加 入 されている 医 療 保 険 等 が 国 民 健 康 保 険 ( 市 町 村 ) であり 70 歳 未 満 の 場 合 この 医 療 給 付 は 申 請 に 必 要 な 書 類 を 保 健 所 に 提 出 した 日 から 対 象 となりますので すみやかに お 住 まいを 所 管 する 保 健 所 に 以 下 の 書 類 を 提 出 してください * 特 定 疾 患 医 療 給 付 事 業 は 重 症 で 希 少 な 特 定 疾 患 の 研 究 を 推 進 するための 制 度 であり 提 出 した 診 断 書 ( 臨 床 調 査 個 人 票 )が 厚 生 労 働 省 科 学 研 究 において 個 人 情 報 保 護 のもと 疾 患 研 究 の 基 礎 資 料 として 使 用 されることについて 同 意 する 必 要 があります ( 詳 細 は 裏 面 をご 覧 ください ) * 医 療 給 付 を 受 けられる 方 ( 以 下 対 象 者 といいます )に 関 する 情 報 ( 氏 名 生 年 月 日 等 )を 保 険 者 等 へ 提 供 し 医 療 保 険 等 における 所 得 区 分 を 保 険 者 等 に 確 認 するため 本 県 が 保 険 者 等 へ 対 象 者 の 方 の 情 報 を 提 供 し 保 険 者 等 から 対 象 者 の 方 の 所 得 区 分 情 報 を 得 ること について 愛 知 県 個 人 情 報 保 護 条 例 により 同 意 する 必 要 があります * この 制 度 は 重 症 で 希 少 な 特 定 疾 患 の 研 究 を 推 進 するための 制 度 であるため 認 定 審 査 にもとづき 審 査 を 行 い 受 給 者 票 を 発 行 しますので 申 請 された 全 ての 方 が 医 療 給 付 を 受 けることができる 制 度 ではありません 3 生 計 中 心 者 の 最 終 的 な 所 得 税 等 を 確 認 することができる 書 類 (コピーでも 可 ) 2 確 定 申 告 の 際 源 泉 徴 収 票 を 提 出 された 方 は 源 泉 徴 収 税 額 の 付 記 証 明 のある 納 税 証 明 書 (その1)を 提 出 してください 6 7については 血 清 肝 炎 肝 硬 変 の 申 請 をされる 場 合 は 不 要 です 6 同 意 書 市 町 村 が 都 道 府 県 に 対 して 被 保 険 者 の 所 得 区 分 を 回 答 することは 個 人 情 報 の 保 護 に 関 する 法 律 等 によりお 住 まいの 市 町 村 の 条 令 により 定 められています 個 人 情 報 に 係 る 取 扱 いについては 条 例 の 規 定 等 によるものであることから 同 意 の 必 要 の 有 無 については 各 市 町 村 の 判 断 により 異 なりますので 詳 しくは 保 健 所 窓 口 にお 問 い 合 わせください 7 限 度 額 適 用 認 定 証 又 は 限 度 額 適 用 標 準 負 担 額 減 額 認 定 証 を 持 っている 場 合 にはそのコピー
加 入 されている 医 療 保 険 等 が 国 民 健 康 保 険 ( 市 町 村 ) であり 70 歳 以 上 の 場 合 この 医 療 給 付 は 申 請 に 必 要 な 書 類 を 保 健 所 に 提 出 した 日 から 対 象 となりますので すみやかに お 住 まいを 所 管 する 保 健 所 に 以 下 の 書 類 を 提 出 してください * 特 定 疾 患 医 療 給 付 事 業 は 重 症 で 希 少 な 特 定 疾 患 の 研 究 を 推 進 するための 制 度 であり 提 出 した 診 断 書 ( 臨 床 調 査 個 人 票 )が 厚 生 労 働 省 科 学 研 究 において 個 人 情 報 保 護 のもと 疾 患 研 究 の 基 礎 資 料 として 使 用 されることについて 同 意 する 必 要 があります ( 詳 細 は 裏 面 をご 覧 ください ) * 医 療 給 付 を 受 けられる 方 ( 以 下 対 象 者 といいます )に 関 する 情 報 ( 氏 名 生 年 月 日 等 )を 保 険 者 等 へ 提 供 し 医 療 保 険 等 における 所 得 区 分 を 保 険 者 等 に 確 認 するため 本 県 が 保 険 者 等 へ 対 象 者 の 方 の 情 報 を 提 供 し 保 険 者 等 から 対 象 者 の 方 の 所 得 区 分 情 報 を 得 ること について 愛 知 県 個 人 情 報 保 護 条 例 により 同 意 する 必 要 があります * この 制 度 は 重 症 で 希 少 な 特 定 疾 患 の 研 究 を 推 進 するための 制 度 であるため 認 定 審 査 にもとづき 審 査 を 行 い 受 給 者 票 を 発 行 しますので 申 請 された 全 ての 方 が 医 療 給 付 を 受 けることができる 制 度 ではありません 3 生 計 中 心 者 の 所 得 に 関 する 状 況 を 確 認 することができる 書 類 (コピーでも 可 ) 2 確 定 申 告 の 際 源 泉 徴 収 票 を 提 出 された 方 は 源 泉 徴 収 税 額 の 付 記 証 明 のある 納 税 証 明 書 (その1)を 提 出 してください 6~8については 血 清 肝 炎 肝 硬 変 の 申 請 をされる 場 合 は 不 要 です 6 同 意 書 市 町 村 が 都 道 府 県 に 対 して 被 保 険 者 の 所 得 区 分 を 回 答 することは 個 人 情 報 の 保 護 に 関 する 法 律 等 によりお 住 まいの 市 町 村 の 条 令 により 定 められています 個 人 情 報 に 係 る 取 扱 いについては 条 例 の 規 定 等 によるものであることから 同 意 の 必 要 の 有 無 については 各 市 町 村 の 判 断 により 異 なりますので 詳 しくは 保 健 所 窓 口 にお 問 い 合 わせください 7 限 度 額 適 用 標 準 負 担 額 減 額 認 定 証 を 持 っている 場 合 にはそのコピー 8 現 役 並 み 所 得 の 方 は 高 齢 受 給 者 証 (3 割 負 担 )のコピー 現 役 並 み 所 得 のある 方 当 該 世 帯 の70 歳 以 上 の 被 保 険 者 のいずれかが 課 税 所 得 145 万 円 以 上 の 世 帯 の 方
加 入 されている 医 療 保 険 等 が 後 期 高 齢 者 医 療 制 度 の 場 合 この 医 療 給 付 は 申 請 に 必 要 な 書 類 を 保 健 所 に 提 出 した 日 から 対 象 となりますので すみやかに お 住 まいを 所 管 する 保 健 所 に 以 下 の 書 類 を 提 出 してください * 特 定 疾 患 医 療 給 付 事 業 は 重 症 で 希 少 な 特 定 疾 患 の 研 究 を 推 進 するための 制 度 であり 提 出 した 診 断 書 ( 臨 床 調 査 個 人 票 )が 厚 生 労 働 省 科 学 研 究 において 個 人 情 報 保 護 のもと 疾 患 研 究 の 基 礎 資 料 として 使 用 されることについて 同 意 する 必 要 があります ( 詳 細 は 裏 面 をご 覧 ください ) * 医 療 給 付 を 受 けられる 方 ( 以 下 対 象 者 といいます )に 関 する 情 報 ( 氏 名 生 年 月 日 等 )を 保 険 者 等 へ 提 供 し 医 療 保 険 等 における 所 得 区 分 を 保 険 者 等 に 確 認 するため 本 県 が 保 険 者 等 へ 対 象 者 の 方 の 情 報 を 提 供 し 保 険 者 等 から 対 象 者 の 方 の 所 得 区 分 情 報 を 得 ること について 愛 知 県 個 人 情 報 保 護 条 例 により 同 意 する 必 要 があります * この 制 度 は 重 症 で 希 少 な 特 定 疾 患 の 研 究 を 推 進 するための 制 度 であるため 認 定 審 査 にもとづき 審 査 を 行 い 受 給 者 票 を 発 行 しますので 申 請 された 全 ての 方 が 医 療 給 付 を 受 けることができる 制 度 ではありません 3 生 計 中 心 者 の 所 得 に 関 する 状 況 を 確 認 することができる 書 類 (コピーでも 可 ) 2 確 定 申 告 の 際 源 泉 徴 収 票 を 提 出 された 方 は 源 泉 徴 収 税 額 の 付 記 証 明 のある 納 税 証 明 書 (その1) を 提 出 してください 6については 血 清 肝 炎 肝 硬 変 の 申 請 をされる 場 合 は 不 要 です 6 限 度 額 適 用 標 準 負 担 額 減 額 認 定 証 を 持 っている 場 合 にはその 写 し
加 入 されている 医 療 保 険 等 が 国 保 組 合 であり 組 合 員 が70 歳 未 満 の 場 合 この 医 療 給 付 は 申 請 に 必 要 な 書 類 を 保 健 所 に 提 出 した 日 から 対 象 となりますので すみやかに お 住 まいを 所 管 する 保 健 所 に 以 下 の 書 類 を 提 出 してください * 特 定 疾 患 医 療 給 付 事 業 は 重 症 で 希 少 な 特 定 疾 患 の 研 究 を 推 進 するための 制 度 であり 提 出 した 診 断 書 ( 臨 床 調 査 個 人 票 )が 厚 生 労 働 省 科 学 研 究 において 個 人 情 報 保 護 のもと 疾 患 研 究 の 基 礎 資 料 として 使 用 されることについて 同 意 する 必 要 があります ( 詳 細 は 裏 面 をご 覧 ください ) * 医 療 給 付 を 受 けられる 方 ( 以 下 対 象 者 といいます )に 関 する 情 報 ( 氏 名 生 年 月 日 等 )を 保 険 者 等 へ 提 供 し 医 療 保 険 等 における 所 得 区 分 を 保 険 者 等 に 確 認 するため 本 県 が 保 険 者 等 へ 対 象 者 の 方 の 情 報 を 提 供 し 保 険 者 等 から 対 象 者 の 方 の 所 得 区 分 情 報 を 得 ること について 愛 知 県 個 人 情 報 保 護 条 例 により 同 意 する 必 要 があります * この 制 度 は 重 症 で 希 少 な 特 定 疾 患 の 研 究 を 推 進 するための 制 度 であるため 認 定 審 査 にもとづき 審 査 を 行 い 受 給 者 票 を 発 行 しますので 申 請 された 全 ての 方 が 医 療 給 付 を 受 けることができる 制 度 ではありません 3 生 計 中 心 者 の 所 得 に 関 する 状 況 を 確 認 することができる 書 類 (コピーでも 可 ) 2 確 定 申 告 の 際 源 泉 徴 収 票 を 提 出 された 方 は 源 泉 徴 収 税 額 の 付 記 証 明 のある 納 税 証 明 書 (その1) を 提 出 してください 6~8については 血 清 肝 炎 肝 硬 変 の 申 請 をされる 場 合 は 不 要 です 6 同 意 書 国 民 健 康 保 険 組 合 が 組 合 員 やその 被 保 険 者 の 所 得 区 分 を 都 道 府 県 に 回 答 することは 個 人 情 報 の 保 護 に 関 する 法 律 等 により 各 組 合 の 規 定 等 により 定 められています 個 人 情 報 に 係 る 取 り 扱 いについ ては 各 組 合 の 規 定 等 により 同 意 が 必 要 とされています 7 対 象 者 と 同 一 の 国 保 組 合 に 加 入 しているすべての 方 の 所 得 課 税 証 明 書 又 は 市 町 村 民 税 非 課 税 証 明 書 (コピーでも 可 ) 8 限 度 額 適 用 認 定 証 又 は 限 度 額 適 用 標 準 負 担 額 減 額 認 定 証 を 持 っている 場 合 にはその 写 し 8を 提 出 した 場 合 は 7は 不 要 です
特定疾患医療給付を新規申請される方へ 加入されている医療保険等が 国保組合 であり 組合員が70歳以上の場合 この医療給付は 申請に必要な書類を保健所に提出した日から対象となりますので すみやかにお住まいを 所管する保健所に 以下の書類を提出してください 特定疾患医療給付事業は 重症で希少な特定疾患の研究を推進するための制度であり 提出した診断書 臨床調査個人票 が厚生労働省科学研究において 個人情報保護のもと疾患研究の基礎資料として使用さ れることについて同意する必要があります 詳細は裏面をご覧ください 医療給付を受けられる方 以下 対象者といいます に関する情報 氏名 生年月日等 を保険者等へ 提供し 医療保険等における所得区分を保険者等に確認するため 本県が保険者等へ対象者の方の情報を 提供し 保険者等から対象者の方の所得区分情報を得ること について 愛知県個人情報保護条例 によ り同意する必要があります この制度は重症で希少な特定疾患の研究を推進するための制度であるため 認定審査にもとづき審査を行 い 受給者票を発行しますので 申請された全ての方が医療給付を受けることができる制度ではありません 申請に必要な書類 印鑑も一緒にお持ちください １ 特定疾患医療給付事業新規申請書 ２ 診断書 臨床調査個人票 県が定めた様式 申請日から遡って３ヶ月以内に記入されたものを提出してください 疾患によっては Ｘ線写真等が必要となります ３ 生計中心者の所得に関する状況を確認することができる書類 コピーでも可 スモン プリオン病 劇症肝炎 重症急性膵炎 重症多形滲出性紅斑の申請者は 必要ありません ) (1) 市町村民税県民税が非課税の場合 市町村民税県民税非課税証明書 申請する月が４月 6月の方は前年度 7月 ３月の方は当年度分の課税証明書を提出してください (2) 市町村民税県民税が課税されている場合 確定申告された方は①で それ以外の方は②又は③ 申請する月が1月 6月の方は前々年 7月 12月の方は前年分の所得税の証明書を提出してください ① 自営業 医療費控除等で確定申告をされた方 納税証明書 その１ １ 納税証明書の交付について ご本人が税務署の窓口に来られない場合は ご本人の委任を受けた 代理の方が 委任状を持参して手続きを行うことができます ２ 確定申告の際 源泉徴収票を提出された方は 源泉徴収税額の付記証明のある納税証明書 その１ を 提出してください ② 会社員や公務員等で給与収入のある方 源泉徴収票 ③ 年金収入のみの方 公的年金の源泉徴収票 1月頃郵送されるハガキ型のもの ４ 対象者の世帯全員の住民票 コピーでも可 申請日から遡って３ヶ月以内に発行された世帯主及び続柄の記載のあるものを提出してください ５ 対象者の保険証のコピー ６ １０については 血清肝炎 肝硬変の申請をされる場合は不要です ６ 同意書 国民健康保険組合が 組合員やその被保険者の所得区分を都道府県に回答することは 個人情報の 保護に関する法律等 により各組合の規定等により定められています 個人情報に係る取り扱いについ ては 各組合の規定等により 同意が必要とされています ７ 対象者と同一の国保組合に加入しているすべての方の 所得 課税証明書 又は 市町村民税非課税証 明書 コピーでも可 ８ 限度額適用 標準負担額減額認定証 を持っている場合にはそのコピー ８を提出した場合は ７は不要です ９ 現役並み所得の方は高齢受給者証 ３割負担 のコピー ９を提出した場合は ７は不要です 現役並み所得のある方 当該世帯の７０歳以上の被保険者のいずれかが課税所得１４５万円以上の世帯の方 10 低所得者Ⅰの区分の方は 組合員の 非課税証明書及び公的年金等源泉徴収票 及び被保険者 の 非課税証明書及び公的年金等源泉徴収票 血清肝炎 肝硬変の場合は不要 低所得者Ⅰの区分の方 組合員及び被保険者の所得が一定水準以下の世帯の方
加 入 されている 医 療 保 険 等 が 被 用 者 保 険 ( 健 康 保 険 及 び 共 済 組 合 ) であり 被 保 険 者 が70 歳 未 満 の 場 合 被 保 険 者 は 必 ずしも 対 象 者 ( 患 者 )とは 限 りません この 医 療 給 付 は 申 請 に 必 要 な 書 類 を 保 健 所 に 提 出 した 日 から 対 象 となりますので すみやかにお 住 まいを 所 管 する 保 健 所 に 以 下 の 書 類 を 提 出 してください * 特 定 疾 患 医 療 給 付 事 業 は 重 症 で 希 少 な 特 定 疾 患 の 研 究 を 推 進 するための 制 度 であり 提 出 した 診 断 書 ( 臨 床 調 査 個 人 票 )が 厚 生 労 働 省 科 学 研 究 において 個 人 情 報 保 護 のもと 疾 患 研 究 の 基 礎 資 料 として 使 用 されるこ とについて 同 意 する 必 要 があります ( 詳 細 は 裏 面 をご 覧 ください ) * 医 療 給 付 を 受 けられる 方 ( 以 下 対 象 者 といいます )に 関 する 情 報 ( 氏 名 生 年 月 日 等 )を 保 険 者 等 へ 提 供 し 医 療 保 険 等 における 所 得 区 分 を 保 険 者 等 に 確 認 するため 本 県 が 保 険 者 等 へ 対 象 者 の 方 の 情 報 を 提 供 し 保 険 者 等 から 対 象 者 の 方 の 所 得 区 分 情 報 を 得 ること について 愛 知 県 個 人 情 報 保 護 条 例 により 同 意 する 必 要 があります * この 制 度 は 重 症 で 希 少 な 特 定 疾 患 の 研 究 を 推 進 するための 制 度 であるため 認 定 審 査 にもとづき 審 査 を 行 い 受 給 者 票 を 発 行 しますので 申 請 された 全 ての 方 が 医 療 給 付 を 受 けることができる 制 度 ではありません 3 生 計 中 心 者 の 所 得 に 関 する 状 況 を 確 認 することができる 書 類 (コピーでも 可 ) 2 確 定 申 告 の 際 源 泉 徴 収 票 を 提 出 された 方 は 源 泉 徴 収 税 額 の 付 記 証 明 のある 納 税 証 明 書 (その1)を 提 出 してください 6~8については 血 清 肝 炎 肝 硬 変 の 申 請 をされる 場 合 は 不 要 です 6 同 意 書 保 険 者 が 被 保 険 者 やその 被 扶 養 者 の 所 得 区 分 を 都 道 府 県 に 回 答 することは 個 人 情 報 の 保 護 に 関 する 法 律 等 により 被 用 者 保 険 の 規 定 等 により 定 められています 個 人 情 報 に 係 る 取 り 扱 いについては 被 用 者 保 険 の 規 定 等 により 同 意 が 必 要 とされています 7 被 保 険 者 の 市 町 村 民 税 の( 非 ) 課 税 証 明 書 (コピーでも 可 ) 生 計 中 心 者 と 被 保 険 者 が 同 じ 方 で 低 所 得 以 外 の 方 ( 一 般 の 方 及 び 上 位 所 得 の 方 )は 被 保 険 者 の 市 町 村 民 税 の 課 税 証 明 書 の 提 出 は 不 要 です (ただし 重 症 患 者 認 定 スモン プリオン 病 劇 症 肝 炎 急 性 膵 炎 重 症 多 形 滲 出 性 紅 斑 の 申 請 者 は 必 要 です ) 8 限 度 額 適 用 認 定 証 又 は 限 度 額 適 用 標 準 負 担 額 減 額 認 定 証 を 持 っている 場 合 にはその 写 し 8を 提 出 した 場 合 は 7は 不 要 です 医 療 保 険 上 の 所 得 区 分 一 般 の 方 以 下 の 現 役 並 み 所 得 のある 方 低 所 得 に 該 当 しない 方 上 位 所 得 の 方 被 保 険 者 の 標 準 報 酬 月 額 53 万 円 以 上 の 世 帯 の 方 低 所 得 の 方 被 保 険 者 が 住 民 税 が 非 課 税 世 帯 の 方
特定疾患医療給付を新規申請される方へ 加入されている医療保険等が被用者保険 健康保険及び共済組合 であり 被保険者が 70歳以上の場合 被保険者は 必ずしも対象者 患者 とは限りません この医療給付は 申請に必要な書類を保健所に提出した日から対象となりますので すみやかにお住まいを 所管する保健所に 以下の書類を提出してください 特定疾患医療給付事業は 重症で希少な特定疾患の研究を推進するための制度であり 提出した診断書 臨床調査個人票 が厚生労働省科学研究において 個人情報保護のもと疾患研究の基礎資料として使用さ れることについて同意する必要があります 詳細は裏面をご覧ください 医療給付を受けられる方 以下 対象者といいます に関する情報 氏名 生年月日等 を保険者等へ 提供し 医療保険等における所得区分を保険者等に確認するため 本県が保険者等へ対象者の方の情報を 提供し 保険者等から対象者の方の所得区分情報を得ること について 愛知県個人情報保護条例 によ り同意する必要があります この制度は重症で希少な特定疾患の研究を推進するための制度であるため 認定審査にもとづき審査を行 い 受給者票を発行しますので 申請された全ての方が医療給付を受けることができる制度ではありません 申請に必要な書類 印鑑も一緒にお持ちください １ 特定疾患医療給付事業新規申請書 ２ 診断書 臨床調査個人票 県が定めた様式 申請日から遡って３ヶ月以内に記入されたものを提出してください 疾患によっては Ｘ線写真等が必要となります ３ 生計中心者の所得に関する状況を確認することができる書類 コピーでも可 スモン プリオン病 劇症肝炎 重症急性膵炎 重症多形滲出性紅斑の申請者は 必要ありません ) (1) 市町村民税県民税が非課税の場合 市町村民税県民税非課税証明書 申請する月が４月 6月の方は前年度 7月 ３月の方は当年度分の課税証明書を提出してください (2) 市町村民税県民税が課税されている場合 確定申告された方は①で それ以外の方は②又は③ 申請する月が1月 6月の方は前々年 7月 12月の方は前年分の所得税の証明書を提出してください ① 自営業 医療費控除等で確定申告をされた方 納税証明書 その１ １ 納税証明書の交付について ご本人が税務署の窓口に来られない場合は ご本人の委任を受けた 代理の方が 委任状を持参して手続きを行うことができます ２ 確定申告の際 源泉徴収票を提出された方は 源泉徴収税額の付記証明のある納税証明書 その１ を 提出してください ② 会社員や公務員等で給与収入のある方 源泉徴収票 ③ 年金収入のみの方 公的年金の源泉徴収票 1月頃郵送されるハガキ型のもの ４ 対象者の世帯全員の住民票 コピーでも可 申請日から遡って３ヶ月以内に発行された世帯主及び続柄の記載のあるものを提出してください ５ 対象者の保険証のコピー ６ １０については 血清肝炎 肝硬変の申請をされる場合は不要です ６ 同意書 保険者が 被保険者やその被扶養者の所得区分を都道府県に回答することは 個人情報の保護に関 する法律等 により被用者保険の規定等により定められています 個人情報に係る取り扱いについては 被用者保険の規定等により 同意が必要とされています ７ 被保険者の市町村民税の 非 課税証明書 コピーでも可 生計中心者と被保険者が同じ方で 低所得以外の方 一般の方及び上位所得の方 は 提出は不要です ただし 重症患者認定 スモン プリオン病 劇症肝炎 重症急性膵炎 重症多形滲出性紅斑の申請者は必要です ) ８ 限度額適用 標準負担額減額認定証 を持っている場合にはその写し ８を提出した場合は ７は不要です ９ 現役並み所得の方は高齢受給者証 ３割負担 の写し ９を提出した場合は ７は不要です １０ 低所得者Ⅰの区分の方は 被保険者の 非課税証明書及び公的年金等源泉徴収票 及び被扶養者 の 非課税証明書及び公的年金等源泉徴収票 医療保険上の所得区分 一般の方 以下の現役並み所得のある方 低所得に該当しない方 現役並み所得のある方 被保険者の標準報酬月額２８万円以上の世帯の方 低所得Ⅱの方 被保険者が住民税が非課税世帯の方 低所得Ⅰの方 被保険者及び被扶養者の所得が一定水準以下の世帯の方
特定疾患医療給付事業の制度について この医療給付は 特定疾患にり患している対象者にかかる医療費及び介護保険法により給付される 医療サービス 訪問看護 訪問リハビリテーション 居宅療養管理指導 介護療養施設サービス 介護 予防訪問看護 介護予防訪問リハビリテーション及び介護予防居宅療養管理指導 の自己負担額を 愛知県が負担するものです ただし その範囲は対象疾患にかかる医療等に限られ 保険診療外の負担は給付の対象になりません 審査の結果 承認されますと受給者票を交付します また 還付請求については 受給者票に各医療施設のひと月分の 自己負担限度額 が記載されており ますので 支払った金額と比較の上で 還付請求書 により各医療施設等で保険医療費の証明を受けて 必要事項を明記の上 愛知県健康対策課 特定疾患グループへ郵送してください 届いた日の翌月末日に金融機関口座に振り込まれますので 通帳で確認してください 受給者票が届きましたら氏名 住所 保険証 保険者番号 記号番号)を確認していただき 変更になり ましたら 必ず受給者票を御持参の上 変更後２週間以内に受給者票記載事項変更申請をしてください 自己負担額について この医療給付は 生計中心者の所得税課税年額により一部自己負担が生じる場合があります 自己負担額は 下表のとおりとなります 平成23年4月1日現在 生計中心者とは 対象者の生計を主として維持する方であって 医療保険の被保険者等を指します 重症患者として認定された方は 自己負担額はありません 重症患者の認定は 別に申請が必要です １ヶ 月の自 己負担 限度 額の上 限額 １医 療機関 ごと 階 層 区 分 Ａ Ｂ Ｃ Ｄ Ｅ Ｆ Ｇ 入院 生計中心者の市町村民税が非課税の場合 生計中心者の前年の所得税が 非課税の場合 5,000円以下以下の場合 5,001 15,000円 15,001 40,000円 40,001 70,000円 70,001円以上 外来等 0 4,500 6,900 8,500 0 対象者 患者 が 生計中心者のとき は 左欄の１ ２の額が 自己負担の 2,250 上限額となります 3,450 同一生計内 同じ生計中心者 に２ 人以上の対象者 患者 がいる場合の２ 4,250 人目以降の方は 左欄の１ １０の額が 自己負担の上限額となります 11,000 5,500 18,700 9,350 23,100 11,550 １０円未満の端数が生じたときは 切り 捨てます 院外処方による薬局での保険調剤及び訪問看護は 階層区分に関わらず 自己負担額はありません コード表 １ 対象者との続柄 01 本人 08 次男以下 ２ 職 02 父 09 次女以下 03 母 10 兄 04 夫 11 弟 05 妻 12 姉 06 長男 13 妹 07 長女 14 その他 業 01 農業 02 林業 狩猟業 03 漁業 水産 養殖業 04 鉱業 05 建設業 06 製造業 07 卸売業 小売業 08 金融 保険業 09 不動産業 10 運輸 通信業 11 電気 ガス 水道熱供給業 12 サービス業 13 自由業 14 学生 15 無職 16 その他 診断書 臨床調査個人票 の研究利用についての同意について 特定疾患医療給付事業は 重症で希少な特定疾患の研究を推進するため 患者の方の治療に係る医療費の自己負担を公費で補助する制度です 本申請に添付された臨床調査個人票は 厚生労働省の厚生労働科学研究難治性疾患克服研究事業特定疾患調査研究班において 当該疾患の研究 のための基礎資料として使用されますので このことに同意された上で 特定疾患医療給付受給者証の交付申請を行ってください また 臨床調査個人票の使用に当たっては 個人情報の保護に十分配慮し 研究以外の目的には一切使用されることはありません なお この同意は 添付された臨床調査個人票を疾患研究の基礎資料として活用することに対する同意であり 特定疾患調査研究班で行われる臨床研 究等の実施に関して協力を求める場合は 改めて それぞれの研究者から主治医を介して説明が行われ 同意を得ることとされています 血清肝炎及び肝硬変の疾患については 愛知県が独自で医療給付を実施している疾患であり 同意の必要はありません