( 利 用 者 の 住 所 録 などが 入 っていた)の 盗 難 事 故 原 因 バッグを 自 転 車 後 部 のかごに 置 いたこと 個 人 情 報 を 守 らなければならない 立 場 のケア マネージャーの 認 識 不 足 事 故 防 止 の ための 改 善 策 個 人 情 報 保 護 防 犯 の 心 構 え の 研 修 を 実 施 個 人 情 報 をやむを 得 ず 社 外 に 持 ち 出 す ときは 必 ずマスキングやセキュリテイロックをして 情 報 漏 えいの 防 止 を 行 うこととした 38

サービスの 種 類 訪 問 介 護 利 用 者 72 歳 要 支 援 2 事 故 内 容 ヘルパーが 自 転 車 で 利 用 者 宅 へ 移 動 中 に 訪 問 介 護 計 画 書 ( 個 人 名 はマスキング 済 み) のファイルを 紛 失 する 事 故 原 因 ヘルパーの 個 人 情 報 の 取 り 扱 いが 不 十 分 であったこと 事 故 防 止 の ための 改 善 策 訪 問 介 護 計 画 などの 必 要 事 項 は 事 業 所 において 説 明 する 個 人 情 報 保 護 の 学 習 会 を 実 施 しヘルパー 全 員 に 周 知 する その 他 サービスの 種 類 短 期 入 所 生 活 介 護 利 用 者 74 歳 要 介 護 1 事 故 内 容 離 設 事 故 原 因 職 員 が 行 事 準 備 に 集 中 しており 利 用 者 の 徘 徊 を 把 握 していながら 見 守 りが 十 分 でき ていなかった 事 故 防 止 の ための 改 善 策 特 に 離 設 の 可 能 性 のある 新 規 利 用 者 の 特 徴 などを 事 業 所 内 に 掲 示 し 職 員 が 確 認 しや すい 環 境 をつくる 中 庭 からの 離 設 の 可 能 性 が 高 いので これからは 中 庭 で 過 ごされる 利 用 者 の 見 守 り 体 制 を 整 える サービスの 種 類 介 護 老 人 福 祉 施 設 利 用 者 98 歳 要 介 護 5 事 故 内 容 職 員 が 昼 食 時 に 義 歯 を 装 着 する 際 下 義 歯 が 紛 失 していることに 気 づく 事 故 原 因 他 の 利 用 者 が 手 にした 可 能 性 はあるが 原 因 は 不 明 である 事 故 防 止 の ための 改 善 策 義 歯 の 用 意 は 食 事 の 直 前 に 行 う また 用 意 され 次 第 速 やかに 装 着 することとした 39

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第 2 号 様 式 ( 第 4 条 関 係 ) 杉 並 区 保 健 福 祉 部 介 護 保 険 課 長 あて 事 故 報 告 書 最 終 報 告 報 告 年 月 日 平 成 年 月 日 報 告 者 事 業 者 名 管 理 者 名 事 業 者 所 在 地 事 業 者 番 号 サービス 種 類 報 告 書 作 成 者 氏 名 : 電 話 番 号 第 一 報 報 告 日 年 月 日 利 用 者 フリガナ 氏 名 利 用 者 の 現 状 被 保 険 者 番 号 再 発 防 止 への 取 り 組 み 事 故 対 応 後 の 状 況 損 害 賠 償 等 の 状 況 備 考 他 に 資 料 がある 場 合 は 添 付 すること 45

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