するものとする この 場 合 において 車 椅 子 ( 既 成 のものを 除 く )の 書 類 判 定 を 依 頼 する ときは 作 成 しようとする 車 椅 子 の 仕 様 寸 法 等 が 明 らかとなる 資 料 を 身 体 障 害 者 手 帳 を 交 付 されていない 難 病 患 者 ( 障 害

静 岡 市 補 装 具 判 定 事 務 取 扱 要 綱 ( 趣 旨 ) 第 1 条 この 要 綱 は 障 害 者 の 日 常 生 活 及 び 社 会 生 活 を 総 合 的 に 支 援 するための 法 律 ( 平 成 17 年 法 律 第 123 号 以 下 法 という ) 第 76 条 第 3 項 静 岡 市 障 害 者 の 日 常 生 活 及 び 社 会 生 活 を 総 合 的 に 支 援 するための 法 律 施 行 条 例 等 施 行 規 則 ( 平 成 17 年 規 則 第 179 号 以 下 規 則 という ) 第 46 条 の4 及 び 補 装 具 費 支 給 事 務 取 扱 指 針 について( 平 成 18 年 9 月 29 日 障 発 第 0929006 号 厚 生 労 働 省 社 会 援 護 局 障 害 保 健 福 祉 部 長 通 知 )に 基 づき 静 岡 市 地 域 リハビリ テーション 推 進 センター( 以 下 推 進 センター という )が 行 う 補 装 具 の 判 定 に 係 る 事 務 の 取 扱 いについて 必 要 な 事 項 を 定 めるものとする ( 推 進 センターの 判 定 ) 第 2 条 推 進 センター 所 長 は 市 長 の 依 頼 に 基 づき 補 装 具 費 の 支 給 について 医 学 的 判 定 を 行 い 補 装 具 の 種 目 ごとに 来 所 又 は 訪 問 による 判 定 書 類 による 判 定 及 び 適 合 判 定 を 別 表 のとおり 行 うものとする 2 補 装 具 費 の 支 給 を 受 けようとする 者 ( 以 下 申 請 者 という )で 来 所 又 は 訪 問 による 判 定 を 受 けなければならないものが 推 進 センター 所 長 がやむを 得 ないと 認 める 理 由 により 来 所 又 は 訪 問 による 判 定 を 受 けることができない 場 合 は 次 条 第 2 項 に 定 める 書 類 を 提 出 し 当 該 書 類 による 判 定 を 来 所 又 は 訪 問 による 判 定 に 代 えることができる 3 前 項 の 規 定 にかかわらず 申 請 者 の 障 害 の 状 況 その 他 やむを 得 ない 事 情 により 補 装 具 の 種 目 購 入 又 は 修 理 に 要 する 費 用 の 額 の 算 定 等 に 関 する 基 準 ( 平 成 18 年 厚 生 労 働 省 告 示 第 52 8 号 以 下 告 示 という )に 示 された 補 装 具 の 種 目 に 該 当 するものであって 告 示 に 示 さ れた 型 式 価 格 等 によることができない 補 装 具 費 ( 以 下 特 例 補 装 具 費 という ) 電 動 車 椅 子 又 は 重 度 障 害 者 用 意 思 伝 達 装 置 の 補 装 具 費 の 支 給 を 受 けようとするときは 来 所 又 は 訪 問 による 判 定 に 代 えることはできないものとする ( 推 進 センター 所 長 への 判 定 依 頼 ) 第 3 条 市 長 は 補 装 具 費 の 支 給 の 申 請 を 受 けたときは 申 請 者 の 身 体 的 状 況 経 済 的 状 況 世 帯 の 状 況 等 を 調 査 した 上 で 規 則 第 46 条 の4に 規 定 する 判 定 依 頼 書 ( 補 装 具 用 )( 以 下 判 定 依 頼 書 という )に 静 岡 市 身 体 障 害 者 福 祉 法 施 行 細 則 ( 平 成 15 年 規 則 第 122 号 ) 第 2 条 に 規 定 する 身 体 障 害 者 更 生 指 導 台 帳 の 写 しを 添 付 して 補 装 具 費 の 支 給 の 要 否 等 について 推 進 センター 所 長 の 判 定 を 求 めるものとする 2 市 長 は 書 類 による 補 装 具 の 判 定 を 依 頼 する 場 合 は 判 定 依 頼 書 に 補 装 具 費 支 給 に 関 する 意 見 書 ( 様 式 第 1 号 以 下 意 見 書 という ) 及 び 当 該 補 装 具 に 係 る 見 積 書 の 写 しを 添 付

するものとする この 場 合 において 車 椅 子 ( 既 成 のものを 除 く )の 書 類 判 定 を 依 頼 する ときは 作 成 しようとする 車 椅 子 の 仕 様 寸 法 等 が 明 らかとなる 資 料 を 身 体 障 害 者 手 帳 を 交 付 されていない 難 病 患 者 ( 障 害 者 のうち 治 療 方 法 が 確 立 していない 疾 病 その 他 の 特 殊 の 疾 病 であって 障 害 者 の 日 常 生 活 及 び 社 会 生 活 を 総 合 的 に 支 援 するための 法 律 施 行 令 ( 平 成 18 年 政 令 第 10 号 以 下 政 令 という )で 定 めるものによる 障 害 の 程 度 が 厚 生 労 働 大 臣 が 定 め る 程 度 であるものをいう )に 係 る 判 定 を 求 める 場 合 にあっては 必 要 な 補 装 具 費 支 給 に 関 す る 意 見 書 のほか 主 治 医 等 の 記 載 した 補 装 具 費 支 給 に 関 する 意 見 書 ( 特 殊 な 疾 病 用 様 式 第 1 号 の2)を 添 付 するものとする 3 市 長 は 電 動 車 椅 子 ( 簡 易 型 電 動 車 椅 子 を 含 む ) 又 は 補 聴 器 の 補 装 具 費 の 支 給 をする 必 要 があると 認 められる 場 合 は 判 定 依 頼 書 に 補 装 具 使 用 環 境 等 調 査 書 ( 様 式 第 2 号 )を 添 付 して 判 定 を 求 めるものとする 4 市 長 は 特 例 補 装 具 費 を 支 給 する 必 要 が 生 じた 場 合 は 判 定 依 頼 書 に 特 例 補 装 具 費 支 給 に 関 する 理 由 書 ( 医 師 用 )( 様 式 第 3 号 以 下 医 師 用 理 由 書 という ) 及 び 特 例 補 装 具 費 支 給 に 関 する 理 由 書 ( 市 用 )( 様 式 第 4 号 )その 他 推 進 センター 所 長 が 必 要 であると 認 め る 資 料 を 添 付 して 判 定 を 求 めるものとする ( 推 進 センター 所 長 の 技 術 的 助 言 ) 第 4 条 市 長 は 補 装 具 費 の 支 給 に 当 たって 医 学 的 判 定 を 要 しないと 認 める 場 合 を 除 き 推 進 センター 所 長 に 技 術 的 助 言 依 頼 書 ( 様 式 第 5 号 )により 技 術 的 助 言 を 求 めることができる この 場 合 において 身 体 障 害 児 に 係 る 特 例 補 装 具 費 の 支 給 に 係 る 技 術 的 助 言 を 求 めるときは 医 師 用 理 由 書 及 び 特 例 補 装 具 費 支 給 に 関 する 理 由 書 ( 市 用 )を 添 付 するものとする 2 推 進 センター 所 長 は 前 項 の 規 定 による 求 めがあったときは 技 術 的 助 言 の 内 容 を 技 術 的 助 言 通 知 書 ( 様 式 第 6 号 )により 市 長 に 通 知 するものとする ( 来 所 判 定 等 ) 第 5 条 第 3 条 第 1 項 の 規 定 により 来 所 による 判 定 について 依 頼 を 受 けた 推 進 センター 所 長 は 補 装 具 判 定 実 施 通 知 書 ( 様 式 第 7 号 )により 医 学 的 判 定 を 行 う 日 時 等 を 市 長 に 通 知 する 2 市 長 は 前 項 の 規 定 による 通 知 を 受 けたときは 速 やかに 規 則 第 46 条 の4 第 2 項 に 規 定 す る 判 定 通 知 書 を 申 請 者 及 び 補 装 具 の 販 売 又 は 修 理 を 行 う 業 者 ( 以 下 補 装 具 業 者 という ) に 通 知 する 3 推 進 センター 所 長 は 申 請 者 について 医 学 的 診 断 を 行 った 上 で 補 装 具 費 の 支 給 の 要 否 の 判 定 及 び 処 方 を 行 い 補 装 具 判 定 書 ( 様 式 第 8 号 )により 市 長 に 通 知 するものとする 4 補 装 具 業 者 は 推 進 センター 所 長 の 処 方 に 従 って 採 型 採 寸 を 行 うとともに 当 該 補 装 具

の 製 作 に 係 る 見 積 書 の 写 しを 推 進 センター 所 長 に 提 出 するものとする ( 書 類 判 定 ) 第 6 条 第 3 条 第 1 項 の 規 定 により 書 類 による 判 定 について 依 頼 を 受 けた 推 進 センター 所 長 は 同 条 第 1 項 及 び 第 2 項 に 規 定 する 書 類 に 基 づき 補 装 具 費 の 支 給 の 要 否 の 判 定 及 び 処 方 を 行 い 補 装 具 判 定 書 ( 様 式 第 9 号 )により 市 長 に 通 知 する 2 前 項 の 場 合 において 推 進 センター 所 長 は 必 要 があると 認 める 場 合 は 申 請 者 に 推 進 セ ンターへの 来 所 を 求 め 医 学 的 診 断 を 実 施 することができるものとする ( 適 合 判 定 ) 第 7 条 推 進 センター 所 長 は 第 5 条 第 3 項 の 規 定 による 処 方 に 基 づいて 製 作 された 補 装 具 が 告 示 及 び 静 岡 市 地 域 リハビリテーション 推 進 センター 補 装 具 判 定 基 準 に 適 合 しているか 否 か の 判 定 ( 以 下 適 合 判 定 という )を 行 うものとする 2 推 進 センター 所 長 は 前 項 の 判 定 を 行 うに 当 たっては 補 装 具 判 定 実 施 通 知 書 により 適 合 判 定 を 行 う 日 時 等 を 市 長 に 通 知 するものとする 3 市 長 は 前 項 の 規 定 による 通 知 を 受 けたときは 速 やかに 規 則 第 46 条 の4 第 2 項 に 規 定 す る 判 定 通 知 書 を 作 成 し 申 請 者 及 び 補 装 具 業 者 に 通 知 するものとする 4 推 進 センター 所 長 は 適 合 判 定 の 結 果 当 該 補 装 具 の 適 合 が 認 められるときにあっては 規 則 第 46 条 の5に 規 定 する 補 装 具 費 支 給 券 にその 旨 の 証 明 を 行 い 当 該 補 装 具 が 申 請 者 に 適 合 しないと 認 めるときにあっては 補 装 具 業 者 に 対 し 不 備 な 箇 所 の 修 理 を 指 示 し 改 善 させるも のとする ( 意 見 書 及 び 医 師 用 理 由 書 を 記 入 する 医 師 ) 第 8 条 身 体 障 害 者 の 意 見 書 及 び 医 師 用 理 由 書 を 記 入 する 医 師 は 次 の 各 号 のいずれかに 該 当 する 者 とする (1) 身 体 障 害 者 福 祉 法 ( 昭 和 24 年 法 律 第 283 号 ) 第 15 条 に 規 定 する 医 師 ( 以 下 指 定 医 師 と いう )で かつ 所 属 医 学 会 ( 医 業 歯 科 医 業 若 しくは 助 産 師 の 業 務 又 は 病 院 診 療 所 若 しくは 助 産 所 に 関 して 広 告 することができる 事 項 ( 平 成 19 年 厚 生 労 働 省 告 示 第 108 号 )で 定 める 基 準 を 満 たすものとして 厚 生 労 働 大 臣 に 届 出 を 行 った 団 体 をいう 以 下 同 じ )におい て 認 定 されている 専 門 医 であること (2) 法 第 59 条 に 規 定 する 指 定 自 立 支 援 医 療 機 関 ( 以 下 指 定 医 療 機 関 という )において 政 令 第 1 条 の2 第 2 号 に 規 定 する 医 療 を 主 として 担 当 する 医 師 で かつ 所 属 医 学 会 におい て 認 定 されている 専 門 医 であること (3) 国 立 身 体 障 害 者 リハビリテーションセンター 学 院 において 実 施 している 補 装 具 関 係 の 適

合 判 定 医 師 研 修 会 ( 以 下 研 修 会 という )を 修 了 している 医 師 であること 2 身 体 障 害 児 の 意 見 書 及 び 医 師 用 理 由 書 を 記 入 する 医 師 は 次 の 各 号 のいずれかに 該 当 する 者 とする (1) 指 定 医 師 で かつ 所 属 医 学 会 において 認 定 されている 専 門 医 であること (2) 指 定 医 療 機 関 の 医 師 で かつ 所 属 医 学 会 において 認 定 されている 専 門 医 であること (3) 地 域 保 健 法 ( 昭 和 22 年 法 律 第 101 号 ) 第 5 条 第 1 項 に 規 定 する 保 健 所 の 医 師 であること 附 則 ( 施 行 期 日 ) 1 この 要 綱 は 平 成 20 年 7 月 1 日 から 施 行 する ( 経 過 措 置 ) 2 この 要 綱 の 施 行 の 際 改 正 前 の 静 岡 市 補 装 具 判 定 事 務 取 扱 要 綱 に 定 める 様 式 により 作 成 されている 用 紙 は 当 分 の 間 調 整 して 使 用 することができる 附 則 ( 施 行 期 日 ) 1 この 要 綱 は 平 成 24 年 4 月 1 日 から 施 行 する ( 経 過 措 置 ) 2 この 要 綱 の 施 行 の 際 改 正 前 の 静 岡 市 補 装 具 判 定 事 務 取 扱 要 綱 に 定 める 様 式 により 作 成 されている 用 紙 は 当 分 の 間 調 整 して 使 用 することができる 附 則 ( 施 行 期 日 ) 1 この 要 綱 は 平 成 25 年 4 月 1 日 から 施 行 する ( 経 過 措 置 ) 2 この 要 綱 の 施 行 の 際 現 に 改 正 前 の 静 岡 市 補 装 具 判 定 事 務 取 扱 要 綱 に 定 める 様 式 により 作 成 されている 用 紙 は 当 分 の 間 調 整 して 使 用 することができる

別 表 ( 第 2 条 関 係 ) 新 規 交 付 再 交 付 修 理 種 目 判 定 適 合 判 判 定 適 合 判 判 定 定 定 義 肢 殻 構 造 骨 格 構 造 装 具 座 位 保 持 装 置 盲 人 安 全 つえ 矯 正 眼 鏡 眼 鏡 コンタクトレンズ 遮 光 眼 鏡 弱 視 眼 鏡 義 眼 補 聴 器 普 通 型 レディメイド 車 椅 子 オーダーメイド 手 押 し 型 レディメイド オーダーメイド その 他 の 車 いす 電 動 車 椅 子 ( 簡 易 型 を 含 む) 歩 行 器 歩 行 補 助 つえ( 一 本 つえを 除 く) 重 度 障 害 者 用 意 思 伝 達 装 置 ( 備 考 ) 1 この 表 の 記 号 の 意 味 は 次 のとおりとする 印 推 進 センターにおいて 来 所 又 は 訪 問 による 判 定 事 務 を 行 うもの 印 推 進 センターにおいて 書 類 による 判 定 事 務 を 行 うもの 印 推 進 センターでの 判 定 事 務 を 行 わないもの 印 判 定 の 内 容 によって 適 合 判 定 事 務 を 行 うもの

2 再 交 付 は 前 回 判 定 時 と 同 一 の 補 装 具 を 交 付 する 場 合 をいう 3 骨 格 構 造 の 義 肢 については ソケット 交 換 等 軸 位 ( 歩 行 時 のバランス 歩 容 )に 関 す る 修 理 についてのみ 判 定 を 行 う 4 印 のうち 電 動 車 椅 子 ( 簡 易 型 電 動 車 椅 子 を 含 む ) 及 び 重 度 障 害 者 用 意 思 伝 達 装 置 の 新 規 判 定 ( 電 動 車 椅 子 及 び 重 度 障 害 者 用 意 思 伝 達 装 置 の 判 定 であって 障 害 程 度 の 変 化 等 に 応 じ 操 作 能 力 の 判 定 を 行 うものを 含 む ) 以 外 は 書 類 による 判 定 も 行 うものとする 5 義 眼 矯 正 眼 鏡 コンタクトレンズ 車 椅 子 ( 既 成 のもの) 遮 光 眼 鏡 弱 視 眼 鏡 及 び 歩 行 器 については 原 則 として 医 学 的 意 見 書 に 基 づき 福 祉 事 務 所 で 判 断 するものとする 6 電 動 車 椅 子 及 び 重 度 障 害 者 用 意 思 伝 達 装 置 の 新 規 判 定 は 書 類 による 判 定 も 行 うが 実 際 に 操 作 を 行 うことにより 障 害 者 の 操 作 能 力 を 含 め 判 定 を 行 う また 新 規 判 定 以 外 でも 障 害 程 度 の 変 化 等 があったときは 障 害 者 の 操 作 能 力 を 含 め 判 定 を 行 うものとする 7 補 装 具 を 新 規 支 給 した 後 に 下 記 の 付 属 品 を 追 加 支 給 する 場 合 は 書 類 による 判 定 を 必 要 とする (1) 補 聴 器 のイヤーモールド (2) 車 椅 子 又 は 電 動 車 椅 子 のクッション 等 ( 類 似 した 性 能 でない 場 合 ) (3) 重 度 障 害 者 用 意 思 伝 達 装 置 の 入 力 装 置 (スイッチ 類 ) 8 推 進 センターで 判 定 した 種 目 を 再 支 給 ( 修 理 を 含 む )するに 当 たり 下 記 のいずれか に 該 当 する 場 合 は 新 規 支 給 の 場 合 に 準 じて 推 進 センターの 判 定 を 必 要 とする (1) 障 害 状 況 に 変 化 のある 場 合 (2) 障 害 者 本 人 が 処 方 内 容 の 変 更 を 希 望 する 場 合 (3) 補 装 具 の 性 能 に 変 化 がある 場 合

様 式 第 1 号 その1( 第 3 条 関 係 ) ( 表 面 ) 補 装 具 費 支 給 に 関 する 意 見 書 ( 殻 構 造 義 肢 用 ) 太 枠 欄 は 記 入 しないでください 審 査 欄 1 適 当 2 不 適 当 3 要 確 認 審 査 結 果 審 査 結 果 が2~3の 場 合 は その 理 由 内 容 等 審 査 医 師 印 審 査 氏 名 男 女 生 年 月 日 明 大 昭 平 住 所 歳 手 帳 障 害 名 手 帳 障 害 等 級 級 原 因 となった 疾 病 外 傷 名 疾 病 外 傷 発 生 切 断 離 断 欠 損 部 位 交 通 労 災 戦 傷 戦 災 明 大 昭 平 疾 病 先 天 性 その 他 ( 具 体 名 : ) 年 ごろ 上 肢 右 ( 肩 甲 胸 郭 間 肩 上 腕 肘 前 腕 手 関 節 手 根 骨 中 手 骨 基 節 骨 ( 第 指 ) 中 節 骨 ( 第 指 ) 末 節 骨 ( 第 指 )) 左 ( 肩 甲 胸 郭 間 肩 上 腕 肘 前 腕 手 関 節 手 根 骨 中 手 骨 基 節 骨 ( 第 指 ) 中 節 骨 ( 第 指 ) 末 節 骨 ( 第 指 )) 下 肢 右 ( 片 側 骨 盤 股 大 腿 膝 下 腿 足 関 節 サイム ショパール リスフラン 中 足 骨 足 指 ) 左 ( 片 側 骨 盤 股 大 腿 膝 下 腿 足 関 節 サイム ショパール リスフラン 中 足 骨 足 指 ) 切 断 施 術 明 大 昭 平 年 ごろ 現 在 の 障 害 部 位 の 状 況 FIMやBI 等 ADL 機 能 評 価 を 行 っている 場 合 は それらの 情 報 も 御 記 入 ください 使 用 中 補 装 具 の 状 況 使 用 中 補 装 具 (あり なし) 使 用 中 の 場 合 はその 具 体 的 状 況 を 御 記 入 ください 裏 面 に 続 く

( 裏 面 ) 製 作 部 位 右 左 両 側 処 方 補 装 具 名 別 紙 補 装 具 一 覧 ( 殻 構 造 義 肢 ) の 該 当 する 区 分 等 を 御 記 入 ください 各 項 目 欄 左 側 数 字 等 による 記 入 も 可 とします 名 称 型 式 1 型 式 2 肩 義 手 装 飾 用 ハンド 型 手 部 付 上 腕 義 手 作 業 用 フック 型 手 部 付 肘 義 手 能 動 式 普 通 用 長 断 端 用 ハンド 型 前 腕 義 手 能 動 式 肩 甲 鎖 骨 切 除 用 長 断 端 用 フック 型 手 義 手 能 動 式 中 断 端 用 ハンド 型 手 部 義 手 常 用 中 断 端 用 フック 型 手 指 義 手 吸 着 式 常 用 短 断 端 用 ハンド 型 股 義 足 鋼 板 入 り 短 断 端 用 フック 型 大 腿 義 足 足 袋 型 普 通 膝 義 足 カナディアン 式 下 腿 義 足 普 通 ( 軽 便 式 を 含 む) 果 義 足 PTB 式 足 根 中 足 義 足 PTS 式 足 指 義 足 KBM 式 型 式 採 型 採 寸 区 分 製 作 要 素 完 成 用 部 品 等 の 指 定 など 留 意 すべき 事 項 があれば 御 記 入 ください 補 装 具 製 作 に あたっての 留 意 点 処 方 補 装 具 を 装 着 することで 可 能 となる 動 作 等 を 具 体 的 に 御 記 入 ください 使 用 効 果 見 込 上 記 のとおり 意 見 します 医 療 機 関 名 所 在 地 作 成 医 師 氏 名 電 話 番 号 ( ) 下 記 の 該 当 する 項 目 にチェックしてください 身 体 障 害 者 福 祉 法 第 15 条 の 規 定 に 基 づき 指 定 された 医 師 で かつ 所 属 医 学 会 において 認 定 されている 専 門 医 ( 記 入 上 の 留 意 事 項 1 参 照 ) 指 定 自 立 支 援 医 療 機 関 において 当 該 医 療 を 主 として 担 当 する 医 師 で かつ 所 属 医 学 会 において 認 定 されて いる 専 門 医 ( 記 入 上 の 留 意 事 項 1 参 照 ) 国 立 身 体 障 害 者 リハビリテーションセンター 学 院 において 実 施 している 当 該 補 装 具 関 係 の 適 合 判 定 医 師 研 修 会 を 修 了 している 医 師 記 入 上 の 留 意 事 項 1 平 成 19 年 厚 生 労 働 省 告 示 第 108 号 で 定 める 基 準 を 満 たすものとして 厚 生 労 働 大 臣 に 届 出 を 行 った 団 体 に 所 属 し 当 該 団 体 から 医 師 の 専 門 性 に 関 する 認 定 を 受 けた 医 師 2 該 当 する 項 目 はすべて 記 入 すること なお 選 択 肢 がある 場 合 は 該 当 する 項 目 に 又 はレ 印 を 付 すこと 3 処 方 内 容 の 決 定 に 際 しては 必 ず 補 装 具 製 作 業 者 の 立 合 いのもとで 行 うこと 印

( 別 紙 ) 補 装 具 一 覧 ( 殻 構 造 義 肢 ) 名 称 型 式 1 型 式 2 1 肩 義 手 ⑴ 装 飾 用 ⑵ 作 業 用 ⑶ 能 動 式 普 通 用 ア ハンド 型 手 部 付 イ フック 型 手 部 付 ⑷ 能 動 式 肩 甲 鎖 骨 切 除 用 ア ハンド 型 手 部 付 イ フック 型 手 部 付 2 上 腕 義 手 ⑴ 装 飾 用 ⑵ 作 業 用 ⑶ 能 動 式 3 肘 義 手 ⑴ 装 飾 用 ⑵ 作 業 用 ⑶ 能 動 式 4 前 腕 義 手 ⑴ 装 飾 用 ⑵ 作 業 用 ⑶ 能 動 式 ア ハンド 型 手 部 付 イ フック 型 手 部 付 ア 長 断 端 用 ハンド 型 イ 長 断 端 用 フック 型 ウ 中 断 端 用 ハンド 型 エ 中 断 端 用 フック 型 オ 短 断 端 用 ハンド 型 カ 短 断 端 用 フック 型 5 手 義 手 ⑴ 装 飾 用 ⑵ 作 業 用 ⑶ 能 動 式 6 手 部 義 手 ⑴ 装 飾 用 ⑵ 作 業 用 7 手 指 義 手 ⑴ 装 飾 用 ⑵ 作 業 用 8 股 義 足 ⑴ 常 用 ア 普 通 イ カナディアン 式 ⑵ 作 業 用 9 大 腿 義 足 ⑴ 常 用 ⑵ 吸 着 式 常 用 ⑶ 作 業 用 10 膝 義 足 ⑴ 常 用 ⑵ 作 業 用 11 下 腿 義 足 ⑴ 常 用 ア 普 通 ( 軽 便 式 を 含 む) イ PTB 式 ウ PTS 式 エ KBM 式 ⑵ 作 業 用 12 果 義 足 13 足 根 中 足 義 足 ⑴ 鋼 板 入 り ⑵ 足 袋 型 14 足 指 義 足

様 式 第 1 号 その2( 第 3 条 関 係 ) ( 表 面 ) 補 装 具 費 支 給 に 関 する 意 見 書 ( 骨 格 構 造 義 肢 用 ) 太 枠 欄 は 記 入 しないでください 審 査 欄 1 適 当 2 不 適 当 3 要 確 認 審 査 結 果 審 査 結 果 が2~3の 場 合 は その 理 由 内 容 等 審 査 医 師 印 審 査 氏 名 男 女 生 年 月 日 明 大 昭 平 住 所 歳 手 帳 障 害 名 手 帳 障 害 等 級 級 原 因 となった 疾 病 外 傷 名 疾 病 外 傷 発 生 切 断 離 断 欠 損 部 位 交 通 労 災 戦 傷 戦 災 明 大 昭 平 疾 病 先 天 性 その 他 ( 具 体 名 : ) 年 ごろ 上 肢 右 ( 肩 甲 胸 郭 間 肩 上 腕 肘 前 腕 手 関 節 手 根 骨 中 手 骨 基 節 骨 ( 第 指 ) 中 節 骨 ( 第 指 ) 末 節 骨 ( 第 指 )) 左 ( 肩 甲 胸 郭 間 肩 上 腕 肘 前 腕 手 関 節 手 根 骨 中 手 骨 基 節 骨 ( 第 指 ) 中 節 骨 ( 第 指 ) 末 節 骨 ( 第 指 )) 下 肢 右 ( 片 側 骨 盤 股 大 腿 膝 下 腿 足 関 節 サイム ショパール リスフラン 中 足 骨 足 指 ) 左 ( 片 側 骨 盤 股 大 腿 膝 下 腿 足 関 節 サイム ショパール リスフラン 中 足 骨 足 指 ) 切 断 施 術 明 大 昭 平 年 ごろ 現 在 の 障 害 部 位 の 状 況 FIMやBI 等 ADL 機 能 評 価 を 行 っている 場 合 は それらの 情 報 も 御 記 入 ください 使 用 中 補 装 具 の 状 況 使 用 中 補 装 具 (あり なし) 使 用 中 の 場 合 はその 具 体 的 状 況 を 御 記 入 ください 裏 面 に 続 く

( 裏 面 ) 製 作 部 位 右 左 両 側 処 方 補 装 具 名 名 称 型 式 名 称 型 式 肩 義 手 装 飾 用 膝 義 足 常 用 上 腕 義 手 装 飾 用 下 腿 義 足 PTB 式 前 腕 義 手 装 飾 用 PTS 式 股 義 足 カナディアン 式 KBM 式 大 腿 義 足 差 込 式 長 断 端 用 吸 着 式 型 式 採 型 採 寸 区 分 製 作 要 素 完 成 用 部 品 等 の 指 定 など 留 意 すべき 事 項 があれば 御 記 入 ください 補 装 具 製 作 に あたっての 留 意 点 処 方 補 装 具 を 装 着 することで 可 能 となる 動 作 等 を 具 体 的 に 御 記 入 ください 使 用 効 果 見 込 上 記 のとおり 意 見 します 医 療 機 関 名 所 在 地 作 成 医 師 氏 名 電 話 番 号 ( ) 印 下 記 の 該 当 する 項 目 にチェックしてください 身 体 障 害 者 福 祉 法 第 15 条 の 規 定 に 基 づき 指 定 された 医 師 で かつ 所 属 医 学 会 において 認 定 されている 専 門 医 ( 記 入 上 の 留 意 事 項 1 参 照 ) 指 定 自 立 支 援 医 療 機 関 において 当 該 医 療 を 主 として 担 当 する 医 師 で かつ 所 属 医 学 会 において 認 定 されて いる 専 門 医 ( 記 入 上 の 留 意 事 項 1 参 照 ) 国 立 身 体 障 害 者 リハビリテーションセンター 学 院 において 実 施 している 当 該 補 装 具 関 係 の 適 合 判 定 医 師 研 修 会 を 修 了 している 医 師 記 入 上 の 留 意 事 項 1 平 成 19 年 厚 生 労 働 省 告 示 第 108 号 で 定 める 基 準 を 満 たすものとして 厚 生 労 働 大 臣 に 届 出 を 行 った 団 体 に 所 属 し 当 該 団 体 から 医 師 の 専 門 性 に 関 する 認 定 を 受 けた 医 師 2 該 当 する 項 目 はすべて 記 入 すること なお 選 択 肢 がある 場 合 は 該 当 する 項 目 に 又 はレ 印 を 付 すこと 3 処 方 内 容 の 決 定 に 際 しては 必 ず 補 装 具 製 作 業 者 の 立 合 いのもとで 行 うこと

様 式 第 1 号 その3( 第 3 条 関 係 ) 太 枠 欄 は 記 入 しないでください ( 表 面 ) 補 装 具 費 支 給 に 関 する 意 見 書 ( 装 具 用 ) 審 査 欄 1 適 当 2 不 適 当 3 要 確 認 審 査 結 果 審 査 結 果 が2~3の 場 合 は その 理 由 内 容 等 審 査 医 師 印 審 査 氏 名 男 女 生 年 月 日 明 大 昭 平 住 所 歳 手 帳 障 害 名 手 帳 障 害 等 級 級 中 枢 性 麻 痺 部 位 ブルンストローム ステージ 感 覚 評 価 障 害 状 況 末 枢 性 麻 痺 部 位 ( 障 害 に 関 わる 部 位 の)MMT ROM 感 覚 評 価 筋 骨 格 系 原 因 となった 疾 病 外 傷 名 交 通 労 災 戦 傷 戦 災 疾 病 先 天 性 その 他 ( 具 体 名 : ) 疾 病 外 傷 発 生 明 大 昭 平 年 月 ごろ 症 状 の 経 過 及 び 診 断 治 療 ( 既 手 術 等 ) 内 容 等 について 詳 細 に 御 記 入 ください 治 療 経 過 FIMやBI 等 ADL 機 能 評 価 を 行 っている 場 合 は それらの 情 報 も 御 記 入 ください 現 在 の 身 体 状 況 使 用 中 補 装 具 の 状 況 使 用 中 補 装 具 (あり なし) 使 用 中 の 場 合 はその 具 体 的 状 況 を 御 記 入 ください 裏 面 に 続 く

( 裏 面 ) 製 作 部 位 右 左 両 側 処 方 補 装 具 名 別 紙 補 装 具 一 覧 ( 装 具 ) の 該 当 する 区 分 等 を 御 記 入 ください 各 項 目 欄 左 側 数 字 等 による 記 入 も 可 とします 区 分 名 称 基 本 構 造 1 基 本 構 造 2 型 式 採 型 採 寸 区 分 製 作 要 素 完 成 用 部 品 等 の 指 定 など 留 意 すべき 事 項 があれば 御 記 入 ください 補 装 具 製 作 に あたっての 留 意 点 本 装 具 を 装 着 することで 可 能 となる 動 作 等 を 具 体 的 に 御 記 入 ください 使 用 効 果 見 込 上 記 のとおり 意 見 します 医 療 機 関 名 所 在 地 作 成 医 師 氏 名 印 電 話 番 号 ( ) 下 記 の 該 当 する 項 目 にチェックしてください 身 体 障 害 者 福 祉 法 第 15 条 の 規 定 に 基 づき 指 定 された 医 師 で かつ 所 属 医 学 会 において 認 定 されている 専 門 医 ( 記 入 上 の 留 意 事 項 1 参 照 ) 指 定 自 立 支 援 医 療 機 関 において 当 該 医 療 を 主 として 担 当 する 医 師 で かつ 所 属 医 学 会 において 認 定 されて いる 専 門 医 ( 記 入 上 の 留 意 事 項 1 参 照 ) 国 立 身 体 障 害 者 リハビリテーションセンター 学 院 において 実 施 している 当 該 補 装 具 関 係 の 適 合 判 定 医 師 研 修 会 を 修 了 している 医 師 記 入 上 の 留 意 事 項 1 平 成 19 年 厚 生 労 働 省 告 示 第 108 号 で 定 める 基 準 を 満 たすものとして 厚 生 労 働 大 臣 に 届 出 を 行 った 団 体 に 所 属 し 当 該 団 体 から 医 師 の 専 門 性 に 関 する 認 定 を 受 けた 医 師 2 該 当 する 項 目 はすべて 記 入 すること なお 選 択 肢 がある 場 合 は 該 当 する 項 目 に 又 はレ 印 を 付 すこと 3 処 方 内 容 の 決 定 に 際 しては 必 ず 補 装 具 製 作 業 者 の 立 合 いのもとで 行 うこと

( 別 紙 ) 補 装 具 一 覧 ( 装 具 ) 区 分 名 称 基 本 構 造 1 基 本 構 造 2 1 下 肢 装 具 ⑴ 股 装 具 ⑵ 先 天 性 股 脱 装 具 ⑶ 内 反 足 装 具 ア 金 属 枠 イ 硬 性 ウ 軟 性 ア リーメンヒューゲル 型 (パブリック 帯 ) イ ホンローゼン 型 ウ バチェラー 型 エ ローレンツ 型 オ ランゲ 型 ア 短 下 肢 装 具 型 イ 靴 型 装 具 型 ウ デニスブラウン 副 子 (ア) 不 燃 性 セルロイド (イ) 皮 革 (ウ) プラスチック (ア) 足 底 板 型 (イ) 足 部 おおい 型 (ウ) 靴 型 装 具 型 ⑷ 長 下 肢 装 具 ア 両 側 支 柱 (ア) 高 力 アルミニウム 合 金 ⑸ 膝 装 具 イ 片 側 支 柱 ウ 硬 性 エ X 脚 又 は O 脚 ア 両 側 支 柱 イ 硬 性 (イ) 鋼 (ア) 高 力 アルミニウム 合 金 (イ) 鋼 (ア) 不 燃 性 セルロイド (イ) 皮 革 (ウ) プラスチック (ア) 不 燃 性 セルロイド (イ) 皮 革 (ウ) プラスチック ウ スウェーデン 式 エ 軟 性 ⑹ 短 下 肢 装 具 ア 両 側 支 柱 (ア) 高 力 アルミニウム 合 金 (イ) 鋼 イ 片 側 支 柱 (ア) 高 力 アルミニウム 合 金 (イ) 鋼 ウ S 型 支 柱 (ア) 高 力 アルミニウム 合 金 (イ) 鋼 ⑺ツイスター ⑻ 足 底 装 具 エ 鋼 線 支 柱 オ 板 ばね カ 硬 性 (ア) 支 柱 付 き (イ) 支 柱 なし キ 軟 性 ア 軟 性 イ 鋼 製 ケーブル ア アーチサポート(ふまず 支 え) (ア) 陽 性 モデルを 用 いてモールド されたもの (イ) 採 寸 によって 製 作 されたもの イ メタタルザルサポート ウ 補 高 (ア) 2cm 未 満 (イ) 2cm 以 上 エ 内 側 及 び 外 側 楔

2 靴 型 装 具 3 体 幹 装 具 4 上 肢 装 具 ⑴ 頚 椎 装 具 ⑵ 胸 椎 装 具 ⑶ 腰 椎 装 具 ⑷ 仙 腸 装 具 ⑸ 側 彎 矯 正 装 具 ⑴ 肩 装 具 ⑵ 肘 装 具 ⑶ 手 背 屈 装 具 ⑷ 長 対 位 装 具 ⑸ 短 対 位 装 具 ⑹ 把 持 装 具 ア 長 靴 イ 半 長 靴 ( 編 上 靴 ) ウ チャッカ 靴 エ 短 靴 ア 金 属 枠 イ 硬 性 ウ カラー エ 斜 頸 矯 正 用 枕 ア 金 属 枠 イ 硬 性 ウ 軟 性 ア 金 属 枠 イ 硬 性 ウ 軟 性 ア 金 属 枠 イ 硬 性 ウ 軟 性 エ 骨 盤 帯 ア ミルウォーキーブレイス イ 頭 部 に 及 ばないもの ア 金 属 枠 イ 硬 性 ウ 分 娩 麻 痺 用 ア 両 側 支 柱 イ 硬 性 ウ 軟 性 ア パネル 型 イ トーマス 型 ウ オッペンハイマー 型 エ 硬 性 ア 手 関 節 駆 動 式 イ ハーネス 駆 動 式 (ア) 不 燃 性 セルロイド (イ) 皮 革 (ウ) プラスチック (ア) あご 受 けのあるもの (イ) あご 受 けのないもの (ア) 不 燃 性 セルロイド (イ) 皮 革 (ウ) プラスチック (ア) 不 燃 性 セルロイド (イ) 皮 革 (ウ) プラスチック (ア) 不 燃 性 セルロイド (イ) 皮 革 (ウ) プラスチック (ア) 芯 のあるもの (イ) 芯 のないもの (ア) 金 属 枠 (イ) 硬 性 ( 仙 腸 装 具 に 準 ずる) (ウ) 軟 性 (ア) 不 燃 性 セルロイド (イ) 皮 革 (ウ) プラスチック (ア) 不 燃 性 セルロイド (イ) 皮 革 (ウ) プラスチック (ア) 不 燃 性 セルロイド (イ) 皮 革 (ウ) プラスチック

⑺MP 屈 曲 装 具 (ナックルベン ダー) 及 び MP 伸 展 装 具 ( 逆 ナッ クルベンダー) ⑻ 指 装 具 ( 指 用 ナ ックルベンダー 及 び 指 用 逆 ナッ クルベンダー) ⑼B.F.O( 食 事 動 作 補 助 器 ) ア パネル 型 イ プラスチック ウ 軟 性

様 式 第 1 号 その4( 第 3 条 関 係 ) ( 表 面 ) 補 装 具 費 支 給 に 関 する 意 見 書 ( 座 位 保 持 装 置 用 ) 太 枠 欄 は 記 入 しないでください 審 査 欄 1 適 当 2 不 適 当 3 要 確 認 審 査 結 果 審 査 結 果 が2~3の 場 合 は その 理 由 内 容 等 審 査 医 師 印 審 査 氏 名 男 女 生 年 月 日 明 大 昭 平 住 所 歳 手 帳 障 害 名 手 帳 障 害 等 級 級 原 因 となった 疾 病 外 傷 名 身 体 心 臓 等 その 他 機 能 障 害 頭 部 支 持 機 能 上 肢 機 能 下 肢 機 能 体 幹 機 能 交 通 労 災 戦 傷 戦 災 態 を 記 入 す る こ と 関 節 の 可 動 性 筋 力 変 形 等 の 状 疾 病 先 天 性 その 他 ( 具 体 名 : ) 障 害 等 の 状 況 運 動 障 害 身 体 寸 法 身 長 弛 緩 性 麻 痺 痙 性 麻 痺 固 縮 不 随 意 運 動 しんせん 運 動 失 調 その 他 ( ) 体 重 座 位 腋 下 高 座 位 肘 頭 高 座 位 下 腿 長 座 位 臀 幅 座 底 長 感 覚 障 害 ( 腰 背 部 臀 部 ) 脱 失 重 度 中 度 軽 度 なし 褥 瘡 の 有 無 あり 現 在 はないが 過 去 にできたことあり 過 去 現 在 ともなし 臀 部 の 状 態 異 常 なし 皮 膚 の 発 赤 変 色 あり 痩 せており 骨 の 突 出 あり 立 ち 上 がる 自 力 にて 可 介 助 があると 可 不 可 座 位 自 力 にて 可 支 持 ( 頭 部 背 部 )があると 可 不 可 ( 脱 落 方 向 前 後 左 右 ) 多 動 により 座 位 保 持 不 可 の 場 合 は 対 象 外 起 立 位 保 持 正 常 に 可 能 (1 時 間 30 分 10 分 ) 以 上 困 難 不 能 移 乗 自 力 にて 可 一 部 介 助 にて 可 全 介 助 車 椅 子 の 操 作 自 力 にて 可 辛 うじて 自 力 にて 可 不 可 自 走 可 の 場 合 操 作 方 法 { 両 手 右 手 左 手 右 足 左 足 }{ 室 内 のみ 室 外 も 可 } 裏 面 に 続 く

座 位 保 持 装 置 処 方 内 容 採 寸 区 分 及 び 装 置 の 及 ぶ 範 囲 採 型 採 寸 頭 部 支 上 肢 持 体 幹 部 部 骨 盤 大 腿 部 下 腿 部 足 部 の 支 連 持 固 定 結 部 遊 動 レ 構 角 度 調 整 用 部 品 ー 造 使 用 材 料 ム フ 付 加 機 能 部 品 付 属 品 調 節 機 構 補 装 具 製 作 に あたって の 留 意 点 使 用 効 果 見 込 上 肢 保 持 部 品 体 幹 保 持 部 品 骨 盤 保 持 部 品 下 肢 保 持 部 品 ベ ル ト 部 品 支 持 部 カバー 内 張 り 体 圧 分 散 補 助 素 材 そ の 他 高 さ 調 節 前 後 調 節 角 度 調 節 脱 着 機 構 開 閉 機 構 ( 裏 面 ) 頭 頸 部 上 肢 体 幹 部 骨 盤 大 腿 部 頭 頸 部 上 肢 体 幹 部 骨 盤 大 腿 部 下 腿 足 部 頭 部 支 え 上 肢 支 え 前 腕 手 部 支 え 平 面 形 状 型 モールド 型 シート 張 り 調 節 型 平 面 形 状 型 モールド 型 シート 張 り 調 節 型 下 腿 支 え 足 台 頸 部 腰 部 膝 部 足 部 腰 部 膝 部 足 部 機 械 式 ガス 圧 式 電 動 式 木 材 金 属 完 成 用 部 品 車 椅 子 ( ) ティルト 機 構 昇 降 機 構 車 椅 子 を 使 用 する 場 合 は 別 途 車 椅 子 意 見 書 の 記 載 も 併 せてお 願 いします アームレスト 肘 パッド 縦 型 グリップ 横 型 グリップ 肩 パッド 胸 パッド 胸 受 ロール 体 幹 パッド 腰 部 パッド 骨 盤 パッド 臀 部 パッド 内 転 防 止 ハ ット 外 転 防 止 ハ ット 膝 ハ ット 下 腿 保 持 ハ ット 足 部 保 持 パッド 肩 腕 手 首 胸 骨 盤 股 大 腿 膝 下 腿 足 首 頭 部 上 肢 体 幹 部 骨 盤 大 腿 部 下 腿 部 足 部 アームレスト テーブル 頭 部 上 肢 体 幹 部 骨 盤 大 腿 部 下 腿 部 足 部 カットアウトテーブル キャスター 介 助 用 グリップ ストッパー 高 さ 調 節 用 台 座 頭 部 体 幹 骨 盤 大 腿 部 足 部 アームレスト 頭 部 体 幹 骨 盤 大 腿 部 足 部 頭 部 テーブル 体 幹 パッド 骨 盤 パッド 膝 パッド アームレスト 内 転 防 止 パッド アームレスト 足 部 支 持 部 型 式 採 型 採 寸 区 分 製 作 要 素 完 成 用 部 品 等 の 指 定 など 留 意 すべき 事 項 があれば 御 記 入 ください 処 方 補 装 具 を 使 用 することで 可 能 となる 動 作 等 を 具 体 的 に 御 記 入 ください 上 記 のとおり 意 見 します 医 療 機 関 名 所 在 地 作 成 医 師 氏 名 印 電 話 番 号 ( ) 下 記 の 該 当 する 項 目 にチェックしてください 身 体 障 害 者 福 祉 法 第 15 条 の 規 定 に 基 づき 指 定 された 医 師 で かつ 所 属 医 学 会 において 認 定 されている 専 門 医 ( 記 入 上 の 留 意 事 項 1 参 照 ) 指 定 自 立 支 援 医 療 機 関 において 当 該 医 療 を 主 として 担 当 する 医 師 で かつ 所 属 医 学 会 において 認 定 されている 専 門 医 ( 記 入 上 の 留 意 事 項 1 参 照 ) 国 立 身 体 障 害 者 リハビリテーションセンター 学 院 において 実 施 している 当 該 補 装 具 関 係 の 適 合 判 定 医 師 研 修 会 を 修 了 している 医 師 記 入 上 の 留 意 事 項 1 平 成 19 年 厚 生 労 働 省 告 示 第 108 号 で 定 める 基 準 を 満 たすものとして 厚 生 労 働 大 臣 に 届 出 を 行 った 団 体 に 所 属 し 当 該 団 体 から 医 師 の 専 門 性 に 関 する 認 定 を 受 けた 医 師 2 該 当 する 項 目 はすべて 記 入 すること なお 選 択 肢 がある 場 合 は 該 当 する 項 目 に 又 はレ 印 を 付 すこと 3 処 方 内 容 の 決 定 に 際 しては 必 ず 補 装 具 製 作 業 者 の 立 合 いのもとで 行 うこと

様 式 第 1 号 その5( 第 3 条 関 係 ) ( 表 面 ) 補 装 具 費 支 給 に 関 する 意 見 書 ( 補 聴 器 用 ) 太 枠 欄 は 記 入 しないでください 審 査 欄 1 適 当 2 不 適 当 3 要 確 認 審 査 結 果 審 査 結 果 が2~3の 場 合 は その 理 由 内 容 等 審 査 医 師 印 審 査 氏 名 男 女 生 年 月 日 明 大 昭 平 住 所 歳 手 帳 障 害 名 原 因 となった 疾 病 外 傷 名 右 ( 感 音 伝 音 混 合 ) 難 聴 左 ( 感 音 伝 音 混 合 ) 難 聴 語 音 明 瞭 度 不 明 瞭 手 帳 障 害 等 級 級 4 分 法 による 聴 力 レベル ( 右 db)( 左 db) 語 音 明 瞭 度 検 査 実 施 ( 右 % )( 左 %) 未 実 施 聴 力 検 査 日 ( ) オージオグラム 記 載 欄 ( 貼 り 付 けも 可 ) 500 1000 2000-10 0 現 症 聴 力 レ ベ ル 10 20 30 40 50 60 db 70 80 90 100 110 周 波 数 (Hz) 裏 面 に 続 く

( 裏 面 ) ポケット 型 以 外 の 補 聴 器 製 作 については 一 定 の 条 件 が 必 要 ( 下 欄 参 照 )であるため 必 要 な 場 合 は 必 ずその 理 由 を 具 体 的 に 記 入 してください 処 方 内 容 装 用 する 耳 補 聴 器 の 名 称 補 聴 器 の 修 理 部 位 両 耳 教 育 上 必 要 理 由 右 耳 左 耳 指 定 なし 職 業 上 必 要 その 他 高 度 難 聴 用 ポケット 型 耳 かけ 型 耳 あな 型 骨 導 式 FM 型 が 必 要 な (4~6 級 ) 耳 かけ 型 場 合 はその 具 体 的 理 由 重 度 難 聴 用 ポケット 型 教 育 上 必 要 (2~3 級 ) 耳 かけ 型 職 業 上 必 要 耳 あな 型 レディメイド その 他 オーダーメイド 理 由 骨 導 式 ポケット 型 眼 鏡 型 FM 型 受 信 機 ワイヤレスマイク 要 ハウリング 防 止 のため イヤーモールド 脱 落 防 止 のため 否 その 他 ( ) 参 考 両 耳 装 用 対 象 者 職 業 上 又 は 教 育 上 真 に 必 要 と 認 められる 者 ポケット 型 以 外 の 補 聴 器 対 象 者 1 耳 かけ 型 ポケット 型 の 補 聴 器 の 使 用 が 困 難 で( 職 業 上 教 育 上 社 会 活 動 又 は 日 常 生 活 上 等 の 主 要 な 生 活 の 場 ) 真 に 必 要 と 認 められる 者 2 耳 あな 型 (レディメイド) ポケット 型 及 び 耳 かけ 型 の 補 聴 器 の 使 用 が 困 難 で 真 に 必 要 と 認 められる 者 3 耳 あな 型 (オーダーメイド) 前 項 に 加 え 障 害 の 状 況 耳 の 形 状 等 により レディメイドで 対 応 不 可 能 な 者 4 骨 導 式 伝 音 性 難 聴 者 であって 耳 漏 が 著 しい 者 又 は 外 耳 閉 鎖 症 等 を 有 する 者 で かつ 耳 栓 又 はイヤー モールドの 使 用 が 困 難 な 者 5 FM 型 職 業 上 又 は 教 育 上 真 に 必 要 と 認 められる 者 補 装 具 製 作 に あたっての 留 意 点 使 用 効 果 見 込 上 記 のとおり 意 見 します 医 療 機 関 名 所 在 地 作 成 医 師 氏 名 印 電 話 番 号 ( ) 下 記 の 該 当 する 項 目 にチェックしてください 身 体 障 害 者 福 祉 法 第 15 条 の 規 定 に 基 づき 指 定 された 医 師 で かつ 所 属 医 学 会 において 認 定 されている 専 門 医 ( 記 入 上 の 留 意 事 項 1 参 照 ) 指 定 自 立 支 援 医 療 機 関 において 当 該 医 療 を 主 として 担 当 する 医 師 で かつ 所 属 医 学 会 において 認 定 されている 専 門 医 ( 記 入 上 の 留 意 事 項 1 参 照 ) 国 立 身 体 障 害 者 リハビリテーションセンター 学 院 において 実 施 している 当 該 補 装 具 関 係 の 適 合 判 定 医 師 研 修 会 を 修 了 している 医 師 記 入 上 の 留 意 事 項 1 平 成 19 年 厚 生 労 働 省 告 示 第 108 号 で 定 める 基 準 を 満 たすものとして 厚 生 労 働 大 臣 に 届 出 を 行 った 団 体 に 所 属 し 当 該 団 体 から 医 師 の 専 門 性 に 関 する 認 定 を 受 けた 医 師 2 該 当 する 項 目 はすべて 記 入 すること なお 選 択 肢 がある 場 合 は 該 当 する 項 目 に 又 はレ 印 を 付 すこと 3 処 方 内 容 の 決 定 に 際 しては 必 ず 補 装 具 製 作 業 者 の 立 合 いのもとで 行 うこと

様 式 第 1 号 その6( 第 3 条 関 係 ) 太 枠 欄 は 記 入 しないでください ( 表 面 ) 補 装 具 費 支 給 に 関 する 意 見 書 ( 車 椅 子 用 ) 審 査 欄 1 適 当 2 不 適 当 3 要 確 認 審 査 結 果 審 査 結 果 が2~3の 場 合 は その 理 由 内 容 等 審 査 医 師 印 審 査 氏 名 男 女 生 年 月 日 明 大 昭 平 住 所 歳 手 帳 障 害 名 手 帳 障 害 等 級 級 原 因 となった 疾 病 外 傷 名 交 通 労 災 戦 傷 戦 災 発 生 明 大 昭 平 年 ごろ 身 体 寸 法 座 位 肘 頭 高 身 長 座 位 下 腿 長 体 重 座 位 臀 幅 疾 病 先 天 性 その 他 ( 具 体 名 : ) 座 位 腋 下 高 現 在 の 障 害 部 位 の 状 況 座 底 長 FIMやBI 等 ADL 機 能 評 価 を 行 っている 場 合 は それらの 情 報 も 御 記 入 ください 使 用 中 の 補 装 具 の 状 況 使 用 中 の 補 装 具 (あり なし) 使 用 中 の 場 合 はその 具 体 的 状 況 を 御 記 入 ください 現 在 の 身 体 活 動 状 況 感 覚 障 害 ( 腰 背 部 臀 部 ) 脱 失 重 度 中 度 軽 度 なし 褥 瘡 の 有 無 あり 現 在 はないが 過 去 にできたことあり 過 去 現 在 ともなし 臀 部 の 状 態 異 常 なし 皮 膚 の 発 赤 変 色 あり 痩 せており 骨 の 突 出 あり 立 ち 上 がる 自 力 にて 可 介 助 があると 可 不 可 起 立 位 保 持 自 力 にて 可 (つかまり 支 え)にて 可 不 能 歩 行 屋 外 移 動 可 屋 内 ( 階 段 部 屋 間 部 屋 内 ベッド 周 囲 ) 歩 行 可 能 不 可 車 椅 子 への 移 乗 自 力 にて 可 一 部 介 助 にて 可 全 介 助 座 位 自 力 にて 可 支 持 ( 背 部 頭 部 )があると 可 不 可 車 椅 子 の 操 作 自 力 にて 可 部 分 的 に 可 不 可 自 走 可 の 場 合 操 作 方 法 { 両 手 右 手 左 手 右 足 左 足 }{ 室 内 のみ 室 外 も 可 } 裏 面 に 続 く

処 方 車 椅 子 処 方 内 容 レディメイド オーダーメイド オーダーメイドの 場 合 ( 裏 面 ) 普 通 型 手 押 し 型 ( A( 大 車 輪 のあるもの) B( 小 車 輪 だけのもの)) 片 手 駆 動 型 レバー 駆 動 型 前 方 大 車 輪 型 は 下 欄 補 装 具 作 成 に リクライニング 式 ティルト 式 手 動 リフト 式 当 たっての 留 意 点 欄 に リクライニング 式 ティルト 式 手 動 リフト 式 を 処 方 する 場 合 は 下 欄 補 装 具 作 成 に 当 たっての 留 理 由 を 御 記 入 ください 意 点 欄 に 理 由 を 御 記 入 ください ( 記 入 必 須 ) バックサポート 延 長 張 り 調 整 式 高 さ 調 整 式 背 折 れ 機 構 枕 交 換 アームサポート 高 さ 調 整 式 角 度 調 整 式 跳 ね 上 げ 式 脱 着 式 拡 幅 延 長 フットサポート 前 後 調 整 角 度 調 整 左 右 調 整 レッグサポート 脱 着 式 挙 上 式 開 閉 挙 上 式 開 閉 脱 着 式 クッション( 座 面 背 面 ) 屋 外 用 キャスター(エアー 式 等 ) 付 属 品 ポリエステル 繊 維 ウレタンフォーム 等 の 多 層 構 造 のも 転 倒 防 止 装 置 の( 座 面 背 面 ) ク ゲルとウレタンフォームの 組 合 せのもの( 座 面 背 面 ) 転 倒 防 止 装 置 (キャスター 付 き 折 りたたみ 式 ) ッ シ ハ ルフ を 開 閉 するだけで 空 気 量 を 調 節 するもの( 座 面 ) 滑 り 止 めハンドリム ョ 特 殊 な 空 気 室 構 造 のもの( 座 面 ) キャリパーブレーキ ン フローテーションパッド( 座 面 ) フットブレーキ( 介 助 者 用 ) 背 クッション( 背 張 り 調 整 式 バックサポートとの 同 時 加 算 不 可 ) 延 長 用 ブレーキアーム 特 殊 形 状 クッション( 骨 盤 大 腿 部 サポート) 車 軸 位 置 調 整 部 品 クッションカバー 大 車 輪 脱 着 ハブ クッション 滑 り 止 め 部 品 携 帯 用 会 話 補 助 装 置 搭 載 台 シートベルト( 腰 胸 股 その 他 ( )) 酸 素 ボンベ 固 定 装 置 テーブル 人 工 呼 吸 器 搭 載 台 スポークカバー( 右 左 ) 栄 養 パック 取 付 用 ガードル 架 リフレクタ( 夜 光 材 夜 光 反 射 板 ) 点 滴 ポール ステッキホルダー( 杖 たて) ヒールトップ( 踵 留 )( 右 左 ) 泥 よけ( 右 左 ) アンクルトップ( 足 留 )( 右 左 ) その 他 ( ) 補 装 具 製 作 に あたっての 留 意 点 使 用 効 果 見 込 オーダーメイド リクライニング 式 ティルト 式 などの 理 由 については 身 体 的 社 会 的 必 要 性 など 詳 細 に 御 記 入 ください 処 方 補 装 具 を 使 用 することで 可 能 となる 動 作 等 を 具 体 的 に 御 記 入 ください 上 記 のとおり 意 見 します 医 療 機 関 名 所 在 地 作 成 医 師 氏 名 印 電 話 番 号 ( ) 下 記 の 該 当 する 項 目 にチェックしてください 身 体 障 害 者 福 祉 法 第 15 条 の 規 定 に 基 づき 指 定 された 医 師 で かつ 所 属 医 学 会 において 認 定 されている 専 門 医 ( 記 入 上 の 留 意 事 項 1 参 照 ) 指 定 自 立 支 援 医 療 機 関 において 当 該 医 療 を 主 として 担 当 する 医 師 で かつ 所 属 医 学 会 において 認 定 されている 専 門 医 ( 記 入 上 の 留 意 事 項 1 参 照 ) 国 立 身 体 障 害 者 リハビリテーションセンター 学 院 において 実 施 している 当 該 補 装 具 関 係 の 適 合 判 定 医 師 研 修 会 を 修 了 している 医 師 記 入 上 の 留 意 事 項 1 平 成 19 年 厚 生 労 働 省 告 示 第 108 号 で 定 める 基 準 を 満 たすものとして 厚 生 労 働 大 臣 に 届 出 を 行 った 団 体 に 所 属 し 当 該 団 体 から 医 師 の 専 門 性 に 関 する 認 定 を 受 けた 医 師 2 該 当 する 項 目 はすべて 記 入 すること なお 選 択 肢 がある 場 合 は 該 当 する 項 目 に 又 はレ 印 を 付 すこと 3 処 方 内 容 の 決 定 に 際 しては 必 ず 補 装 具 製 作 業 者 の 立 合 いのもとで 行 うこと

参 考 車 椅 子 処 方 に 当 たっての 留 意 事 項 オ ー ダ ー メ イ ド 対 象 者 1 体 格 体 型 が JIS 規 格 の 既 製 品 では 適 合 しない 者 2 障 害 者 の 身 体 状 況 に 個 別 に 対 応 することが 必 要 な 者 普 通 型 対 象 者 原 則 として 安 全 に 自 力 走 行 が 可 能 か 又 はその 可 能 性 のある 者 片 手 駆 動 型 対 象 者 片 麻 痺 等 により 両 上 肢 による 操 作 が 困 難 な 者 で 健 肢 に 相 当 程 度 の 握 力 があり 効 果 的 に 操 作 可 能 な 者 レ バ ー 駆 動 型 対 象 者 片 麻 痺 等 により 両 上 肢 による 操 作 が 困 難 な 者 で 効 果 的 に 操 作 可 能 な 者 前 方 大 車 輪 型 対 象 者 肩 関 節 等 に 運 動 制 限 筋 力 低 下 等 があり 普 通 型 では 十 分 な 駆 動 力 を 得 ることができない 者 リクライニング 式 対 象 者 1 頸 髄 損 傷 者 で 低 血 圧 発 作 を 起 こしやすいため 随 時 に 仰 臥 姿 勢 をとることにより 発 作 を 防 止 する 必 要 が ある 者 2 リウマチ 性 の 障 害 等 により 四 肢 や 体 幹 に 著 しい 運 動 制 限 があって 座 位 を 長 時 間 保 持 できないため 随 時 に 仰 臥 姿 勢 をとることにより 座 位 による 生 活 動 作 を 回 復 する 必 要 のある 者 テ ィ ル ト 式 対 象 者 脳 性 麻 痺 頸 髄 損 傷 進 行 性 疾 患 等 による 四 肢 麻 痺 や 関 節 拘 縮 等 により 座 位 保 持 が 困 難 な 者 であって 自 立 姿 勢 変 換 が 困 難 な 者 等 手 動 リ フ ト 式 対 象 者 リフト 式 を 使 用 することにより 車 椅 子 への 自 力 乗 降 が 可 能 となる 者 バックサポート 修 理 加 算 対 象 者 1 延 長 バックサポート 体 幹 の 筋 力 低 下 により 背 当 ての 延 長 が 必 要 な 者 リクライニング ティルト 機 構 を 有 する 車 椅 子 には 必 要 2 枕 (オーダー) 体 幹 筋 頭 部 筋 の 麻 痺 等 により 頭 部 の 位 置 を 微 調 整 する 必 要 がある 者 3 張 り 調 整 式 バックサポート 体 幹 の 筋 力 低 下 や 脊 柱 変 形 等 により 一 枚 ものの 背 当 てシートでは 座 位 の 安 定 性 確 保 が 困 難 な 者 4 高 さ 調 整 式 バックサポート 成 長 期 の 児 童 最 初 の1 台 目 の 車 椅 子 で 使 用 の 慣 れ 等 により 背 当 て 高 さ 変 更 があり 得 る 者 5 背 折 れ 機 構 背 当 てが 高 く 自 動 車 のトランク 等 への 収 納 が 頻 繁 にある 場 合 等 に 必 要 アームサポート 修 理 加 算 対 象 者 1 高 さ 調 整 式 アームサポート 成 長 期 の 児 童 でアームサポートの 高 さの 変 更 の 必 要 がある 者 上 肢 筋 力 低 下 可 動 域 制 限 等 によりアー ムサポートの 高 さ 調 整 を 要 する 者 で かつ 上 肢 筋 力 低 下 によりティルト 時 に 肘 が 落 ちる 場 合 に 必 要 2 角 度 調 整 式 アームサポート 上 肢 筋 力 低 下 により ティルト 時 に 肘 が 落 ちる 場 合 に 必 要 3 跳 ね 上 げ 式 アームサポート 脱 着 式 アームサポート 移 乗 動 作 時 に 必 要 な 者 4 アームサポート 拡 幅 上 肢 筋 力 低 下 により 肘 が 落 ちやすい 者 5 アームサポート 延 長 リクライニング 時 に 肘 が 落 ちる 者 フットサポート 修 理 加 算 対 象 者 1 フットサポート 前 後 角 度 左 右 調 整 成 長 期 の 児 童 足 関 節 の 可 動 域 制 限 がある 者 下 肢 装 具 をつけたまま 車 椅 子 乗 車 する 者 等 レッグサポート 修 理 加 算 対 象 者 1 脱 着 式 レッグサポート 足 こぎが 主 な 操 作 手 段 の 者 移 乗 動 作 時 に 必 要 な 者 2 挙 上 式 開 閉 挙 上 式 レッグサポート(パッド 形 状 ) 膝 関 節 の 屈 曲 制 限 がある 者 クッション 対 象 者 1 クッション ポリエステル 繊 維 ウレタンフォーム 等 の 多 層 構 造 のもの ゲルとウレタンフォームの 組 合 せのもの ⑴ 軽 中 度 の 感 覚 障 害 がある 者 ⑵ 皮 膚 が 弱 い 又 は 臀 部 の 組 織 が 薄 いため 必 要 とする 者 ⑶ 上 肢 や 体 幹 の 障 害 のため 自 力 での 除 圧 が 難 しい 者 2 特 殊 な 空 気 構 造 のもの フローテーションパッド 重 度 の 感 覚 障 害 等 があり 褥 瘡 のできる 可 能 性 が 極 めて 高 い 場 合 あるいは 現 に 褥 瘡 ができている 場 合

様 式 第 1 号 その7( 第 3 条 関 係 ) ( 表 面 ) 補 装 具 費 支 給 に 関 する 意 見 書 ( 電 動 車 椅 子 用 ) 太 枠 欄 は 記 入 しないでください 審 査 欄 1 適 当 2 不 適 当 3 要 確 認 審 査 結 果 審 査 結 果 が2~3の 場 合 は その 理 由 内 容 等 審 査 医 師 印 審 査 氏 名 男 女 生 年 月 日 明 大 昭 平 住 所 歳 手 帳 障 害 名 手 帳 障 害 等 級 級 原 因 となった 疾 病 外 傷 名 交 通 労 災 戦 傷 戦 災 疾 病 先 天 性 その 他 ( 具 体 名 : ) 発 生 明 大 昭 平 年 ごろ 身 体 寸 法 座 位 肘 頭 高 身 長 座 位 下 腿 長 体 重 座 位 臀 幅 座 位 腋 下 高 現 在 の 障 害 部 位 の 状 況 座 底 長 FIMやBI 等 ADL 機 能 評 価 を 行 っている 場 合 は それらの 情 報 も 御 記 入 ください 使 用 中 の 補 装 具 (あり なし) 使 用 中 の 場 合 はその 具 体 的 状 況 を 御 記 入 ください 使 用 中 の 補 装 具 の 状 況 現 在 の 身 体 活 動 状 況 感 覚 障 害 ( 腰 背 部 臀 部 ) 脱 失 重 度 中 度 軽 度 なし 褥 瘡 の 有 無 あり 現 在 はないが 過 去 にできたことあり 過 去 現 在 ともなし 臀 部 の 状 態 異 常 なし 皮 膚 の 発 赤 変 色 あり 痩 せており 骨 の 突 出 あり 立 ち 上 がる 自 力 にて 可 介 助 があると 可 不 可 起 立 位 保 持 自 力 にて 可 (つかまり 支 え)にて 可 不 能 歩 行 屋 外 移 動 可 屋 内 ( 階 段 部 屋 間 部 屋 内 ベッド 周 囲 ) 歩 行 可 能 不 可 車 椅 子 への 移 乗 自 力 にて 可 一 部 介 助 にて 可 全 介 助 座 位 自 力 にて 可 支 持 ( 背 部 頭 部 )があると 可 不 可 自 力 にて 可 部 分 的 に 可 不 可 車 椅 子 の 操 作 自 走 可 の 場 合 操 作 方 法 { 両 手 右 手 左 手 右 足 左 足 }{ 室 内 のみ 室 外 も 可 } 裏 面 に 続 く

処 方 車 椅 子 ( 裏 面 ) 普 通 型 4.5km/h 6km/h リクライニング 式 普 通 型 電 動 リクライニング 式 普 通 型 電 動 リフト 式 普 通 型 電 動 ティルト 式 普 通 型 電 動 リクライニング ティルト 式 普 通 型 リクライニング 式 ティルト 式 などを 処 方 する 場 合 は 下 欄 補 装 具 作 成 に 当 たっての 留 意 点 欄 に 理 由 を 御 記 入 ください レディメイド オーダーメイド オーダーメイドの 場 合 は 下 欄 補 装 具 作 成 にあたっての 留 意 点 欄 に 理 由 を 御 記 入 ください 簡 易 型 A 切 替 式 ( ACサーボモーター) Bアシスト 式 操 作 ノブ 標 準 握 り 丸 T 字 十 字 円 盤 U 字 その 他 ( ) 制 御 装 置 チンコントロール フットコントロール 水 平 可 動 延 長 ハーネス スイッチ レバー ボタン シーソー ハ ックサホ ート 延 長 張 り 調 整 式 高 さ 調 整 式 背 折 れ 機 構 枕 交 換 アームサホ ート 高 さ 調 整 式 角 度 調 整 式 跳 ね 上 げ 式 脱 着 式 拡 幅 延 長 フットサホ ート 前 後 調 整 角 度 調 整 左 右 調 整 レック サホ ート 脱 着 式 挙 上 式 開 閉 挙 上 式 開 閉 脱 着 式 クッション( 座 面 背 面 ) ポリエステル 繊 維 ウレタンフォーム 等 の 多 層 構 造 のもの( 座 面 背 面 ) 処 ゲルとウレタンフォームの 組 合 せのもの( 座 面 背 面 ) クッション 方 バルブを 開 閉 するだけで 空 気 量 を 調 節 するもの( 座 面 ) 内 特 殊 な 空 気 室 構 造 のもの( 座 面 ) フローテーションパッド( 座 面 ) 容 充 電 器 内 蔵 外 部 充 電 器 ( 簡 易 型 ) 付 属 品 シートベルト( 腰 胸 股 その 他 ( テーブル リフレクタ 反 射 器 ( 夜 光 材 夜 光 反 射 板 ) ステッキホルダー( 杖 たて) 転 倒 防 止 装 置 転 倒 防 止 装 置 (キャスター 折 りたたみ 式 ) その 他 ( 補 装 具 製 作 に あ た っ て の 留 意 点 使 用 効 果 見 込 )) 携 帯 用 会 話 補 助 装 置 搭 載 台 酸 素 ボンベ 固 定 装 置 人 工 呼 吸 器 搭 載 台 栄 養 パック 取 付 用 ガードル 架 点 滴 ポール 痰 吸 引 器 搭 載 台 オーダーメイド リクライニング 式 ティルト 式 などの 理 由 については 身 体 的 社 会 的 必 要 性 など 詳 細 に 御 記 入 ください 処 方 補 装 具 を 使 用 することで 可 能 となる 動 作 等 を 具 体 的 に 記 載 してください ) 上 記 のとおり 意 見 します 医 療 機 関 名 所 在 地 作 成 医 師 氏 名 電 話 番 号 ( ) 下 記 の 該 当 する 項 目 にチェックしてください 身 体 障 害 者 福 祉 法 第 15 条 の 規 定 に 基 づき 指 定 された 医 師 で かつ 所 属 医 学 会 において 認 定 されている 専 門 医 ( 記 入 上 の 留 意 事 項 1 参 照 ) 指 定 自 立 支 援 医 療 機 関 において 当 該 医 療 を 主 として 担 当 する 医 師 で かつ 所 属 医 学 会 において 認 定 されている 専 門 医 ( 記 入 上 の 留 意 事 項 1 参 照 ) 国 立 身 体 障 害 者 リハビリテーションセンター 学 院 において 実 施 している 当 該 補 装 具 関 係 の 適 合 判 定 医 師 研 修 会 を 修 了 している 医 師 記 入 上 の 留 意 事 項 1 平 成 19 年 厚 生 労 働 省 告 示 第 108 号 で 定 める 基 準 を 満 たすものとして 厚 生 労 働 大 臣 に 届 出 を 行 った 団 体 に 所 属 し 当 該 団 体 から 医 師 の 専 門 性 に 関 する 認 定 を 受 けた 医 師 2 該 当 する 項 目 はすべて 記 入 すること なお 選 択 肢 がある 場 合 は 該 当 する 項 目 に 又 はレ 印 を 付 すこと 3 処 方 内 容 の 決 定 に 際 しては 必 ず 補 装 具 製 作 業 者 の 立 合 いのもとで 行 うこと 印

参 考 電 動 車 椅 子 処 方 にあたっての 留 意 事 項 リクライニング 式 対 象 者 1 頚 髄 損 傷 者 で 低 血 圧 発 作 を 起 こしやすいため 随 時 に 仰 臥 姿 勢 をとることにより 発 作 を 防 止 する 必 要 が ある 者 2 リウマチ 性 の 障 害 等 により 四 肢 や 体 幹 に 著 しい 運 動 制 限 があって 座 位 を 長 時 間 保 持 できないため 随 時 に 仰 臥 姿 勢 をとることにより 座 位 による 生 活 動 作 を 回 復 する 必 要 のある 者 電 動 リクライニング 式 普 通 型 対 象 者 上 記 リクライニング 式 の 要 件 を 満 たし この 電 動 車 椅 子 の 使 用 により 自 力 でのリクライニング 操 作 が 可 能 と なる 者 電 動 リフト 式 普 通 型 対 象 者 手 動 リフト 式 普 通 型 車 椅 子 の 使 用 が 困 難 な 者 で 当 該 車 椅 子 を 使 用 することに 自 力 乗 降 が 可 能 となる 者 等 日 常 生 活 又 は 社 会 生 活 において 真 に 必 要 な 者 自 力 乗 降 が 可 能 な 者 であっても 日 常 生 活 の 状 況 や 介 護 者 の 状 況 等 を 勘 案 し 真 に 必 要 と 認 められる 場 合 は 交 付 対 象 となる 場 合 があります テ ィ ル ト 式 対 象 者 脳 性 麻 痺 頸 髄 損 傷 進 行 性 疾 患 等 による 四 肢 麻 痺 や 関 節 拘 縮 等 により 座 位 保 持 が 困 難 な 者 であって 自 立 姿 勢 変 換 が 困 難 なもの 等 電 動 ティルト 式 普 通 型 対 象 者 上 記 ティルト 式 の 要 件 を 満 たし この 電 動 車 椅 子 を 使 うことにより 自 力 でのティルト 操 作 が 可 能 となる 者 電 動 リクライニング ティルト 式 普 通 型 対 象 者 上 記 リクライニング 式 及 びティルト 式 の 要 件 を 満 たし この 電 動 車 椅 子 を 使 うことにより 自 力 でのリク ライニング 及 びティルト 操 作 が 可 能 となる 者 オーダーメイド( 簡 易 型 ) 対 象 者 1 体 格 体 型 が JIS 規 格 の 既 製 品 では 適 合 しない 者 2 障 害 者 の 身 体 状 況 に 個 別 に 対 応 することが 必 要 な 者 簡 易 型 対 象 者 1 A 切 替 式 ⑴ 平 坦 路 は 自 走 可 能 であるが 日 常 生 活 圏 の 坂 路 や 悪 路 においては 手 動 操 作 が 著 しく 困 難 な 者 ⑵ アシスト 式 を 使 用 しても 手 動 による 自 走 ができない 者 2 Bアシスト 式 アシスト 式 を 使 用 した 場 合 に 手 動 による 自 走 が 可 能 となる 者 クッション 対 象 者 1 クッション ポリエステル 繊 維 ウレタンフォーム 等 の 多 層 構 造 のもの ゲルとウレタンフォームの 組 合 せのもの ⑴ 軽 中 度 の 感 覚 障 害 がある 者 ⑵ 皮 膚 が 弱 い 又 は 臀 部 の 組 織 が 薄 いため 必 要 とする 者 ⑶ 上 肢 や 体 幹 の 障 害 のため 自 力 での 除 圧 が 難 しい 者 2 バルブを 開 閉 するだけで 空 気 量 を 調 整 するもの 特 殊 な 空 気 構 造 のもの フローテーションパッド 重 度 の 感 覚 障 害 等 があり 褥 瘡 のできる 可 能 性 が 極 めて 高 い 場 合 又 は 現 に 褥 瘡 ができている 場 合

様 式 第 1 号 その8( 第 3 条 関 係 ) ( 表 面 ) 補 装 具 費 支 給 に 関 する 意 見 書 ( 重 度 障 害 者 用 意 思 伝 達 装 置 用 ) 太 枠 欄 は 記 入 しないでください 審 査 欄 1 適 当 2 不 適 当 3 要 確 認 審 査 結 果 審 査 結 果 が2~3の 場 合 は その 理 由 内 容 等 審 査 医 師 印 審 査 氏 名 男 女 生 年 月 日 明 大 昭 平 住 所 歳 手 帳 障 害 名 肢 体 音 声 言 語 その 他 ( ) 手 帳 障 害 等 級 級 原 因 となった 疾 病 外 傷 名 疾 病 外 傷 発 生 交 通 労 災 戦 傷 戦 災 明 大 昭 平 疾 病 先 天 性 その 他 ( 具 体 名 : ) 年 ごろ 現 在 の 障 害 状 況 ADLの 状 況 今 後 の 進 行 ( 速 度 ) 状 況 等 を 具 体 的 に 御 記 入 下 さい また FIMやB I 等 ADL 機 能 評 価 を 行 っている 場 合 は それらの 情 報 も 御 記 入 ください 現 在 の 上 下 肢 機 能 等 の 状 況 及 び 進 行 状 況 音 声 言 語 機 能 の 状 況 発 声 不 能 聴 き 取 れない なんとか 聴 き 取 れる 聴 取 可 能 音 声 言 語 機 能 障 害 を 有 さない 場 合 は 具 体 的 な 障 害 状 況 やADLの 状 況 を 詳 しく 御 記 入 下 さい 人 工 呼 吸 器 の 装 着 あり なし 知 的 操 作 能 力 可 能 今 後 の 習 熟 により 可 能 不 可 能 裏 面 に 続 く

( 裏 面 ) 顔 部 位 動 作 操 作 上 利 用 可 能 な 身 体 能 力 首 頭 部 位 動 作 上 肢 部 位 動 作 下 肢 部 位 動 作 その 他 部 位 動 作 処 方 補 装 具 必 要 とする 装 置 入 力 装 置 (スイッ チ)の 種 類 本 体 固 定 台 呼 び 鈴 入 力 装 置 固 定 具 呼 び 鈴 分 岐 装 置 その 他 ( ) 接 点 式 帯 電 式 ( タッチ 式 ピンタッチ 式 先 端 部 ) 筋 電 式 光 電 式 呼 気 式 ( 吸 気 式 ) 圧 電 素 子 式 その 他 ( ) 補 装 具 製 作 に あたっての 留 意 点 使 用 効 果 見 込 上 記 のとおり 意 見 します 医 療 機 関 名 所 在 地 作 成 医 師 氏 名 印 電 話 番 号 ( ) 下 記 の 該 当 する 項 目 にチェックしてください 身 体 障 害 者 福 祉 法 第 15 条 の 規 定 に 基 づき 指 定 された 医 師 で かつ 所 属 医 学 会 において 認 定 されている 専 門 医 ( 記 入 上 の 留 意 事 項 1 参 照 ) 指 定 自 立 支 援 医 療 機 関 において 当 該 医 療 を 主 として 担 当 する 医 師 で かつ 所 属 医 学 会 において 認 定 されて いる 専 門 医 ( 記 入 上 の 留 意 事 項 1 参 照 ) 国 立 身 体 障 害 者 リハビリテーションセンター 学 院 において 実 施 している 当 該 補 装 具 関 係 の 適 合 判 定 医 師 研 修 会 を 修 了 している 医 師 記 入 上 の 留 意 事 項 1 平 成 19 年 厚 生 労 働 省 告 示 第 108 号 で 定 める 基 準 を 満 たすものとして 厚 生 労 働 大 臣 に 届 出 を 行 った 団 体 に 所 属 し 当 該 団 体 から 医 師 の 専 門 性 に 関 する 認 定 を 受 けた 医 師 2 該 当 する 項 目 はすべて 記 入 すること なお 選 択 肢 がある 場 合 は 該 当 する 項 目 に 又 はレ 印 を 付 すこと 3 処 方 内 容 の 決 定 に 際 しては 必 ず 補 装 具 製 作 業 者 の 立 合 いのもとで 行 うこと

様 式 第 1 号 その9( 第 3 条 関 係 ) ( 表 面 ) 補 装 具 費 支 給 に 関 する 意 見 書 (その 他 用 ) 太 枠 欄 は 記 入 しないでください 審 査 欄 1 適 当 2 不 適 当 3 要 確 認 審 査 結 果 審 査 結 果 が2~3の 場 合 は その 理 由 内 容 等 審 査 医 師 印 審 査 氏 名 男 女 生 年 月 日 明 大 昭 平 住 所 歳 手 帳 障 害 名 手 帳 障 害 等 級 級 原 因 となった 疾 病 外 傷 名 交 通 労 災 戦 傷 戦 災 疾 病 先 天 性 その 他 ( 具 体 名 : ) 疾 病 外 傷 発 生 明 大 昭 平 年 ごろ FIMやBI 等 ADL 機 能 評 価 を 行 っている 場 合 は それらの 情 報 も 御 記 入 ください 現 在 の 障 害 部 位 の 状 況 裏 面 に 続 く

( 裏 面 ) 処 方 補 装 具 名 型 式 採 型 採 寸 区 分 製 作 要 素 完 成 用 部 品 等 の 指 定 など 留 意 すべき 事 項 があれば 御 記 入 ください 補 装 具 製 作 に あたっての 留 意 点 処 方 補 装 具 を 装 着 使 用 することで 可 能 となる 動 作 等 を 具 体 的 に 御 記 入 ください 使 用 効 果 見 込 上 記 のとおり 意 見 します 医 療 機 関 名 所 在 地 作 成 医 師 氏 名 印 電 話 番 号 ( ) 下 記 の 該 当 する 項 目 にチェックしてください 身 体 障 害 者 福 祉 法 第 15 条 の 規 定 に 基 づき 指 定 された 医 師 で かつ 所 属 医 学 会 において 認 定 されている 専 門 医 ( 記 入 上 の 留 意 事 項 1 参 照 ) 指 定 自 立 支 援 医 療 機 関 において 当 該 医 療 を 主 として 担 当 する 医 師 で かつ 所 属 医 学 会 において 認 定 されて いる 専 門 医 ( 記 入 上 の 留 意 事 項 1 参 照 ) 国 立 身 体 障 害 者 リハビリテーションセンター 学 院 において 実 施 している 当 該 補 装 具 関 係 の 適 合 判 定 医 師 研 修 会 を 修 了 している 医 師 記 入 上 の 留 意 事 項 1 平 成 19 年 厚 生 労 働 省 告 示 第 108 号 で 定 める 基 準 を 満 たすものとして 厚 生 労 働 大 臣 に 届 出 を 行 った 団 体 に 所 属 し 当 該 団 体 から 医 師 の 専 門 性 に 関 する 認 定 を 受 けた 医 師 2 該 当 する 項 目 はすべて 記 入 すること なお 選 択 肢 がある 場 合 は 該 当 する 項 目 に 又 はレ 印 を 付 すこと 3 処 方 内 容 の 決 定 に 際 しては 必 ず 補 装 具 製 作 業 者 の 立 合 いのもとで 行 うこと

様 式 第 1 号 の2( 第 3 条 関 係 ) 補 装 具 費 支 給 に 関 する 主 治 医 等 の 意 見 書 ( 特 殊 な 疾 病 用 ) 氏 名 生 ( 歳 ) 障 害 名 及 び 原 因 となった 疾 病 外 傷 名 障 害 者 の 日 常 生 活 及 び 社 会 生 活 を 総 合 的 に 支 援 するための 法 律 施 行 令 で 定 める 特 殊 の 疾 病 ( 難 病 等 )に 該 当 ( する しない) 障 害 疾 患 等 の 状 況 ( 注 : 下 記 補 装 具 を 必 要 と 認 める 理 由 が 明 確 となるよう 記 載 する 難 病 患 者 等 については 身 体 症 状 等 の 変 動 状 況 や 日 内 変 動 等 についても 記 載 する ) 必 要 と 認 め る 補 装 具 補 装 具 の 種 目 名 称 処 方 使 用 効 果 見 込 み 上 記 のとおり 意 見 する 病 院 又 は 診 療 所 名 所 在 地 診 療 担 当 科 名 作 成 医 師 氏 名 印

様 式 第 2 号 その1( 第 3 条 関 係 ) 補 装 具 使 用 環 境 等 調 査 書 ( 電 動 車 椅 子 用 ) 1 使 用 内 容 (1) 使 用 目 的 本 人 氏 名 ( ) 男 女 年 齢 ( ) 歳 ア) 室 内 の 日 常 生 活 イ) 散 歩 近 所 周 り ウ) 通 院 買 い 物 エ) 会 合 出 席 公 共 施 設 オ) 仕 事 に 必 要 カ)その 他 ( ) 具 体 的 に (2) 使 用 頻 度 ア) 毎 日 イ)1 週 間 に2~3 回 ウ)1 週 間 に1 回 程 度 エ)その 他 ( ) 2 使 用 場 所 等 (1) 使 用 場 所 1) 屋 内 2) 屋 外 3) 屋 内 屋 外 ア) 屋 内 で 使 用 できる 場 所 上 がり 口 廊 下 居 室 洗 面 所 トイレ 浴 室 イ) 屋 外 の 状 況 ( 屋 外 使 用 の 状 況 ) 家 から 屋 外 に 移 動 時 の 段 差 ( 有 無 ) 道 路 の 舗 装 ( 有 無 ) 歩 道 車 道 の 区 分 ( 有 無 ) 交 通 信 号 ( 有 無 ) 交 通 量 ( 少 普 通 多 ) 段 差 部 分 ( 有 無 ) 坂 ( 有 無 ) 踏 切 ( 有 無 ) 池 ( 有 無 ) 川 用 水 路 ( 有 無 ) その 他 の 状 況 等 ウ) 行 動 半 径 ( 約 m km) (2) 保 管 場 所 ( 有 無 ) 3 車 椅 子 使 用 歴 (1) 車 椅 子 使 用 の 有 無 ( 有 無 ) (2) 有 の 場 合 の 使 用 時 期 ア) 電 動 車 椅 子 ( 年 ~ 年 ) イ) 自 操 車 椅 子 ( 年 ~ 年 ) ウ) 介 護 用 車 椅 子 ( 年 ~ 年 ) エ)そ の 他 ( 年 ~ 年 ) 4 同 居 者 の 状 況 ( 主 たる 介 護 者 に 印 ) 氏 名 年 齢 続 柄 介 護 者 健 康 状 態 備 考 5 実 施 機 関 の 意 見 調 査 福 祉 事 務 所 名 担 当 者 名 福 祉 事 務 所

様 式 第 2 号 その2( 第 3 条 関 係 ) 補 装 具 使 用 環 境 等 調 査 書 ( 補 聴 器 用 ) 本 人 氏 名 ( ) 男 女 年 齢 ( ) 歳 両 耳 装 用 やポケット 型 以 外 の 補 聴 器 製 作 については 一 定 の 条 件 が 必 要 であるため 必 要 な 場 合 は 必 ずその 理 由 を 具 体 的 に 記 入 してください 装 着 する 耳 両 耳 右 耳 左 耳 指 定 なし 教 育 上 必 要 理 由 ( 具 体 的 に) 職 業 上 必 要 その 他 補 聴 器 の 種 類 高 度 難 聴 用 重 度 難 聴 用 ポケット 型 耳 かけ 型 耳 あな 型 (レディメイド) 耳 あな 型 (オーダーメイド) 骨 導 式 ポケット 型 骨 導 式 眼 鏡 型 1 使 用 内 容 (1) 使 用 目 的 ( 複 数 選 択 可 ) ア) 室 内 の 日 常 生 活 イ) 散 歩 近 所 周 り ウ) 通 院 買 い 物 エ) 会 合 出 席 公 共 施 設 オ) 仕 事 ( 職 業 : ) カ)その 他 ( ) 具 体 的 に (2) 使 用 頻 度 ア) 毎 日 ( 終 日 時 ~ 時 ) イ)1 週 間 に2~3 日 ( 週 末 ) ウ)その 他 ( ) 2 使 用 場 所 等 (1) 使 用 場 所 1) 屋 内 ( 自 宅 会 社 その 他 ( )) 2) 屋 外 3) 屋 内 屋 外 3 補 聴 器 使 用 歴 (1) 補 聴 器 使 用 の 有 無 ( 有 無 ) (2) 有 の 場 合 の 使 用 時 期 ア)ポケット 型 ( 年 ~ 年 ) イ) 耳 かけ 型 ( 年 ~ 年 ) ウ) 耳 あな 型 ( 年 ~ 年 ) エ)そ の 他 ( 年 ~ 年 ) 4 実 施 機 関 の 意 見 調 査 福 祉 事 務 所 名 担 当 者 名 福 祉 事 務 所

様 式 第 3 号 ( 第 3 条 第 4 条 関 係 ) 特 例 補 装 具 費 支 給 に 関 する 理 由 書 ( 医 師 用 ) 診 査 日 氏 名 住 所 補 装 具 の 名 称 及 び 形 式 (1) 身 体 の 状 況 障 害 者 の 状 況 (2) 日 常 生 活 ( 家 庭 生 活 社 会 生 活 )の 状 況 特 例 補 装 具 を 要 す る 医 学 的 理 由 (1) 特 例 補 装 具 の 特 徴 (2) 特 例 補 装 具 による 効 用 基 準 内 補 装 具 による 支 障 総 合 的 意 見 上 記 の 理 由 により 特 例 補 装 具 の 交 付 が 必 要 です 医 療 機 関 名 所 在 地 診 療 科 目 名 医 師 氏 名 ( 宛 先 ) 静 岡 市 地 域 リハビリテーション 推 進 センター 所 長 印

様 式 第 4 号 ( 第 3 条 第 4 条 関 係 ) 特 例 補 装 具 費 支 給 に 関 する 理 由 書 ( 市 用 ) 氏 名 ( 歳 ) 福 祉 事 務 所 名 作 成 原 因 疾 病 障 害 名 手 帳 交 付 補 装 具 ( 名 称 形 式 ) (1) 身 体 状 況 障 害 者 の (2) 日 常 生 活 状 況 (ADL 家 庭 生 活 住 環 境 通 院 等 ) 状 況 補 装 具 使 用 状 況 補 装 具 の 価 格 ( 基 準 価 格 ) 円 ( 円 ) 予 算 関 係 当 初 予 算 で 対 応 補 正 予 算 で 対 応 ( 補 正 額 円 ) ( 基 準 内 補 装 具 による 支 障 特 例 補 装 具 の 特 徴 日 常 生 活 社 会 生 活 上 の 効 用 等 を 記 載 ください ) 福 祉 事 務 所 の 意 見 備 考

様 式 第 5 号 ( 第 4 条 関 係 ) 第 号 ( 宛 先 ) 地 域 リハビリテーション 推 進 センター 所 長 静 岡 市 長 技 術 的 助 言 依 頼 書 技 術 的 助 言 を 受 けたいので 静 岡 市 補 装 具 判 定 事 務 取 扱 要 綱 第 4 条 第 1 項 の 規 定 により 依 頼 します 男 昭 和 平 成 氏 名 女 生 ( 歳 ) 住 所 身 体 障 害 者 手 帳 静 岡 市 静 岡 県 第 号 昭 平 交 付 障 害 名 ( 級 ) 補 装 具 の 種 類 助 言 依 頼 内 容 添 付 書 類 特 例 補 装 具 費 支 給 に 関 する 理 由 書 補 装 具 費 ( 購 入 修 理 ) 支 給 申 請 書 補 装 具 費 支 給 意 見 書 見 積 書 処 方 箋 カタログ 等 備 考 ( 担 当 者 )

様 式 第 6 号 ( 第 4 条 関 係 ) 第 号 ( 宛 先 ) 静 岡 市 長 地 域 リハビリテーション 推 進 センター 所 長 印 技 術 的 助 言 通 知 書 付 け 第 号 で 依 頼 のあった の 件 については 次 のとおり 助 言 します 氏 名 年 齢 歳 住 所 補 装 具 名 及 び 型 式 技 術 的 助 言

様 式 第 7 号 ( 第 5 条 第 7 条 関 係 ) ( 宛 先 ) 静 岡 市 長 第 号 地 域 リハビリテーション 推 進 センター 所 長 印 補 装 具 判 定 実 施 通 知 書 先 に 依 頼 のあった 補 装 具 費 支 給 に 関 する 判 定 について 下 記 のとおり 判 定 日 時 等 を 決 定 しましたので 申 請 者 及 び 申 請 者 が 販 売 又 は 修 理 を 希 望 する 補 装 具 業 者 あて 通 知 してくだ さい なお 当 日 申 請 者 及 び 申 請 者 が 制 作 を 希 望 する 補 装 具 業 者 が 来 所 できない 場 合 は 必 ず 当 所 までご 連 絡 ください 記 申 請 者 氏 名 身 体 障 害 者 手 帳 番 号 補 装 具 名 希 望 する 補 装 具 業 者 判 定 日 時 判 定 場 所 判 定 当 日 持 参 する 物 身 体 障 害 者 手 帳 再 交 付 及 び 修 理 の 場 合 現 在 使 用 中 の 補 装 具 適 合 判 定 の 場 合 現 在 作 成 中 の 補 装 具 連 絡 先 静 岡 市 地 域 リハビリテーション 推 進 センター 地 域 リハビリ 更 生 相 談 担 当 電 話

様 式 第 8 号 ( 第 5 条 関 係 ) 第 号 ( 宛 先 ) 静 岡 市 長 地 域 リハビリテーション 推 進 センター 所 長 印 補 装 具 判 定 書 付 けの 依 頼 については 次 のとおり 判 定 します 実 施 日 ( ) 判 定 場 所 フ リ ガ ナ 氏 名 男 女 生 ( ) 歳 住 所 職 業 手 帳 障 害 名 医 学 的 診 断 障 害 名 : ( 級 ) 交 付 第 号 原 傷 病 名 障 害 原 因 先 天 性 後 天 性 ( 外 傷 戦 傷 戦 災 労 災 交 通 疾 病 その 他 ) 現 症 :( 全 身 所 見 合 併 症 筋 力 テスト ROM ADL 等 ) 処 方 補 装 具 名 補 装 具 作 成 にあたっての 留 意 点 使 用 効 果 の 見 込 み 処 方 内 容 適 合 判 定 適 否 / 実 施 交 付 の 適 否 適 否

様 式 第 9 号 ( 第 6 条 関 係 ) 第 号 ( 宛 先 ) 静 岡 市 長 補 装 具 判 定 書 地 域 リハビリテーション 推 進 センター 所 長 印 付 けの 判 定 依 頼 については 次 のとおり 判 定 します 住 所 生 フリガナ 氏 名 性 別 年 齢 歳 判 定 障 害 名 程 度 医 現 傷 病 名 学 現 症 的 判 定 補 装 具 の 名 称 又 は 修 理 部 位 補 装 具 の 処 方 及 び 工 作 的 所 見 概 算 額 補 装 具 使 用 に よ る 効 果 見 込 補 装 具 総 合 判 定